乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治疗.ppt

乙肝特殊患者抗病毒治疗 合并HCV 或HIV,郑州大学第五附属医院 高广甫,病例1,患者： 赵* 女，47岁。 主诉： 发现乙肝标志物阳性20余年，乏力纳差伴肝功能异常1周 现病史：患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性，为乙肝“大三阳”，肝功基本正常，未曾治疗。1周前劳累后出现乏力，食欲减退，与当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，门诊按“慢性乙型肝炎中度”收住院，发病来无发热恶心呕吐等。 既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病史，两次剖腹产，20年前剖宫产输血400ml，无药物过敏史，预防接种随社会进行。 婚育史：23岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。孕2产2流0，剖腹产。 家族史：父母亲均健在，母亲患乙肝肝硬化，1哥体健，育2子体健，否认两系三代家族性遗传病史。,体格检查T,T36.8,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（-），肝掌征（-），。心肺无异常。腹部平软，全腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。,检查结果,化验单,辅助检查,彩色多普勒超声诊断意见: 肝脏大小形态正常，实质回声增粗；脾脏大小形态正常，脾厚39mm，门脉直径13mm，脾静脉直径7mm；胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。 FibroScan肝纤维化检查示F2期（8.8）。,诊断,慢性病毒性肝炎 乙肝丙肝合并感染 中度 思辨： 1诊断有疑问吗？ 合并其他病毒感染？ 自免肝？ 肝硬化？ 2需要进一步做哪些检查？ 其他病毒指标 自免肝抗体 胃镜 其他影像学 组织学,3如何治疗？,护肝治疗 如何抗病毒治疗？ 干扰素+利巴韦林 乙肝核苷（酸）类似物（NAs） 丙肝直接抗病毒药（DAAs）,慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）,对HBV DNA 低于检测下限，HCV RNA 可检出者参照抗HCV 治疗方案。 HBV DNA 和HCV RNA 均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3 个月，如HBV DNA 下降小于2log10 IU/mL 或升高，建议加用恩替卡韦（ETV） 或（替诺福韦）TDF 治疗； 或换用抗HCV 直接作用抗病毒药物（DAAs）并加用ETV 或TDF 治疗。,2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识,2016年亚太丙型肝炎诊疗共识,HBV合并HCV感染患者在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占主导地位： 当HCV是主导复制病毒时，治疗方案与HCV单独感染时相似 。 在任何时间，若HBV-DNA 水平升高，应适当进行抗治疗。 当TDF 与DAAs 或其他可以提高TDF浓度的抗病毒药物共同使用时，需评价基线肾功能及定期检测肾功能。 TDF、雷迪帕韦(LDV)共同使用时不建议用于 的患者。,该患者抗病毒治疗方案：,1 PegIFN-和利巴韦林治疗3 个月，后依据HBV-DNA 加或不加ETV/TDF ； 2 ETV/TDF （4年） + DAAs（12周） 常用HCV直接抗病毒药物（DAAs）组合： 索非布韦SOF(400mg)+雷迪帕韦LDV (90mg) SOF(400mg)+达卡他韦DOC(60mg) SOF(400mg)+维帕他韦VEL(100mg),注意事项：,1 HBV和HCV共感染患者仅进行抗HCV治疗，在有效抑制HCV后，可解除HCV对HBV感染的抑制作用，表现为HBV感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者HBV-DNA载量以及HBV病毒学标志物水平。 2 TDF+LDV时注意肾功能。,假设本病例为HBV合并HIV感染 而非HCV该如何处理？,推荐意见14： 对于HBV 合并HIV 感染者，若CD4+T 淋巴细胞500/l 时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（ART），优先选用TDF +LAM，或TDF 加恩曲他宾(FTC)。 CD4+T 淋巴细胞500/l，HIV暂不需治疗而HBV需治疗时，用 PegIFN-a或 ADV 抗乙肝病毒治疗.,慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）,推荐意见： 建议HBV并HIV感染者在高效抗反转录病毒（HAART）治疗治疗方案中包含抗HBV药物同时抗HBV治疗（如含TDF FTC/LAM的治疗方案）。 对暂不宜行HAART治疗患者建议抗HBV治疗可选择ADV与PEG-IFN-。 由于LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗有诱导HIV耐药的风险，此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗。,2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识,2015年中国艾滋病诊疗指南： HIV/HBV共感染患者，如 HBV活动需要治疗时，无论CD4+T 淋巴细胞高低均需尽早HAART治疗，推荐TDF+LAM方案。如肾功能不全换TDF为ETV。,HBV合并HIV治疗方案,1 如慢性乙肝需要治疗者，无论无论CD4+T 淋巴细胞高低均需尽早开始含抗HB