内科学教案.ppt

系统性红斑狼疮（SLE）,病 因,一、遗传因素 二、环境因素 三、性激素（雌激素）,发病机制,一、SLE的免疫学特点 ，体内有多种自身抗体 1. 自身抗原 . 细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋 白抗体（抗 DNP抗体） . 抗双链DNA抗体（抗ds - DNA抗体） 2. 细胞膜成分（如RBC和PLT表面抗原） 3. 细胞内其它成分（如磷脂等） 二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主 要机制,病 理,SLE特征性的病理变化： 1. 苏木素小体 2. “洋葱皮”样改变 3. 心脏瓣膜赘生物结缔组织的纤维蛋 白样变性（Libman Sack心内膜炎）,WHO 关于狼疮性肾炎分型,1. 正常或轻微病变型 2. 系膜病变型 3. 局灶增殖型 4. 弥漫增殖型 5. 膜性病变型 6. 肾小球硬化型,临床表现,SLE患病率为70/10万，女性占90%以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。 一、周身症状 1.发热，见与90%患者 2.乏力 3.体重减轻,关节与肌肉,二、关节与肌肉 1. 关节疼痛 （1） 非侵蚀性关节炎 （2） 偶有关节变形，即Jaccoud 关节 2.肌肉疼痛，5%可有肌炎,皮肤与粘膜,三、皮肤与粘膜 1. 蝶形红斑，为SLE的特征性皮疹 2. 盘状红斑，也是SLE的特征性皮疹 3. 甲周红斑 4. 网状青斑 5. 雷诺现象（Raynoud现象） 苍白紫绀潮红 6. 光过敏现象 7. 口腔溃疡 8. 脱发,四 、肾脏改变狼疮性肾炎 1. 急性肾炎 2. 急进性肾炎 3. 隐匿性肾炎 4. 慢性肾炎 5. 肾病综合征,五、心血管改变 1. 心包积液 2. 心肌炎 3. 心衰 4. 周围血管病变。如血栓性静脉炎,六、肺脏改变 1. 胸腔积液 2. 急性狼疮性肺炎 3. 慢性狼疮性肺炎 （肺间质纤维化）,七、 神经系统病变 狼疮性性脑病 1. 癫痫是狼疮性脑病最常见的症状 2. 放射学检查可见梗塞或出血灶 3. 脑脊液检查 （1）颅内压升高 （2）蛋白含量增加 （3）葡萄糖含量可降低 （4）白细胞轻度增多,八、消化系统改变 1.可有呕吐、腹泻 2.可有腹腔积液 3.肝脏可肿大.但一般无黄疸 4.血清转氨酶可升高,九、血液系统改变 1. 可有脾脏和淋巴结肿大 2. 多数患者有慢性贫血，可伴有 Coombs试验阳性的自身免疫 性溶血性贫血 3.白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低 4.血小板可减少 5.血小板相关抗体（PAIgG)可阳性,十、干燥综合征 即Sjo”gren Syndrome(ss). 干燥综合征分为原发性和继发性。 SLE患者合并口干舌燥等临床表现时 为继发性干燥综合征。,十一、眼部病变 其发病机理主要是视网膜血管炎 眼底出血 视乳头水肿 合并干燥综合征时可有眼干,实验室检查和其他辅助检查,一、一般检查 1. 血常规 可有三系血细胞减少 2. 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿 3. 血沉常增快,二、自身抗体 （一）抗核体（ANA）及ANA谱 1. ANA：是抗细胞核抗原成分的自身抗 体的总称90%以上的SLE患者为阳性 2. 是SLE的筛选实验 3. ANA替代了狼疮细胞的检查 4. 对SLE无特异性,2. 抗核体抗体谱（ANA谱） ANA由10余种自身抗体组成， 成为ANA谱 （1）抗核不溶性成分抗体 . 抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗 体）是SLE的特异性抗体，其滴度 高低与SLE疾病活动正相关，抗 ds-DNA抗体阳性易并发狼疮性肾炎 . 抗组蛋白抗体（AHA）：药物 性狼疮时95%以上为阳性,（2）抗核可溶性成份抗体（抗ENA抗 体）可提取性核抗原（ENA）， 是用生理盐水从动物肝脾等细胞 核中提取的酸性核蛋白。 抗可提取性核抗原抗体称为抗ENA 抗体目前市售的抗ENA抗体试剂 盒，包括以下检测项目：,抗ENA抗体,. 抗Sm（Smith）抗体 . 抗RNP（抗核糖核蛋白）抗体 . 抗SSA抗体（抗Ro抗体） . 抗SSB抗体（抗La抗体） . 抗r-RNP（抗核糖体）抗体 . 抗Jo-1抗体（见于皮肌炎） . 抗Scl-70抗体（见与硬皮病）,（二）抗磷脂抗体 1. 抗心磷脂抗体（ACL抗体） 2. 梅毒血清试验假阳性 3. 狼疮抗凝物（LAC） 4. 抗磷脂综合征 习惯性流产.动静脉血栓和血小板减少,（三）类风湿因子（RF）： SLE患者可阳性 （四）其他自身抗体 1. 抗组蛋白抗体（AHA），见前述 2. 抗RBC膜抗体如（Coombs实验阳性） 3. 血小板相关抗体（PAIgG） 4. 抗淋巴细胞膜抗体 5. 抗神经元抗体与狼疮性脑病有关,三、补体 总补体（CH50）和C3、C4降低， 提示狼疮活动 四、狼疮带试验（LBT） 用免疫荧光发检测，在皮肤的表 皮和真皮交界处有 兰绿色的荧光（免疫球蛋白）沉积 五、肾活检 既可诊断SLE又可病理分型 六、其他检查（如头CT.肺X线平片.心脏 超声等）,诊断标准（1982年美国风湿病学会）,1. 颧部红斑 2. 盘状红斑 3. 光过敏 4. 口腔溃疡 5. 关节炎 6. 浆膜炎（胸膜炎、心包炎） 7. 肾炎,8. 神经系统病变（如癫痫） 9. 血液系统异常（溶贫或白细胞减少或 血小板减少） 10. 免疫学异常（狼疮细胞阳性或抗 ds-DNA 抗体阳性或抗Sm抗体阳 性或梅毒血清试验 假阳性） 11. 抗核抗体（ANA）阳性 上述11项中4项，即可诊断为SLE,鉴别诊断,SLE为多脏器受累，故首发症状各异，早期症状很不典型时，极易误诊 SLE常与下列疾病鉴别 1. 慢性肾小球肾炎（CGN） 2. 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 3. 类风湿关节炎（RA） 4. 药物性狼疮（DIL）,治疗,一、轻型SLE 只有发热、皮疹和关节肌肉疼痛而 无重要脏器受累者，可用下列药物： 1. 非甾体类抗炎药 双氯酚酸钠25mg. 日3 次口服 2. 抗疟药 如羟氯喹，0.2g， 每日1-2次 口服 3. 小剂量激素 如 波尼松 30mg. 每日1次口服,二、重型SLE 有心、肺、肾、血液系统等重要脏器受累时 （一）激素 1. 泼尼松 1mg/kg 日一次口服， 6-8周， 待症状减轻后逐渐减量 2. 甲泼尼龙 冲击适应证：狼疮性脑病， 急性肾衰，严重溶血性贫血，重度血 小板减少等。 用法：500-1000mg/d 静滴 ， 连三天后改泼尼松口服,激素副作用 . 药物性库欣综合征（如高血压、 高血糖、低血钾、肥胖等） . 感染 如细菌、病毒、霉菌感染， 肺结核 . 溃疡病 诱发或加重溃疡病 . 诱发或加重精神病 . 骨质疏松 . 骨股头坏死,（二）细胞毒药物（免疫抑制剂） 1. 环磷酰胺（CTX）最常用 作用机理：CTX与DNA、蛋白质等 结合，干扰细胞增殖，抑制免疫应。 用法1g,静滴，每月1次 六次后改为每 23个月1次，总量8-10g 副作用：胃肠道反应，肝脏损伤，血液 系统损害等。白细胞低于3.0X10% 暂 停应用。,2.环孢素 抑制细胞免疫和体液免疫 用法：100mg 日2次口服 三个月后改为50mg 日2次口服 副作用： 肾脏损害，肝脏损害和血压升高,3雷公藤多甙 有抑制淋巴细胞的作用， 抑制免疫球蛋白合成 用法：20mg 日3次口服 ， 一个月为一个疗程 副作用：主要的的副作用是性腺抑制， 故未婚女 性禁用，其他有肝 脏损伤，血液系统损害等。,（三）.静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG） 1.作用机理： 封闭免疫球蛋白FC片断受体.干扰 单核一巨噬细胞系统免疫功能等 2.适应证： 严重的血小板减少，合并重症感 染及 狼疮性脑病等 3.用法：每日0.4g/kg,静滴，连用3天,三、其他治疗 1. 抗痫药，如安定.10mg 静推 2. 抗炎治疗 3. 降颅压.如甘露醇.250ml,每日2次静滴 4. 降血压 5. 纠正心衰