健康教育-CKD专题知识教育讲座.ppt

1,慢性肾脏疾病,健康教育知识讲座,.,2,慢性肾脏疾病,肾脏基本知识 疾病知识 治疗措施 营养治疗 饮食指南,3,肾脏基本知识,肾脏的结构 肾脏的功能,.,4,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,5,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,6,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR)：用来提示肾脏还有多少功能，可以从血肌酐的水平估计出来。 尿蛋白检测：肾功能受到损伤，蛋白质会漏到尿液中，持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志。 血清肌酐(Scr)： 正常值男性为70.0106.0mol/L(0.81.2mg/dL)；女性53.088.0mol/L(0.61.0mg/dL。肌酐由肌肉代谢产生，因为仅仅通过肾脏排出体外，所以用来反映肾脏排泄功能的好坏，由于肌酐在肾功能丧失一半以上的时候才会增高，一旦检查异常，常提示预后严重。 肌酐清除率(Ccr)： 正常值为80-120ml/min。随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。它是目前临床最常用的肾功能检测指标之一，降低程度反映肾损害的程度。一般认为，当Ccr降到正常值的80%时，表示肾脏滤过功能已有所减退；降至5170ml/min时表示轻度损伤，降至3150ml/min时表示中度损伤，降至20ml/min 时即可出现尿毒症的症状。 血尿素氮（BUN）： 正常值1.8一7.1 mmol/L，尿素氮是血液中正常的代谢废物，在肾功能下降的时候会相应升高，如果血尿素氮超过7.5mmol/L，说明肾小球滤过率(GFR)已经至少降到60%以下。因为它会受到食物中蛋白质的影响，所以必须空腹抽血检查。,7,疾病知识,慢性肾脏疾病 定义 病因 临床表现 分期,.,8,慢性肾脏疾病的定义,K/DOQI 指南,9,造成慢性肾脏疾病的原因,1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等。 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。 3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: 肾炎 糖尿病肾病 高血压肾损害,10,消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾脏疾病肾衰竭 的临床表现,11,代 谢 紊 乱,蛋白质代谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA） 少，非必需氨基酸（NEAA）多 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低 高脂血症： 以甘油三脂升高为主,12,代谢性酸中毒,原因：肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降 肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降 主要表现： 恶心、呕吐、纳差等消化道症状 使肾性贫血提前或加重 促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展 减弱心肌收缩，加重心功能不全 加重神经系统损害，促进尿毒症脑病的发生 促进蛋白质分解，加重负氮平衡 引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展,13,体内水分失衡,慢性肾脏疾病的早期,因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多。这时病人没有水肿，出现口干。 肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭,14,高钾血症,高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症 钾是血液中的一种矿物质，肾脏功能受损会影响钾的排出，血钾异常容易导致肌肉无力和心律失常。,15,低钙高磷血症,产生原因: -消化系统功能紊乱:呕吐厌食 -活性维生素D3缺乏 -尿磷排出下降 :血磷增加,血钙下降 临床表现/并发症: -抽搐 -甲旁亢 -肾性骨病,16,消化系统表现,原因：含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道 表现：食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、消化道粘膜溃疡、出血,17,肾性贫血,定义：由于肾功损害而引起的贫血 发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血 原因： 1.促红细胞生成素减少 2.凝血功能障碍 3.蛋白质丢失,18,尿毒症性皮肤瘙痒,临床表现：皮肤无光泽、干燥、脱屑，出现皮疹、色素沉着,常伴有骨痛、关节痛、肌痛等。严重影响患者的生活质量，而且治疗效果较差,19,其它系统表现,呼吸系统：酸中毒时呼吸深长，晚期可有尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。 心血管系统：高血压 神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐 肾性骨病 内分泌失调,20,慢性肾脏病的分期,21,慢性肾脏病的治疗,了解加速疾病进展的因素 控制疾病进展的主要措施 疾病的治疗 营养治疗 营养治疗的概念与历史 慢性肾脏病营养治疗的目的 慢性肾脏病营养治疗方案,22,加速慢性肾脏疾病进展的原因,1、对原发病治疗效果不佳： 如高血压、糖尿病控制不好，结石没有排出。 2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳： 如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代 谢性酸中毒、营养不良等。 3、患者依从性差： 如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）,23,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天 营养不良： 尿毒症毒素聚积 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血脂高 血压控制不良,加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素,危险因素！,24,慢性肾脏疾病造成肾功能受损,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,导致自体中毒 (尿毒症/代谢性酸中毒),高蛋白加速肾脏损害,使肾功能损伤更加严重,恶性循环,25,控制慢性肾脏病进展的主要措施,1、减少尿毒症毒素的蓄积 2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂 3、严格监控饮食： * 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要） * 严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食 * 补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入 * 充分补充各种维生素和叶酸 * 控制磷的入量，限制在800mg/天以下 4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。 5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。,26,慢性肾脏病的营养治疗,.,27,什么是营养治疗？,现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。 能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。 慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。,28,慢性肾脏病营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担 减轻蛋白尿。 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,29,慢性肾脏病营养治疗的目的,延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间 减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 纠正各种代谢紊乱，减少并发症 改善营养状况，提高患者生存率，改善患者生活质量,30,透析前低蛋白饮食的益处,31,非透析病人营养治疗原则,低 蛋 白 饮 食 ： 0.30.8克/公斤体重/天 (体重60公斤) 2050克/天 (0.41两)蛋白 摄入足够的热量： 30 35大卡/公斤体重/天 (体重60公斤) 18002100大卡/天 碳 水 化 合 物： 67% 脂 肪： 30% 蛋 白 质 ： 3%,32,血液透析营养治疗原则,正常蛋白饮食：1.01.2克/公斤体重/天 因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多 摄入足够的热量：30 35千卡/公斤体重/天 盐 分： 钠：18002300毫克/天 钾：12001600毫克/天 磷 ：1000毫克/天 水 分：500毫升+尿量,33,血液透析营养治疗原则,补充营养成分： 钙： 0.51.0克/天 维生素D： 1000国际单位/天 铁： 1015毫克/天 复方-酮酸(开同) 12-24片/天 (建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的病人应用),34,血液透析中进餐,血透中最好不要进餐 因为进餐会引起内脏血管阻力降低及内脏血液淤滞致心脏充盈减少, 引起低血压。 血透中如需进餐, 应避免过饱 最好选在血透开始后的12h ; 对血压不高的患者, 尤其血压 14/ 8kPa 时,应劝导患者避免在血透 中进餐,最好是血透3h 后再进餐,防止低血压的发生。,35,腹膜透析营养治疗原则,正常蛋白饮食：1.01.5克/公斤体重/天 每天会有约5-15克蛋白在透析液中丢失 摄入足够的热量： 2530大卡/公斤体重/天 胆固醇：300毫克/天 因为病人每天会从腹透液中吸收糖分 300500大卡 盐分： 钠：18002300毫克/天 钾： 一般无特殊限制 因为持续腹透，血钾多能保持稳定 磷：1200毫克/天 水分：500毫升+尿量+腹透丢失液体量,36,腹膜透析营养治疗原则,补充营养成分： 钙： 0.51.0克/天 维生素D： 1000国际单位/天 铁： 1015毫克/天 复方-酮酸(开同) 12片/天 (建议食欲不佳，存在营养不良的病人应用),37,营养治疗中需要注意的问题,过分限制蛋白质，带来营养不良 滥用静脉氨基酸，带来严重副作用 对能量的摄入重视不够,38,慢性肾脏病3期、4期 1040% 腹膜透析患者 18-56%: 重度 8%；轻、中度 32.6% 血液透析患者 轻度 45% 中度 21% 重度 10%,慢性肾脏病营养不良发生率,39,造成慢性肾脏病营养不良的原因,饮食摄入减少 代谢性酸中毒 高分解代解 内分泌功能紊乱 尿毒症毒素 慢性炎症,透析营养素丢失 透析影响消化功能 透析不充分 透析增加代谢 生物不相容反应 透析并发症,非透析原因,透析原因,40,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,41,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,42,控制蛋白摄入,营养不良,43,慢性肾脏疾病的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸 控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等 免疫调节：干扰素、白细胞介素-2 纠正肾性贫血：EPO 其他对症药物： 避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,44,低蛋白+酮酸饮食延缓肾衰的机理,减轻肾脏负担 减少毒素对肾脏的损害 减少蛋白尿对肾脏的损伤,45,开同与肾衰营养治疗,慢性肾衰,营养不良,肾衰加重,低蛋白饮食,肾衰进展延缓,开同,单纯低蛋白饮食,高蛋白饮食,死亡增加,46,开同的作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),47,补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解， 改善营养状况，提高长期生存率,开同的作用与益处,48,配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担 延缓肾衰进展，推迟透析,开同的作用与益处,49,结合利用体内含氮废物， 减轻尿毒症症状,改善生活质量,开同的作用与益处,50,高效补钙，降低甲状旁腺素， 治疗肾性骨病,开同的作用与益处,51,开同（复方-酮酸） 与必需氨基酸的区别,52,慢性肾脏病的营养治疗方案（2005年专家共识）,53,开同价格及治疗的经济性,假设每年仅有3000名患者接受开同治疗, 平均可推迟1年发展到透析, 则每年节约费用近亿元！,54,营养状态的评估,人体测量 生化指标 其他： 膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定,55,优点：1.方法简易、安全、无创伤性 2.检测值经标准化后准确性高 3.可用于鉴别轻、中重度营养不良 4.可作为筛查营养不良的高危人群 缺点：1.灵敏度低，不易早期发现营养不良 2.不能明确营养素的缺乏种类 3.个体差异较大,人体测量的特点,56,体重指数,理想体重：身高-105cm 体重指数：体重(kg)身高(m2) 26（肥胖）,人体测量,57,方法: 在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处,以左手 拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指 下皮褶厚度（同一部位连测3次）。 正常值: 女性15.3 mm 男性8.3 mm 判定: 营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上,肱三头肌皮褶厚度,人体测量,58,意义：较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于 28g/L时，87%患者的上臂肌围 将缩小，故可用做判断 患者营养状态好转或恶化的指标。 评价标准：男性 25.3cm; 女性 23.2cm 营养正常 标准值90% 轻度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下,上臂肌围,MAMC（cm）=MAC-3.14 TSF,人体测量,59,体重丢失率,体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100% 评价标准(无水肿状态下): 体重丢失 1周内2% 1月内5% 3月内7.5% 6月内10% 意义 均存在蛋白质-热能营养不良,人体测量,60,白蛋白(Albumin),最常用的指标，是营养状况的关键参数； 与患者的死亡率及营养状态密切相关 半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢 欠敏感、影响因素多，需要全面考量,生化指标,61,日常饮食指南,62,膳食的选择及制备 蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。,63,可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米 优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。 含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等 进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要,膳食的选择及制备 蛋白质,64,GFR 60ml 建议低蛋白饮食 0.6克/kg/日 应摄入高生物效价蛋白 添加-酮酸（开同）0.12克/kg/日 GFR 25ml 0.4克/kg/日 应摄入高生物效价蛋白 添加-酮酸（开同）0.2克/kg/日,膳食的选择及制备 蛋白质摄入要求,65,膳食的选择及制备 糖,功用：最重要的热量来源 来源： -糖及高糖分制成品 -水果 -奶及奶品类 -含淀粉食物,66,糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品 奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制 膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）,膳食的选择及制备 糖,67,膳食的选择及制备 高热量低蛋白质的热量补充品,糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖 高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品 高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米 粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉 植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油 （如有高脂血症，亦需限量进食植物油类） 其他特别产品：高能素及补能素,68,膳食的选择及制备 脂肪,甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温 胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼） 构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。 对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。 如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物。,69,膳食的选择及制备 脂肪摄入要求,30%热量来自脂肪 小于10%来自饱和脂肪酸 胆固醇少于300mg/日 每3-6月检测TC、TG 每年检查一次LDL、HDL 使用降脂药,70,热量摄入： 成年人：保证35卡/kg/日 儿童：高于35卡/kg/日 60岁以上老人：30卡/kg/日 肥胖者：减少热量摄入 热量来源 60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 3%来自蛋白质,膳食的选择及制备 热量摄入要求,71,膳食的选择及制备 无机盐的供给,膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整！ 钠（Na+）: 功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息 来源：食盐、高盐分的调味料及配料 肾功能减弱： 钠离子蓄积，导致浮肿及高血压 钠（盐）供给：量视水肿及血压而定 高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。,72,钾（K+）: 功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律 来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜） 肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳 血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾 高钾食品：各种干