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基础护理学2,卢言慧,第六章 清洁与舒适,第一节 口腔护理,口腔护理是研究有关预防保健、治疗疾病及康复过程中口腔护理理论与技术的综合性应用科学。是预防口腔疾病，提高治疗效果，促进病人康复，改善生活质量，保持身体健康的护理科学技术。,,Company Logo,常用口腔护理溶液,生理盐水：清洁口腔，预防感染 1%3%过氧化氢溶液：防腐、防臭，适用于 口腔感染有溃烂、坏死组织者 1%4%碳酸氢钠溶液：属碱性溶液，适用于真菌感染 0.02%洗必泰溶液：清洁口腔，广谱抗菌 0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，广谱抗菌 0.1%醋酸溶液：适用于绿脓杆菌感染 2%3%硼酸溶液：酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用 0.08%甲硝唑溶液：适用于厌氧菌感染,,Company Logo,1.核对解释,2.安置体位,3.铺巾置盘,4.湿润口唇,5.观察口腔,6.协助漱口,7.擦洗口腔,8.漱口涂药,9.整理归位,擦洗顺序 上下，外内 上外侧面上内侧面上咬合 面颊黏膜（弧形擦洗） 硬腭舌面舌下口腔底,实施,注意事项,防窒息：棉球要进一个、出一个，防止遗留在口腔内 防误吸：棉球干、湿度要适中 防戳伤：擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳尖或镊尖避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者 防过深：勿触及软腭、咽部以免病人恶心 多观察：对长期使用广谱抗生素的病人， 注意观察口腔有无真菌感染 一注意：传染病人注意隔离,第二节 皮肤护理,一、床上擦浴（bath in bed） 注意事项： 一般擦洗时间15-30min。 脱衣时：先脱近侧，后脱对侧；有外伤时，先脱健侧，后脱患侧； 穿衣时：先穿对侧，后穿近侧；有外伤时，先穿患侧，后穿健侧。 擦浴过程注意观察病情，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，立即停止擦浴并给与处理。,背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并促进皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症的患者禁止给与按摩。 目的： 促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。 观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足患者身心的需要。 用物准备： 5052 温水，50%乙醇,二、背部按摩,实施,（一）压疮（pressure ulcer）：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,三、压疮的预防与护理,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因： 1.压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。 垂直压力（pressure）：指身体重量所产生的重力。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。最重要因素。,压力梯度,Etiology-垂直压力,（三）压疮的预防与护理,摩擦力（friction）：指皮肤受到的逆行阻力。 剪切力（shearing force）：是由摩擦力和压力相加而成的，是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位而形成的。,（三） 压疮的预防与护理,压疮发生的原因： 1.皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。 2.营养状况营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿 3.年龄老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，易发生压疮。 4.体温升高 5.矫形器械使用不当,三、压疮的预防与护理,压疮好发的部位： 骶尾部 压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，好发点不同。,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部,三、压疮的预防与护理,侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内外侧、内外踝。,三、压疮的预防与护理,俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、脚趾处。,三、压疮的预防与护理,坐位：坐骨结节处。,三、压疮的预防与护理,三、压疮的预防与护理,预防措施 （1）避免局部组织长期受压： 定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。一般2h翻身一次，必要时半小时。建立床头记录卡。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。 （2）避免摩擦力和剪切力的作用： 平卧位时，床头抬高不应高于30度。 半坐卧位时，足底放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。 翻身、变换体位或搬运患者时应将患者身体抬离床面 使用便器时，在便器周围垫软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤。,三、压疮的预防与护理,预防措施 （3）保护患者皮肤： 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。 大小便失禁患者更应积极处理，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。 （4）促进皮肤血液循环 （5）增进全身营养： 给以出现压疮的患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。 （6）健康教育,五、压疮的临床分期，表现和护理,第七章 生命体征的评估与护理,第一节 体温的评估与护理,一、发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,(Elevated temperature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热 (hyperthermia）,四、体温升高,3.发热过程及临床表现,散热产热 体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适,产热散热 骤升和渐升 畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或 药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热(continuous fever) 驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregular fever),1、定义：体温低于正常范围。35以下。 2、原因： 散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低（hypothermia）,（一）体温计的种类 玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计,六、体温的测量,注意：运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比 例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）： 光滑、柔软，有一定的弹性,二、异常脉搏的评估及护理,（一） 脉率异常 速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min见于房室传导阻滞、药物、颅内压增高。,（二）节律异常 间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,护士 以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。 测量时间 一般情况30秒，乘以2即为1分钟脉搏。 异常脉搏 应测1分钟,操作要点,绌脉的测量 两名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉率 计数1分钟 记录方式 次/分 心率脉率 如140次/98次/分,( 一）正常呼吸及生理变化,1.呼吸正常值 1620次/分,均匀无声且不费力。 2.生理变化,年龄 新生儿3040次/min 性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温 其他：情绪变化、运动、气压等,第三节 呼吸的评估与护理,4.声音异常 5.形态异常 6.呼吸困难,1.频率异常 2.深度异常 3.节律异常,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的评估,（1）呼吸过速(tachypnea) 气促(polypnea) 表现：呼吸频率24次/分 见于：发热、疼痛、甲亢等,（一）异常呼吸的评估,（2）呼吸过缓（bradypnea) 表现：呼吸频率12次/分 见于：颅内压增高、巴比妥类药物中毒等,1.频率异常,（2）浅快呼吸 表现：呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样 见于：呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病（腹水、胸 水、肺炎等）、濒死病人,（1）深度呼吸 库斯莫呼吸( kussmauls respiration) 表现：呼吸深大而有规则 见于：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等,2.深度异常,（一）异常呼吸的评估,3.节律异常,（1）潮式呼吸 陈-施呼吸(Cheyne-Stokes respitation) 表现：浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 形态：如潮水起伏 见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增 高、巴比妥类药物中毒等,（一）异常呼吸的评估,（2）间断呼吸(cogwheel breathing) 毕奥呼吸 (Biots respiration) 表现：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔 一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。 见于：临终病人,3.节律异常,（一）异常呼吸的评估,（1）蝉鸣样呼吸(strident) 表现：吸气时有一种高音调的音响 见于：喉头水肿、喉头异物等,（2）鼾声呼吸 (stertorous) 表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声 见于：昏迷病人,4.声音异常,（一）异常呼吸的评估,（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强： 见于肺、胸膜或胸壁疾病,（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强： 见于腹膜炎、腹水、腹腔内巨大肿瘤等,5.形态异常,（一）异常呼吸的评估,表现：主观 空气不足 客观 呼吸费力、发绀、端坐呼吸， 鼻翼煽动、辅助呼吸，有呼吸频率、深度、 节律的异常 类型：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,6.呼吸困难(dyspnea),（一）异常呼吸的评估,6.呼吸困难 (dyspnea),（1）吸气性呼吸困难-上呼吸道堵塞 特点：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显三凹征 见于：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等,（2）呼气性呼吸困难-下呼吸道堵塞 特点：呼气费力，呼气时间延长 见于：支气管哮喘、阻塞性肺气肿,（3）混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加 见于：重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、胸腔积液等,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,第四节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,血压（blood pressure) 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 （压强），一般所说的血压是指动脉血压 收缩压（systolic pressure) 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压（diastolic pressure) 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,（二）正常血压值 正常成人安静状态下： 收缩压 90139mmHg（12.018.6kPa） 舒张压 6089mmHg(8.012.0kPa) 脉压 3040mmHg(4.05.3kPa) （换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。,（一）高血压,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2004年中国高血压防治指南,（二）低血压（hypotension）,血压低于9060mmHg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者,二、异常血压的评估及护理,1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,注意事项,三、血压的测量,影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,三、血压的测量,第八章 营养与饮食护理,第一节 医院饮食, 基本饮食 治疗饮食 试验饮食,一、基本饮食（basic diets） 适合于一般病人的饮食需要，对营养 种类、摄入量不做限定性调整的一种饮食。 医院四种基本饮食 普通饮食 (general diet) 软质饮食 (soft diet) 半流质饮食(semi-soft diet) 流质饮食 (liquid diet),一、基本饮食,二、治疗饮食 针对营养失调及疾病的情况而调整某一种或几种营养素的摄入量，以达到治疗的目的。,二、治疗饮食,三、试验饮食（testing diets） 在特定时间内，通过对饮食内容的调整来协助 疾病的诊断和确保实验室检查结果正确性一种饮食。 潜血试验饮食 胆囊造影饮食 肌酐试验饮食 尿浓缩功能试验 甲状腺131I试验饮食,目的： X线,B型超声波进行 胆囊造影检查 方法： 检查前一日中午进食高脂肪饮食，以刺激胆囊收缩和胆管排空，有助于显影剂进入胆囊。 检查前一日晚餐进无脂肪、高碳水化合物、低蛋白清淡饮食，晚餐后服造影剂禁食禁烟。 检查当日早晨禁食，第一次摄片后，如胆囊显影良好，进食高脂肪餐30分钟后进行第二次摄片，观察胆囊收缩情况。（高脂肪餐油煎荷包蛋2个,脂肪量约2550g）,目的： 用于大便隐血实验前的准备，以协助诊断消化道有无出血 方法： 试验前3天禁食绿色蔬菜、肉类、肝脏、血类食品、含铁丰富的食物和药物，以免造成假阳性反应 第4天开始连续天留取粪便标本做潜血检查,目的： 用于诊断甲状腺功能，以排除外源性摄入碘对检查结果的干扰 方法： 试验期为2周，2周后做碘I31功能测定。 在试验期间禁用含碘食物如海带、海蜇、紫菜、海参、虾、鱼、加碘食盐等。 禁用碘剂做局部消毒，试验,第二节 饮食护理,一、管饲饮食（tube feeding),通过导管将营养丰富的流质饮食或营养液、水和药物注入胃内的方法。 根据导管插入的途径分为： 口胃管（orogastric） 鼻胃管 （ NG- nasogastric Levin-tube ） 鼻肠管 （Nasoenteral） 胃造瘘管 （Gastrostomy） 空肠造瘘管 （ Jejunostomy ）,鼻饲法（nasogastric gavage） 将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。,目的：对不能由口进食者，通过胃管供给营养丰富的流质饮食，以保证病人能摄入足够的蛋白质和热量。,鼻饲法适用于以下各种病人： 昏迷病人或不能经口进食者 不能张口的病人 早产儿和病情危重的病人 拒绝进食的病人,鼻饲法的实施过程（插管）,准备及解释,选择鼻腔、测量胃管插入长度,润滑插入并确认胃管位置,三种确定胃管位置的方法,灌注食物,整理用物、记录,两种测量方法,插管过程中三种困难的原因及处理,检验方法,抽取胃液,听气过水声,看有无气泡,当胃管插入1015cm处时，将病人头部托起向前屈，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道的弧度，胃管可顺利通过食管口。,昏迷病人插管,鼻饲法的实施过程（拔管）,准备及解释,在病人呼气时拔管,清洁口腔、整理床单位,整理用物、记录,嘱病人深呼吸,鼻饲的注意事项 插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀 等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插 昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管 插入会厌部时约15厘米,左手托起头部，使下 颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端 沿后壁滑行，插至所需长度。 每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是 否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物 超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。,鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。 长期鼻饲者应每天进行口腔护理胃管应定期更换,鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。,鼻饲的注意事项,第九章 冷 热 疗 法,是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体的局部或全身，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的血管收缩和舒张，改变机体各系统的血液循环和新陈代谢等活动，达到治疗目的。,效 应,冷热应用可使机体产生一系列生理反应， 且用冷产生的效应与用热产生的效应相对,继 发 效 应,持续用冷或用热1h后，将出现短暂的与生理效应相反的作用,时间适宜：20-30min/次 反复使用：中间休息1h,影响 因素,方式,湿热 干热,部位,厚薄,血液循环,面积,时间,温度,个体 差异,干热：50-70,湿热：40-60,冷疗法的禁忌,1. 血液循环障碍 2. 组织损伤、破裂 3.慢性炎症或深部化脓病灶 4.水肿部位 5.冷过敏者 6.禁忌部位,热疗法的禁忌,1.软组织扭伤、挫伤早期 2.未经确诊的急性腹痛 3.鼻周围三角区感染 4.脏器出血 5.恶性肿瘤 6.金属移植物,第十章 排泄,第一节 排 尿 护 理,（一）排尿正常的评估 1.次数：白天 35 次，夜间 01 次 2.尿量：10002000ml/d，200400ml/次 3.尿液的性状： 【颜色】:新鲜尿液呈淡黄或深黄色 【透明度】:新鲜尿液清澈透明，放置后可出现微量 絮状沉淀物 【酸碱反应】:pH4.57.5，平均为6，呈弱酸性 【比重】:1.0151.025，与尿量呈反比 【气味】:新鲜时酸味，久置后有氨味,（二）异常排尿的评估,1. 多尿(polyuria)：24h尿量经常 2500ml 原因：大量饮水；妊娠；内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全。,常见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）,2.少尿(oliguria)：尿量 400ml/24h 或尿量 17ml/h。 原因：发热、液体摄入过少、休克等病人体内血 液循环不足；心、肝、肾功能衰竭。 3.无尿(anuria)或尿闭(urodialysis)：尿量 100ml/24h 或12h无尿者。 原因：严重的血液循环不足，肾小球滤过率明显 降低；严重休克、急性肾衰竭、药物中毒,（二）异常排尿的评估,（二）异常排尿的评估,4.膀胱刺激征 表现：尿频、尿急、尿痛，可伴血尿。 原因：膀胱及尿道感染、机械性刺激。,（二）异常排尿的评估,5.尿潴留（retention of urine） 膀胱胀满而不能自主排尿（尿液可达30004000 ml） 原因： （1）机械性梗阻：肿瘤、前列腺肥大 （2）动力性梗阻：麻醉、疾病、外伤 （3）不能用力排尿、不习惯卧床排尿 表现： 下腹部胀痛、排尿困难 体征： 耻骨上膨隆、扪及囊样包块、 叩诊呈实音、有压痛,（二）异常排尿的评估,6.尿失禁（incontinence of urine） 排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。 分类：真性、假性、压力性尿失禁。,尿失禁（incontinence of urine）,（1）真性尿失禁 膀胱有尿就不由自主流出，膀胱始终 空虚。 原因：排尿反射失去控制； 膀胱括约肌功能障碍； 膀胱阴道瘘。,尿失禁（incontinence of urine）,（2）假性尿失禁（充盈性） 膀胱内贮存部分尿液，当膀胱充盈达到一定压力时不自主溢出少量尿液,压力降低时排尿立即停止，但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。 原因：,下尿路梗阻 逼尿肌无力 逼尿肌麻痹,膀胱过度充盈,内压增高,迫使少量尿液流出,尿失禁（incontinence of urine）,（3）压力性尿失禁： 腹内压升高时(咳嗽、打喷嚏、大笑、用力) ，不自主地有少量尿液流出。 原因： 1)膀胱括约肌张力减低 2)骨盆底部肌肉、韧带松弛 3)肥胖,第二节 排便护理,排便的评估,排便次数：成人13次/天，婴幼儿35次/天。每天排便超过3次（成人）或每