烧伤病人的护理.ppt

烧伤病人的护理,姚玉兰,1958年，上海瑞金医院成功抢救了一例烧伤面积达89.3%、三度烧伤23%的炼钢工人邱财康，打破了国外文献宣称的“灼烧面积超过80%就无法治愈”的定论。 1977年，上海瑞金医院又成功抢救了一例烧伤面积达100%、三度烧伤94%的上海炼油厂女工杨光明，创造了医疗史上的奇迹。 我国的烧伤治疗水平已居于国际先进水平。,烧伤：是指由热力(热水、热油、热粥，蒸汽、火焰,高温金属）电流，放射线及某些化学物质（如酸、碱、磷、镁）作用于人体所造成的损伤的总称，其中以热力烧伤最常见 。,烧伤的病理生理,烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。 烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。,烧伤分期,急性体液渗出期（休克期） 急性感染期 创面修复期 康复期 休克和感染是烧伤病人死亡的主要原因。,急性体液渗出期（休克期）,特点：烧伤的热力作用毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。 2-3h开始，6-8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。48小时后渗液开始吸收，表现为血压趋于稳定，尿量增加。,渗出期,急性感染期 特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（毒血症、败血症）。烧伤越深越大，感染机会越多越严重。,3-7d自行修复，不留瘢痕 浅 2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕 深 3-4w愈合，留有瘢痕 靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影 响功能,修复期,康复期,深度烧伤瘢痕影响外观，功能锻炼，整形。大面积汗腺被毁散热调节体温2-3年适应调整过程。,（一）烧伤面积,手掌法 伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%。 -常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。,（一）烧伤面积,中国新九分法 根据我国实测 大量人体后计 算获得，将人 体分为11个9% ，另外加上会 阴部的1%。,（一）烧伤面积,（一）烧伤面积,口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21.或三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。 注意：临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床诊断中一度烧伤不算在内。,（二）烧伤深度,按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法： 浅 （浅度烧伤） 深 （深度烧伤）,烧伤深度的判断,（二）烧伤深度,烧伤（红斑烧伤） 仅伤及皮肤表层，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，3-7d脱屑痊愈。不计算烧伤面积。,I烧伤（红斑性烧伤） 仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。 2-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。,（二）烧伤深度,浅烧伤(水疱样烧伤) 伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2w愈合，有色素沉着。,浅二度烧伤，基底面潮红,浅二度烧伤，渗液较多,浅 II烧伤（水疱性烧伤） 伤及表皮生发层及真皮乳头层 局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,（二）烧伤深度,深烧伤（水疱样烧伤） 伤及真皮深层，可有小水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，血管栓塞。3-4w愈合,深二度烧伤，基地部红白相间,深II烧伤（水疱性烧伤） 伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,（二）烧伤深度, 烧伤（焦痂性烧伤） 伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。, 烧伤,III烧伤（焦痂性烧伤） 伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。,思考题,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。 Q:烧伤总面积是多少？,思考题分析,左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤 左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）% 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)% 双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）% 故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%,（三）烧伤严重程度,我国常用的分度法为： 轻度烧伤： 度烧伤面积10% 中度烧伤： 度烧伤面积11%-30%或烧伤面积10% 重度烧伤：烧伤面积31%-50%或烧伤面积为11%-20%，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤 特重度烧伤：总面积50%或 烧伤面积20%或已有严重并发症。,（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）,指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。,（五）电击伤 电流流经身体产生高温引起，电流进入身体的部位，皮肤被完全破坏或烧焦。有两处电击伤口，即入口和出口。 （六）化学烧伤 化学烧伤的损害程度与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态、接触时间、接触面积大小有关。,护理措施 （一）现场急救,迅速脱离热源 1.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛， 带走余热。,（一）现场急救,迅速脱离热源 2.化学烧伤： 酸碱烧伤剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗； 生石灰烧伤先去除石灰再用清水长时间冲洗； 磷烧伤浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。 3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。 4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者， 行人工呼吸、胸外心脏按压。,（一）现场急救,抢救生命：急救首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。（头面颈或疑有呼吸道烧伤备氧气，气切包，保持呼吸道通畅持续生命体征监测。 预防休克：镇静止痛 ，呼吸道烧伤，颅脑损伤 忌吗啡尽早实施补液方案，可口服 淡盐水 不能 饮 白开水。中度烧伤需转运途中建立静脉通道，持续输液 保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。 尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。,（二）静脉输液的护理,烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治休克的关键。静脉 通道,（二）静脉输液的护理,补液总量（创面丢失量+生理需要量） 我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即: 第一个24h补液量体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml 第二个24h 补液量1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量 第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变,（二）静脉输液的护理,液体种类 晶体：胶体2：1 重度烧伤时晶体：胶体1：1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择5%GS或10%GS,（二）静脉输液的护理,补液速度 第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2在后两个8h内平均输入。第二个24h后液体总量平均输入即可。,（二）静脉输液的护理,补液原则 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 胶晶液体交替,（二）静脉输液的护理,观察指标：尿量（判断血容量是否充足的可靠指标，大面积烧伤应留置尿管） 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时,（二）静脉输液的护理,其他指标 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分（小儿 10次/分） CVP 5-10cmH2O 成人尿量30-50ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,思考题,某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三度），左上肢2%面积二度烧伤。问第一个24h补液量是多少？如何分配？ 烧伤面积：3+13+（5+6+7）1/2+46+2=73（特重度） 第一个24h补液总量=73601.5+2000 =6570+2000=8570ml 液体分配 晶体：胶体=1：1,（三）创面处理,目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合。 一般原则： 一度烧伤创面保持清洁，浅二度烧伤创面防止感染； 深二度烧伤创面要保护残留上皮减少瘢痕； 三度创面除在面积小、就诊晚情况下，可任焦痂自行溶解脱落。除瘢痕愈合外，均宜尽早切痂植皮。,（三）创面处理,初期清创 休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剪短指甲； 正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮予以去除； 三度创面残留坏死表皮去除。,（三）创面处理,包扎疗法 适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病人。,（三）创面处理,暴露疗法 适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染的创面、大面积烧伤。 将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要时用翻身床。,暴露疗法病室要求,温度维持在28-32,湿度30%-40%； 室内备有抢救设备和急救物品； 严重烧伤病人隔离，严格消毒隔离制度.,（三）创面处理,手术疗法 三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：消除坏死组织至健康组织平面 植皮：自体皮/异体皮,（四）防止感染,感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中50%-60%都是死于烧伤后感染。 防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和TAT，加强支持治疗。,五、护理评估,健康史 症状和体征 辅助检查 心理社会状况,六、护理诊断,有窒息的危险：与呼吸道烧伤有关 体液不足：与烧伤后微血管通透性增加，体液大量渗出有关 疼痛：与热力刺激和局部炎症有关 恐惧、焦虑：与烧伤现场刺激、担心毁容残疾等有关 皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关 潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染等,七、护理措施,休克期护理 1.开放静脉通路，合理补液 2.观察补液效果，观察病人意识状态、血压、脉率、尿量、CVP等，达到以下指标说明休克好转： 意识清醒，口渴症状消失；脉率在90-100次/分；收缩压不低于90-100mmHg；CVP维持在0.6-1.2KPa；成人尿量在30-50ml/h 3.维持呼吸功能，了解有无复合伤及吸入性烧伤.,七、护理措施,创面护理 包扎疗法护理指（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥。,七、护理措施,创面护理 暴露疗法护理环境清洁无菌，温度28-32，湿度70%；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。,七、护理措施,切痂植皮手术前后护理 特殊部位烧伤护理 呼吸道烧伤保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理. 头面颈部烧伤暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理. 会阴部烧伤大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。,七、护理措施,防治感染的护理 观察病情变化，遵医嘱使用抗生素，正确处理创面和消毒隔离. 并发症的观察和护理 主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等。 心理护理,练习题,1.以下属于开放性损伤的是（） A挫伤 B裂伤 C扭伤 D挤压伤 E冲击伤 2.下列属于闭合性损伤的是（） A擦伤 B挫伤 C撕脱伤 D火器伤 E裂伤 3.下列属于污染伤口的是（） A经过清创术处理的无污染的创伤伤口 B手术切口 C有红肿渗出的伤口 D有坏死组织的伤口 E伤后8h以内的伤口,练习题,4.在车祸现场，应先抢救的伤员是（） A脑挫伤 B张力性气胸 C脊柱骨折 D膀胱破裂 E肩关节脱位 5.烧伤后休克期持续的时间是（） A24h B36h C48h D60h E72h 6.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（） A挫伤 B扭伤 C穿通伤 D挤压伤 E切割伤,练习题,7.热烧伤的病理改变取决于（） A热源类型及受热时间 B热源温度和受伤部位 C受热时间和受伤面积 D热源温度和受热时间 E热源温度和受伤面积 8.烧伤早期发生休克的主要原因是（） A败血症 B大量血浆从血管内渗出 C疼痛和恐惧 D大量红细胞溶解破坏E使用光谱抗生素可发生真菌感染 9.深二度烧伤无感染，愈合时间为（） A1w左右 B2w左右 C3-4w D5-6w E需植皮愈合,练习题,10.头颈部、会阴部烧伤患者创面适用于（） A包扎疗法 B暴露疗法 C药物湿敷 D半暴露疗法 E翻身床 11.适应与包扎疗法的烧伤创面是（） A面颈部烧伤 B会阴部烧伤 C四肢浅二度、深二度烧伤 D高压电接触伤 E三度烧伤 12.青年男性，大面积烧伤8h，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否不足的简便、可靠指标是（） A脉搏 B血压 C呼吸 D尿量 E中心静脉压CVP,练习题,患儿，5y，体重25kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。 1.该患儿的烧伤面积为（） A10% B39% C41% D46% E70% 2.烧伤深度为（） A一度 B浅二度 C深二度 D三度 3.对于患儿不正确的处理措施是（） A迅速脱离热源 B创面涂抹龙胆紫 C用自来水大量冲洗双下肢 D大量补液 E迅速送往医院,思考题,某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。 Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？,第三节：咬伤,咬伤：指通过致伤动物的牙齿或身体自带的毒针对人体造成的损伤，最常见的是毒蛇咬伤和犬咬伤。,一、毒蛇咬伤,人被毒蛇咬伤以后，蛇的毒腺排出毒液，毒液通过其毒牙灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部和全身中毒症状，重者可死亡。常发生在南方农村和山区为多。 我国常见的毒蛇有眼镜蛇、五步蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、蝮蛇。,毒蛇与无毒蛇的区别 毒蛇头多呈三角形，色彩斑纹鲜明，有一对毒牙，与毒腺排毒导管相通，人被要后留有大而深的牙痕；无毒蛇头呈椭圆形，色彩不鲜明，无毒牙，牙痕小，成锯齿状。,（一）毒蛇的分类,根据蛇毒性质可分为三类 神经毒：毒素能阻断CNS，抑制神经肌肉的传导功能，使呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪，如金环蛇、银环蛇、海蛇； 血液毒：毒素有溶组织、溶血或抗凝作用，导致机体广泛性出血和溶血甚至心力衰竭和肾衰竭，如竹叶青、五步蛇； 混合毒：兼有神经毒、血液毒的作用，但常以一种毒素为主，如蝮蛇、眼镜蛇。,（二）临床表现,神经毒类毒蛇咬伤 局部症状轻，伤口麻木，疼痛、肿胀轻，常不引起注意； 全身表现为头晕、软弱、乏力、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、吞咽困难、四肢麻木、感觉迟钝、嗜睡昏迷等。呼吸肌受抑制时可出现胸闷、呼吸困难，甚至呼吸停止。,（二）临床表现,血液毒类毒蛇咬伤 局部表现为伤口剧痛，迅速肿胀向近端扩散，皮下大片瘀斑、皮肤水疱或血疱，有的出血不止，甚至伤筋烂骨造成残废； 全身表现为全身广泛性出血，如眼结膜下出血、鼻出血、呕血、便血、咳血、尿血等；并有畏寒、发热、心律失常、谵妄等，严重者可因休克、心力衰竭、肾衰竭而死亡。,（二）临床表现,混合毒类毒蛇咬伤 兼有神经毒和血液毒的症状，局部症状类似血液毒，全身症状类似神经毒。,处理原则,急救处理 缚扎 立即在伤肢近心端缚扎，减少蛇毒吸收 冲洗 大量清水 肥皂水冲洗伤口及周围，破坏蛇毒 排毒 反复冲洗伤口，缓慢挤压伤肢，促使蛇毒排出,处理原则,伤口处理 （1）季德胜蛇药物口服或外敷 （2）胰蛋白酶可以直接破坏蛇毒，于牙痕周围注射，深达肌层,处理原则,全身治疗 抗蛇毒血清注射 全身支持治疗 预防感染和其他并发症 预防休克、急性心力衰竭、急性肾衰竭等。,现场急救,稳定病人情绪 安静休息 伤肢放低制动 严禁走 路或跑步,现场急救,减少蛇毒吸收 被毒蛇咬伤后立即就地取材，用较软的绳索、布带等距伤口近心端5-10cm处环形缚扎，以阻断淋巴和血液回流，不要阻断动脉血供。,现场急救,伤口排毒 1.冲洗伤口：用大量清水冲洗，再用3%H2O2或1：5000KMnO4冲洗，可直接破坏蛇毒； 2.排毒：用手挤压伤口周围，有条件者用消毒尖刀将咬痕处挑开，扩大创口使毒液外流；周围肿胀皮肤也用尖刀多处刺破，增加引流。但注意血液毒类蛇咬伤禁忌多处切开，防止出血不止。还可用吸奶器、拔火罐，甚至用嘴吸。,现场急救,局部降温 在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管和淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收；也可将伤肢浸入4-7的水里，3-4h后改为冰袋冷敷，持续24-36h.,现场急救,转运病人 转运途中应保持伤口与心脏同一水平，不易抬高伤肢,二、犬咬伤及狂犬病,犬咬伤不但给人带来人体的机械性损伤，而且可将狂犬病毒带入人体，引起一种以侵犯神经系统为主，以恐水为主要临床特征的急性传染性疾病，称为狂犬症，又名恐水症。 狂犬病是人畜共患急性传染病，病原体是狂犬病毒，传染动物主要为病犬。,狂犬病临床表现,练习题,1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（） A葡萄糖溶液 B血浆 C全血 D平衡 E右旋糖苷 2.夏女士，18y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（） A理疗 B按摩 C冷敷 D热敷 E功能锻炼 3.范先生，25y，右手及右足烧伤，其烧伤面积为（