无痛取卵麻醉流程ppt课件.ppt

无痛取卵麻醉治疗规范,1,前 言 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（ Day surgery/Same day surgery ）。,2,英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。,3,门诊手术的优点,从国家的角度讲: (1)可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的紧张,(3)国家可降低新建医院的投资,(4)解决老百姓看病贵,看病难问题。,4,门诊手术的优点,从病人的角度讲： (1)可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病人 住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会,5,门诊手术麻醉的条件,（1）有资格的麻醉科医师 （2）仪器设备齐全 （3）手术医师手术操作熟练 （4）有家属陪同 （5）交通电讯方便,6,（一）人员要求,持有麻醉执业医师证书 3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉 能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复期的监护 能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救 麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药物 用量、缩短手术时间,7,（二）设备要求,麻醉机 供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩） 监护仪（心电图，血氧饱和度，血压） 人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等） 喉镜 吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管 心脏除颤器 具有术后康复室或术后观察室,8,（三）必备药品,紧急插管药品 心肺复苏药品 其他治疗药品 如：阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、纳洛酮、氟马泽尼、新斯的明、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉输液等。,9,（四）管理要求,具有麻醉意外抢救的应急预案 严格执行麻醉相关核心制度,10,（五）适应证,自愿要求接受取卵手术且无禁忌证 自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉禁忌证 符合美国麻醉医师协会（ASA）制定的“术前病情评估标准”III级,11,（六）禁忌证,各种疾病的急性阶段 生殖器炎症，未经治疗 全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉 有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏史） 术前未禁食、禁水 术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5以上 （受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接受应用麻醉镇痛技术）,12,（七）术前准备,术前访视- 放松、悠闲和关怀 （1）术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划 （2） 术前受术者须签署手术同意书及麻醉知情同意书,13,（七）术前准备,按照指南选择性进行一些必要的检查 （1）对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸、体温和体重 （2）血常规、凝血功能、肝肾功能、 心电图和传染病检查,14,禁食 与住院患者接受麻醉时的要求相同 术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮清亮饮料4小时 术前受术者排空膀胱,（七）术前准备,15,（八）麻醉步骤,麻醉前建立外周静脉通路 由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛 术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道和辅助呼吸 要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及麻醉方式，按要求填写麻醉记录单,16,（九）麻醉诱导及维持,应用静脉全身麻醉 静脉麻醉药和镇痛药物联合使用 不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶,17,门诊手术的理想麻醉药是什么？,18,门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。 因此理想的麻醉药应该是： 1、起效迅速 2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平 3、对心血管和呼吸功能无有害影响 4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征 到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在,19,我们的用药,目前常用：喷他佐辛30mg+丙泊酚200mg,20,术后管理,疼痛 术后恶心呕吐 出院标准,21,恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度,22,是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因,23,引起术后恶心和呕吐的因素,24,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险 20 1个危险因素 未预防性用药,中度风险 40 2个危险因素 1种止吐药,高风险 60 3个危险因素 2种止吐药,极高风险 80 4个危险因素 3种止吐药复合其它手段,止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,25,术后恶心和呕吐的预防和治疗,26,患者离开门诊手术中心前必须达到的出院标准是什么?,27,门诊手术安全出院指南,28,（十） 安全离院标准,生命体征平稳1小时以上 定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行走 基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血 由负责的成年人陪伴 离院后出现紧急情况时可双方联系 经麻醉医师及手术医师认可,29,全身麻醉并发症及处理,30,全身麻醉并发症,呼吸抑制，呼吸暂停 喉痉挛、支气管痉挛 胸壁肌肉僵硬 反流、误吸 过敏/类过敏反应/过敏性休克 恶心呕吐 术后迟发性呼吸抑制 心律失常、心脏骤停,31,呼吸系统并发症,全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要是指气道梗阻、 喉痉挛、 呼吸抑制、 肺误吸等。 如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命 严密观察和监护、 及时发现和迅速处理是确保病人安全度过全麻过程的关键,32,气道梗阻,梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者可呈现呼吸困难、 潮气量降低 、气道阻力高 、缺氧紫绀、 心率增快和血压降低 如处理不及时可危及患者的生命,33,气道梗阻的处理,及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅 向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽通气道 ，使患者头偏向一侧并后仰或侧卧 全麻术后患者下颌骨和舌肌松弛 ，会因仰卧位时在重力作用下舌体坠向咽腔， 侧卧位可开放气道 ，可减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻,34,喉痉挛,喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻 原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发。 气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发；搬动患者等 表现：呼吸困难 ，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧而发生紫绀,35,喉痉挛的处理,轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提下颌可缓解。 中度喉痉挛， 立即停止一切刺激， 请求他人协助处理 加深麻醉， 暴露并清除咽喉部分泌物 ，保持呼吸道通畅， 必要时可经环甲膜穿刺置管行加压给氧 ，多数均可缓解 对上述处理无效或严重喉痉挛者， 可静注琥珀胆碱020 mg后行气管内插管,36,呼吸抑制,呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停 ，患者出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症 常由于术前并存呼吸系统疾病 麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药,37,呼吸抑制的处理,立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道 如无效，可插入喉罩，施行人工辅助呼吸 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管,38,恶心呕吐和误吸,麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全麻术后发生恶心呕吐， 加上麻醉性镇痛药对胃排空有影响， 使胃肠蠕动减弱， 胃内积存大量液体， 术后病人烦躁 ，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导致呕吐 ，以术后2h内呕吐最明显， 处理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命 肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕吐或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或吸入性肺炎,39,预 防,成人应禁食68h，禁水4h 术前或术中应用甲氧氯普胺1020mg,iv 术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg 减轻或消除内脏牵拉反应 应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等,40,肺误吸的处理,加强全麻术后苏醒期的监护 ，尤其是术后2h内呕吐的监护 ，可有效防止误吸、窒息的发生 一旦发生误吸， 应