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慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （GOLD）2017版 更新要点解读,,2,Table of Contents 内容列表,Chapter1 Definition and Overview 定义与概述 Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment 诊断与评估 Chapter3 Evidence Supporting Prevention and Maintenance Therapy 预防和维持治疗的支持证据 Chapter4 Management Of Stable COPD 稳定期COPD的管理 Chapter5 Management Of Exacerbations 急性加重的管理 Chapter6 COPD and Comorbidities COPD与合并症,Chapter1 Definition and Overview 定义与概述,慢阻肺的定义,GOLD 2017 定义1,慢阻肺是一种常见、可预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限（归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的气道和/或肺泡异常）为特征。,GOLD 2016 定义2,慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增加有关。急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度。,5,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),慢阻肺的定义-气道和/或肺泡异常,摈弃“慢性炎症反应” 理由：,很难用一个特定性的指标来衡量 炎症非常复杂，涉及多方面 没有针对性的抗炎药物,慢阻肺的定义-症状,最常见的呼吸症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰 患者可能对这些症状报告不足 症状是慢阻肺的必备条件之一,慢阻肺的定义-危险因素,慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但是其它环境因素暴露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空气污染。 除了环境暴露，患者因素也会让个体易于发生慢阻肺。 这些因素包括基因异常、肺部发育异常和加速老化。,Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment 诊断与评估,肺功能检测：在慢阻肺中的作用,诊断 评估气流受限的严重程度（预后） 随访评估 治疗策略 改变药物（？） 考虑其它诊断 非药物治疗（例如介入治疗） 发现肺功能快速下降,慢阻肺气流受限严重程度的分类,诊断与评估：重新审视FEV1,在整体人群水平 在个体用药方面,FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素,FEV1准确性不足（例如，偏差很大），并不能单独用于指导慢阻肺治疗，不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡,12,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),注：有些患者的FEV1低，但没有急性加重，未来风险低,诊断与评估,GOLD 2016 综合评估,CAT10 CAT 10,症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难,高危因素 (急性加重病史),( 气流受限的GOLD分类) 高危因素,4 3 2 1,2次 或 1次导致住院,0次,1次 (但没有导致住院),13,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),修订版mMRC呼吸困难量表,CAT评分,诊断与评估,GOLD 2017 综合评估,16,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),示例：例举两名患者,两者FEV130%，且CAT评分均为18 A患者，既往12个月无急性加重 B患者，既往12个月有3次急性加重,示例：例举两名患者,在之前的分类方案中都分为GOLD D类 2017年，无急性加重，GOLD4，B类 3次急性加重， GOLD4，D类,Chapter3 Evidence Supporting Prevention and Maintenance Therapy 预防和维持治疗的支持证据,预防和维持治疗的证据支持,稳定期支扩剂应用推荐： 吸入支扩剂是慢阻肺症状管理的核心，通常规律给药以预防或减少症状（Evidence A）。 规律按需使用SABA或SAMA改善FEV1和症状（Evidence A） 。 联合SABA和SAMA改善FEV1和症状优于单药（Evidence A） 。 LABA和LAMA显著改善肺功能、呼吸困难、健康状态，减少急性加重发生率（Evidence A）。,20,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),预防和维持治疗的证据支持,LAMA预防急性加重优于LABA（Evidence A），并且降低住院率 （Evidence B）。 LABA和LAMA联合用药改善FEV1和症状优于单药（Evidence A）。 LABA+LAMA联合用药减少急性加重优于单药（Evidence B）或ICS/LABA （Evidence B）。 噻托溴铵在改善运动能力方面增加肺康复的有效性（Evidence B）。 茶碱类药物对稳定期慢阻肺的支气管扩张能力有限（Evidence A） ，并且改善症状的作用不太显著（Evidence B） 。,21,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),预防和维持治疗的证据支持,22,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),稳定期抗炎药物应用推荐,预防和维持治疗的证据支持,23,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),PDE4抑制剂的研发之路,第一代，洛利普兰 第二代，西洛司特 第三代，罗氟司特 2007年，FDA批准罗氟司特上市，但用药指南里注明有精神方面的潜在危险（情绪、思维、行为变化），胃肠道反应以及不明原因的体重下降。,预防和维持治疗的证据支持,使用技巧的教育和培训至关重要。 吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置可及性、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的吸入能力以及偏好。 在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。 在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。,25,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),药物吸入路径推荐,预防和维持治疗的证据支持,吸入器技术需要定期评估。,吸入技术可能出现问题的方面 吸气 吸气持续时间 口水协同 吸入前装置准备 吸入前未完全呼气 吸入后没有屏气,Chapter4 Management Of Stable COPD 稳定期COPD的管理,稳定期的管理,GOLD 2017治疗策略,28,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),A组患者推荐支气管扩张剂,应使用支气管扩张剂，可以是长效或者短效的支扩剂,29,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),B组患者首选长效支扩剂,起始用药是单药长效支气管扩张剂LAMA或LABA 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA+LABA联合治疗 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂,B组患者不推荐使用ICS,30,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),C组患者药首选LAMA,起始用药推荐LAMA 若存在持续的急性加重 推荐LAMA/LABA联合治疗 也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA,31,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),D组患者首选长效支扩剂,若起始选用单药，建议LAMA 首选LAMA/LABA联合治疗 仅对于某些有哮喘病史和/或其他指征的ACOS患者, 或血嗜酸性粒细胞增多的患者可能从首选LABA/ICS中获益,32,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),D组患者的升级和降级治疗,升级 对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者 升级为LAMA/LABA/ICS 转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑 加用罗氟司特 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；,降级 降级治疗、停用ICS,33,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),D组患者应用ICS发生肺炎风险更高,ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),关于肺炎的故事,TORCH研究 TOwards a Revolution in COPD Health 国际间通力合作的一项多中心随机、双盲、安慰剂对照、平行组设计的临床研究，最初募集的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者人数多达8 554例。,关于肺炎的故事,研究背景：LABA+ICS的联合疗法已经广泛用于治疗COPD，但其对患者死亡率的影响并未阐明。 研究的核心结论：应用LABA+ICS联合治疗3年之后，COPD患者所有原因所致的死亡率并无明显下降，但其他指标诸如急性加重的次数、健康状态以及肺功能等均可得到显著的改善。 这些主要的研究结果已于2007年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）。,关于肺炎的故事,安全性分析：报告了肺炎的发生率。 发现ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高。,GOLD2017维持期用药推荐的要点 继续突出了长效支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石 LAMA是长效支气管扩张剂的首选 首次提到了COPD的升级和降级治疗 首次根据表型指导个体化治疗 对于ICS的应用，表述的更为精准。,稳定期COPD药物治疗推荐,稳定期COPD非药物推荐,肺康复治疗,运动训练 自我管理教育 终末期和姑息治疗 营养治疗 疫苗接种 氧疗，通气支持 支气管镜介入治疗和手术治疗。,Chapter5 Management Of Exacerbations 急性加重的管理,急性加重期的管理,GOLD 2017 定义1,慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。,GOLD 2016 定义2,慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并导致治疗改变。,41,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017) 2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),慢阻肺急性加重定义,AECOPD病因,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌） 40-50% 病毒感染（鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒）50% 非典型病原体 5-10%,环境因素 吸烟 大气污染 吸入变应原 原因不明 服药的依从性差,AECOPD对COPD病程进展的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。 AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。 AECOPD频繁发作严重影响患者生活,急性加重期的管理,轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗,中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；,重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。,44,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),AECOPD治疗新策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在： 迅速改善患者症状，改善肺功能 早期诊断并给与适当的药物进行治疗，从而减缓 疾病进展，降低死亡率。 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期,急性加重期的管理,46,1.Global strategy for the diagnosis, management, and pr