新生儿败血症诊疗专家共识PPT课件.ppt

,新生儿败血症诊治专家共识,修订关键点说明,1,三次修订,？ 新生儿败血症诊断标准初步方案吴仕孝，中华儿科杂志,？ ,2,专家意见或评论,病例报道（低质量队列研究）,单个队列研究 （包括低质量RCT:如80随访 ） 基于病例对照研究的 （有同质性 ） 单个病例对照研究, ,基于队列研究的 （有同质性 ）,单个研究 “全或无”证据 （有治疗以前所有患者死亡，有治疗之 后有患者能存活；或者在有治疗以前一些患者死亡， 有治疗以后无患者死亡）, ,基于的 （有同质性）,描述,证据级别,推荐意见,一、指南循证证据与推荐等级 表 牛津推荐意见分级 （）,3,细菌,Sepsis,Septicaemia 真菌,烧伤,缺氧及再 灌流损伤,SIRS,感染,真菌,寄生虫,细菌,二、定义 创伤 病毒,其他 其他 焦建成，余加林 新生儿败血症诊断研究进展 中华儿科杂志，（）： ,4,二、诊断标准,？ 新生儿败血症（疑似）,初生小时内，有下列任何一项：,早产；母亲有绒毛膜羊膜炎母亲定植或感染,生后72内血培养阴性，间隔24h的连续两次血液非特异性检查项阳性，,则必须排除败血症,？ 新生儿败血症（临床诊断）：,有临床异常表现，满足下列条件中任何一项：, 血液非特异性检查项阳性, 脑脊液检查异常, 血中检出特种细菌的或抗原,？ 新生儿败血症（确诊）：,满足以上条件，再加上血培养、或脑脊液（或其他无菌腔液） 培养阳性,？ 感染性休克：,在诊断新生儿败血症前提下，合并心动过速及低灌注体征，如意识状态,改变、周围脉搏比中心脉搏慢、皮肤花纹或肢端发冷 、毛细血管再充盈,时间及尿量减少等,5,6,三、危险因素,（一）早发败血症（）：, 早产低出生体重儿：,EOS罹患率2500 0.57 ，15002500 1.38 ，1500 10.96, 胎膜早破： EOS患儿母亲有胎膜早破的病史（3a）,可能是绒毛膜羊膜炎的表现，或为病原菌的入侵提供了机会,羊膜腔微生物检出率是对照组的倍,如检出，发生为，如伴胎膜早破而又没有预防性使用抗生素， 概,率, 羊膜腔内感染：主要是指绒毛膜羊膜炎，患的概率是对照组的4.5倍,最主要表现是母亲发热，以母亲体温为基本诊断条件，外加下述,试验中的两项（， 心率分， 胎儿心动过速（分），,子宫触痛，羊水浑浊或发臭即可诊断,上述三项危险因素在临床上常常共存，若同时有三项高危因素，,则高度提示有的可能,其他：频繁宫内检查、定植等,7,三、危险因素,（二）晚发败血症（）：院内感染、社区感染,早产低体重儿：, 概率超过，为（2a）,胎龄越小、体重越轻住院时间越长，发生院内感染的可能性就越大,院内感染：机械通气、中心静脉置管（包括）、 脐动脉静脉置管,（）以及场外营养等都是明确的危险因素，这 些有创操作不,可避免的增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性(2a),在中国部分欠发达地区不良行：不洁处理脐带、挑马牙 、挤乳房、 挤,痈疖等,8,EuroNeoNet 2012,四、病原菌,9,五、临床表现,血液系统,出血，紫癜,中枢神经系统,嗜睡、少吃少哭少动、激惹，惊厥，原始发射减弱，肌张力下,降，尖叫，前囟饱满,泌尿系统,少尿及肾功能衰竭,循环系统,面色苍白，四肢冷，心跳过速、过缓，皮肤大理石样花纹低血,压或毛细血管充盈,呼吸系统,窒息，呼吸困难以及呼吸暂停，发绀等,消化系统,黄疸、腹胀，呕吐或积乳，腹泻及肝脾肿大,全身,发热，体温不稳，反应差，喂养差，水肿及高乳酸血症,系 统,表 现,还应注意：,部分患儿临床表现不典型（尤其是早产儿）,部分患儿刚出生没有表现，但很快出现休克、DIC以及死亡,临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查,10,？ 对于低水平的菌血症（4CFU/mL），送0.5血不可靠, 25% 的新生儿脓毒症处于这水平 (4 CFU/mL),？ 但 送去做培养的血标本量少于 0.5 mL.,Volume of blood submitted for culture from neonates. JClin Microbiol. 1986;24(3):353356,如果可能，送 血做培养！,Schelonka RL. JPed 1996,六、实验室检查针对细菌 血培养,11, 128 914新生儿的队列研究：, 在生后天内，只有 培养（）, 报告GBS，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病菌, 绝大多数 （） 不能经培养来证明脓毒症,Reese H. Empiric Use of Ampicillin /Cefotaxime, Compared With Ampicillin / Gentamicin, for Neonates at Risk for Sepsis Is,Associated With an Increased Risk of Neonatal DeathPediatrics.2006;117;67,六、实验室检查针对细菌 血培养,12,？ 对于，尿培养意义不大,？ 对LOS，尿培养有诊断价值：其灵敏度为100，特异度为,？ 尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致,？ 采用耻骨上膀胱穿刺(SPA）抽取尿液才能符合尿培养标本 要求,六、实验室检查针对细菌 尿培养,13,？ 病原特异性核酸检测：菌种特异性DNA设计不同引物或者探针,灵敏度较培养高（79100，2a），检测病原菌谱很窄,？广谱病原核酸检测法：16 DNA序列保守序列设计引物,可鉴定出细菌和细菌组合；,但特异性较差，假阳性：一过性的菌血症、标本污染,？ 共同缺点：无法提供病原菌的耐药信息,六、实验室检查针对细菌 核酸和抗原检测,14,（一）白细胞及粒细胞总数：,在EOS中诊断价值不大，显著减少比显著增高更有价值。中,性粒细胞数目与日龄及胎龄关系密切,不同胎龄白细胞总数在EOS诊断的正常值,六、实验室检查针对机体反应 血液非特异性检查,15,（二）不成熟中性粒细胞/ 总中性粒细胞（I/T）比值：,- 在诊断EOS的价值极大,- 可能在25-50%无感染患儿中升高,- 阴性预测值高达99%,六、实验室检查针对机体反应 血液非特异性检查,16,（三）血小板数量,- 诊断新生儿败血症中特异度及灵敏度均不高,- 在判断预后上有价值，血小板低提示预后不良,（四）C反应蛋白(CRP),- 推荐界值：8mg/L, 生后6h定为3 mg/L，生后6-12h定为,5mg/L,- EOS刚出生时CRP值可能不高,- 排除感染依据：在生后或者怀疑感染后8-24h+再延24h后,进行连续测定，如果两次CRP均正常，其对败血症（包括,早发以及晚发）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用,抗生素的指征,六、实验室检查针对机体反应 血液非特异性检查,17,（五）降钙素原（PCT）,六、实验室检查针对机体反应 血液非特异性检查,- 感染后6小时开始升高，12小时左右达到峰值,18,Weckermann, R. Procalcitoninto Guide Antibiotic Therapy in Lower Respiratory Tract Infections an,Sepsis.“ Biomarkers2012 30: 3,19,PCT值,抗生素使用,的建议,0.25ug/L,0.5 -1.0ug/L,1.0ug/L,0.25-0.49ug/L,强烈反对,不推荐,推荐,强烈推荐,每日复查PCT，连续3天 动态观察PCT值的变化， 评估是否尽早停用抗生素。,考虑其他诊断。,没有使用抗生素的情况下， 小时后复查。 如果临床不稳定，有免疫抑 制或高风险，需重新考虑诊 断。,在开始启用抗生素时的建议 强烈建议对所有疑似感染的患者使用抗生素，根据PCT结果调整,20,PCT值,抗生素使用 的建议,0.25ug/L,0.5ug/L和,下降80%,0.5ug/L和增高,或没有下降,0.25-0.49ug/L,或下降80%,强烈建议 停止使用,建议 停止使用,不推荐停止,强烈不推荐停止,若临床不稳定， 可考虑继续使用。,PCT持续增高或每日下降10% 提示预后不佳及感染未得到有效 控制。 考虑扩大抗生素的覆盖率及进 一步诊治。,在停用抗生素中的建议,21,血液非特异性检查的筛查组合, 类组合：,CRP + PCT + 中性粒细胞绝对值 + I:T比值, 类组合：,WBC总数 + 血沉 + 血小板总数等, 不同批次中只要2项阳性就有诊断价值, 类较类诊疗价值更大, 需要注意的是，就算是联用非特异性指标，其对新生儿败,血症的阳性预测值仍然不高,22,脑脊液检查, 23%的新生儿败血症患儿患脑膜炎，腰穿常常是常规检查, 新生儿脑膜炎患儿中，高达38%的患儿血培养阴性, 腰穿应该在血培养阳性，临床感染指标严重，以及抗感染,效果不佳的患儿中使用, 所有化验需要在取标本后2h内完成，否则糖浓度和WBC,会下降, 足月正常儿，WBC20个/mm3，当脑膜炎发生时，中位数可以增加,到110个/mm3（胎龄34W)。脑脊液白蛋,白及血糖的含量则与年长儿类似, 国际上认为脑脊液参考界值为WBC20个/mm3，糖240 mg /L(或当,时血糖的40%(D)，蛋白1.7g/L,23,抗生素对影响,？ 腰穿前小时内用抗生素：占儿童化脑的,？ 使用抗生素12h 未用或内使用CSF： 糖中位数明,显高；蛋白质中位数明显低,？ 然而， 和 中性粒细胞数（）无影响, 2008； 122：726730,24,七、抗生素治疗原则,？ 无论是还是，一旦怀疑即开始使用抗生素,？ 然后根据血培养及药敏结果以及其他非特异性检查换用或,者停用抗生素,？ 开始使用抗生素指征：, ：围产期的高危因素及早产（不成熟）的程度, ：既要考虑高危因素如插管等，也要考虑临床 表现,以及实验室检查数据,25,新生儿早发败血症处理流程,绒毛膜羊膜炎； 胎膜早破18小时,a；极早产,危险因素,出 生 后 尽 早 行 血培养,诊断试验1,结果出来前经 验性使用广谱 抗生素治疗,抗生素,进一步管理,血培养阳性； 患儿有异常表现,血培养阴性 婴儿一般情况可 非特异性检查正常,血培养阴性； 婴儿一般情况可 非特异性检查异常,继续使用或更换抗 生素；行腰椎穿刺 术b,24小时后复查两次阴性,患儿母亲在妊娠及 分娩过程中曾使用 抗生素，则继续使,用抗生素,诊断试验2,生后48-72小时内停止使用 抗生素,生 后 6-12 小 时行非特异 性检查,26,抗生素使用原则,（）准确鉴别需要用抗菌药的病人：, ：经验性使用抗生素，有条件根据两次血培养药敏结果进行调整, ：经验性选用广谱抗生素组合，对、大肠埃希菌、李斯特菌敏感,（）用当地的流行病学资料选择经验性抗菌治疗：, 如果当地的多重耐药杆菌比例不高，禁止经验性使用美洛培南,（）避免选有重叠抗菌效果的制剂：, 如避免同时使用甲硝唑以及美洛培南,（）当得到培养结果应调整抗菌药：, 仔细解读微生物检查结果，将广谱调整为窄谱, 调整后临床效果不佳，则以临床效果为准,（）监测抗生素毒性、优化剂量、用药途径和疗程：, 当病人出现肾脏功能损害时，应该降低抗生素使用剂量,（）建立跨学科抗菌药管理团队：, 实行审计、反馈、授权、处方限制等制度,27,抗生素的选择, ：, 在血培养和其他非特异性检查结果出来前，尽早针对G+、G-细菌，经,验性使用氨苄西林（或青霉素）第三代头孢菌素作为一线抗生素组合，, 西方国家最常见使用氨苄西林氨基糖苷（主要是庆大霉素）, ：, 在得到血培养结果前，考虑到NICU里凝固酶阴性葡萄球菌CNOS）以及金,黄色葡萄球菌较多，可根据地区的耐药谱，经验性选用苯唑西林、萘夫,西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢,或者氨基糖苷类药物, 怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶氨基糖苷类药物（血药浓度监测,以及耳聋相关基因检测的情况下）, 对于极低出生体重儿或者27W早产儿有专家认为应当预防性使用呋喃,唑酮等抗真菌药（尚有争论）,28,29,抗生素疗程, 或者好转, 血培养在用药后应该转阴, 持续阳性需要考虑换抗生素或者拔管（有置管者）,30,并发脑膜炎的抗生素使用,一般用头孢曲松氨苄西林,如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌，用万古霉素,引发的脑膜炎通常疗程需要,则需要或者脑脊液正常后再用,铜绿假单胞菌需要头孢他啶,脆弱类拟杆菌需要甲硝唑,31,八、支持治疗, 纠正电解质及酸碱平衡, 对于粒细胞下降可以采用集落刺激因子, 极重的新生儿败血症可以采用500750mg/kg的, 目前循证医学证据并不支持上述两种药物的使用, 感染性休克：应在用抗生素的同时，积极抗休克治疗, 在60分钟内用生理盐水