肺癌的治疗.ppt

肺癌的治疗,以外科手术为主的综合治疗。首选外科手术，它是唯一可能将肺癌治愈的方法。 然而，肺癌是一种全身性疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗及其他治疗联合应用，进行综合治疗。,治疗方法,1、手术治疗 2、放射治疗 3、化学治疗 4、中医中药治疗 5、免疫疗法,联合治疗原则： 1、非小细胞肺癌： a期 手术首选 b期 放疗为主 期 化疗为主 2、小细胞肺癌： 化疗为主，辅以手术、放疗,1.手术治疗,禁忌症： 1 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例） 2 心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人 3 广泛肺门淋巴结、纵隔淋巴结转移，无法清除者 4 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者 5 胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等,1.手术治疗,目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴结及纵膈淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。 肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。 肺切除的同时，应进行系统性肺门淋巴结和纵膈淋巴结清扫术。,1.手术治疗,手术方式选择 周围型肺癌，一般施行肺叶切除术 中心型肺癌，一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术 支气管袖状肺叶切除术 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术,肺叶切除术,适应证： 周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变 术前准备： 1通过X线检查，确定病变部位，了解健肺情况 2合并感染、分泌物较多者，给予抗感染治疗及控制痰量 3吸烟者应忌烟2周以上 4行肺功能检查和血气分析测定 5纠正心脏功能，改善全身营养等 体位：侧卧位 麻醉：气管内插管全麻,右肺上叶切除术,手术步骤 (一)右肺上叶切除术 1将上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露出上叶肺门血管。先游离出肺动脉的尖支和前支，分别结扎、切断。然后处理肺上静脉的尖支、前支和后支,先切断静脉还是动脉？,右肺上叶切除术,2打开水平裂及斜裂的上半部。在两肺裂相交处的深面，可找到上叶动脉的后支，予以结扎、切断,右肺上叶切除术,3游离出上叶支气管，缝牵引线后切断支气管，缝合残端,全肺切除术,1切口：左胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸 主动脉弓为左侧肺门之上界标记。,全肺切除术,2环绕肺根部剪开纵隔胸膜，并向肺侧钝性分离，即可显露出肺门血管,全肺切除术,3在主动脉弓下方游离出左肺动脉干。如左肺动脉干较短，可先处理尖后段动脉，然后再结扎、切断左肺动脉干。结扎、切断左肺动脉干前，亦应进行阻断试验,全肺切除术,4将肺上叶向后方牵开，游离出肺上静脉，予以结扎、切断,全肺切除术,5将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断,全肺切除术,6游离出左主支气管，距气管隆突0.50.8cm处切断、缝合 7张肺检查支气管残端无漏气后，冲洗胸腔，安放引流管，缝合切口,支气管袖状肺叶切除术,癌肿位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，可切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术：相伴的动脉局部受侵，也可同时做部分切除，端端吻合,2.放射治疗,小细胞肺癌对放疗敏感性高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低 放疗可引起疲乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞等放射反应和并发症，予相应处理,2.放射治疗,下列情况不宜行放射治疗： 1.健康状况不佳、呈现恶病质 2. 高度肺气肿，放疗后引起呼吸功能代偿不全 3. 全身或胸膜、肺广泛转移 4.癌变范围广泛，放疗后广泛肺纤维化和肺功能代偿不全 5.癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。,3.化学治疗,对分化程度较低，特别是小细胞肺癌，效果较好 应根据肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物，病根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗程的长短以及哪几种药物联合应用、间歇给药等，以提高化疗的疗效 常用药物： 吉西他滨、紫杉醇、顺铂、卡铂 靶向治疗药物：吉非替尼、厄洛替尼 疗效较差，副作用多，骨髓造血抑制和严重胃肠道反应应及时处理,4.中医中药治疗,根据临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肿瘤,1.特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，做皮下接种进行治疗。此外，尚有应用各种IL、TNF等生物制品 2.非特异性免疫疗法：用转移因子、干扰素、胸腺肽、香菇多糖等生物制品，激发和增强人体的免疫功能,5.免疫疗法,THANKS,全肺切除术,左全肺切除术 侧卧位，左后外切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽力避免损伤膈神经 对肺癌患者，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术： 左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难； 斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难； 上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁； 左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。,1-下肺静脉；2-上肺静脉；3-肺动脉；4-切开心包,全肺切除术,主动脉弓为左侧肺门之上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门之前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离之长度，使肺血管的处理更加方便和安全。 然后，将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。并绕上一根牵引线,1-下肺静脉；2-上肺静脉；3-肺动脉,全肺切除术,肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及（图3，4，5）。左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋（图5），切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。,图3 1-上肺静脉；2-肺动脉断端,图4 1-下肺静脉；2-左主支气管；3.肺动脉断端,图5 1-左支气管；2-上肺静脉；3-肺动脉；4-胸膜瓣,肺切除术,1.体位、切口：肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口，很简单的外侧肺楔形切除术，也可经腋下切口进行，以减轻术后切口疼痛。 2.胸膜粘连的分离 切开胸壁，进入胸腔后，首先应分离粘连，探查清楚肺内病情，才能开始切肺手术。粘连应全部分离，以利操作，也利于部分肺切除术后余肺扩张。,3.肺裂的分离 肺叶间的裂隙经常是不完全的，或是互相粘连的，除作全肺切除外，必须分离清楚，以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密，或为不全肺裂时，可在肺裂部位安置两把止血钳，在钳间剪开后，用丝线先从肺门向外穿针，绕过止血钳连续缝合，取下止血钳，收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合图1。这种缝合法既可避免出血，又可防止漏气。,4.肺门血管的处理 肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉，再切断静脉，最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面，不能首先显露时，可先切断静脉，再切断动脉。如果动、静脉均不能显露，则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉，再切断动脉，以免在手术操作中造成血运转移。,分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密，形成一薄膜样纤维鞘膜，必须将其剪开，显露血管一侧壁图2-1。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙，可用细头止血钳将这层薄膜提起后，用小纱布球轻轻分开，分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管，与血管垂直，不应沿血管走向分离图2-2。,在将血管前壁分离后，可继续分离两侧缘及部分后侧壁图2-3。最后，换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧，仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直，使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触，另一叶推向血管周围结缔组织，将血管与周围组织分开图2-4。血管分离钳张开不宜过度，以免撕破血管。,也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧，引导分离钳分离，保护血管不被损伤图2-5。待钳端在血管对侧缘隐约显露后，即可再用小纱布球在钳端处分离图2-6。最后，将钳端在对侧缘探出，完全分离后侧壁。,血管分离干净后，即可根据血管粗细，用直角分离钳或止血钳将4号（或7号）丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住图2-7，从后侧将线引出，分别结扎近端和远端。,近、远端结扎线之间应有足够的长度（至少