上消化道出血的护理.pptx

,上消化道出血的护理,了解：概念，病因，鉴别诊断 掌握：临床表现，护理诊断，护理措施,3,上消化道出血,概念： 指屈氏韧带(Treitz)以上 的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰、胆 道病变引起的出血，以 及胃空肠吻合术后的空 肠病变出血。,4,病因,食管疾病,5,食管炎,食管 溃疡,食管癌,食管疾病,6,骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 预后差，死亡率高,食管疾病,食管胃低静脉 曲张破裂出血,7,食管疾病,食管贲门粘膜 撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,8,病 因,胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy病 十二指肠炎等,9,居消化道出血首位，年轻人好发,消化性溃疡出血,球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性,周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重， 部分出血后疼痛缓解,一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便 潜血阳性，量大可呕血。,内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性。,10,起病急骤，常以出血为首发症状,急性胃粘膜病变,多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、 严重感染、大手术后或应用激素、消炎药后,病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂 或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,11,很少大量出血，多为少量持续出血,胃 癌,有时溃疡型胃癌可引起大量出血,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,12,病 因,肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流 入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,13,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,临 床 表 现,14,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,临 床 表 现,15,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,临 床 表 现,16,氮质血症：约24-48h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热,其他 临床表现,贫血和血常规变化,临 床 表 现,17,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,18,18,血容量不足:与上消化道出血有关,知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关,护理问题,有跌倒/坠床的风险：与出血后头晕乏力有关,19,P1 血容量不足,1 体位与保持呼吸道通畅: 大出血时平卧下肢略抬高； 呕吐时头偏向一侧； 及时清理呼吸道分泌物； 吸氧 2 立即建立静脉通道: 配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施 观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿,20,P1 血容量不足,3 饮食护理：,出血停止后,急性期,少量出血期,急性大出血伴恶心、 呕吐时禁食,出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食,少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食,21,P1 血容量不足,4 心理护理：观察病人心理反应 ；关心、安慰病人；经常巡视 5 严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量 6 观察病人呕血、黑便情况，评估出血量及有无继续或再次出血的征象 7 肝硬化并上消化道出血的病人，观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病 8 定期复查：红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白,出血量的评估 5-10ML隐血试验阳性 50-70ml出现黑便 250-300ML呕血 400不引起全身症状 400-500出现头晕心悸乏力等 大于1000ML休克,23,1 反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便， 伴肠鸣音亢进 2 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速 输液、输血后，中心静脉压仍在下降 3 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数 持续增高 4 在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或 再次增高 5 原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性 缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血,P1 血容量不足,24,P2 潜在并发症：窒息,1 保持呼吸通畅，给予吸氧 2 病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧， 防止窒息 3 病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物 4 密切观察病情变化，及时通知医生 5 呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单 6 床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等,25,P3 活动无耐力,1 大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息 2 协助病人取舒适的体位并定时更换 3 限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、 皮肤清洁、排泄等，预防压疮 4 提供安静，舒适的环境，注意保暖 5 出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量 并为病人制定可行的活动计划 6 防止跌倒/坠床，加用床栏,26,1 鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受 2 加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、 治疗及护理措施和效果 3 出血期间陪伴病人，使其有安全感 4 提供安全舒适的环境 5 加强护患沟通，善于倾听，耐心解 答病人或家属的提问，取得信任,P4 焦虑,27,P3 活动无耐力,1 大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息 2 协助病人取舒适的体位并定时更换 3 限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、 皮肤清洁、排泄等，预防压疮 4 提供安静，舒适的环境，注意保暖 5 出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量 并为病人制定可行的活动计划 6 防止跌倒/坠床，加用床栏,28,P5:有跌倒/坠床的风险,1 加强防范： 定期检查病房设施，杜绝不安全隐患 与病人和家属沟通取得理解与配合 告知有跌倒/坠床风险，并签字 病床高度合适（调整后立即还原把手） 躺卧拉起床栏 预警标识清晰，夜间留陪一人,29,P5:有跌倒/坠床的风险,2 改善环境： 厕所、浴室、走廊设置扶手 走道宽敞无障碍物 厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃 病房光线明亮，地面干燥 病房环境安静，利于休养,30,P5:有跌倒/坠床的风险,3 日常生活： 日常用品放在易取的地方 看护下进行日常活动 着长短大小合适的衣裤、鞋 4 勤巡视病房，及时发现不安全隐患 出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医 生配合处理。及时准确记录，认真做好交班,31,P6 营养失调,1 禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等 2 病情稳定、出血停止后渐进温凉流质、高热量、高维生素饮食 3 避免粗糙、坚硬、刺激性食物 4 细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血 5 定期测体重,32,出血期,恢复期,少量出血：流食，条件许可时应在短 期内以牛奶为主要食物,情况稳定：由逐渐增加流质饮食量， 并酌情改为半流质饮食和软食，直至 正常饮食,出血停止24小时后：可开始给予少 量的流质饮食，密切观察有无再出血,大量出血：禁食，迅速由静脉补液; 严重休克则应准备输血,P6 营养失调,温凉流食,半流质、软食,藕粉，每日 5 6 餐,约 2 3 d； 出血停止46天仍以米汤为主， 也可给与肉汤，少量多餐,软面条为主食，菜肉均应切碎煮 烂，易于消化吸收,稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝 麻糊等。每次约150200g,710d, 每日45餐，每次少于250g,以米汤为主, 亦可进食适量牛奶, 每餐少于 100 mL；,P6 营养失调,34,损伤胃黏膜引起出血,强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退,对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成,对消化道黏膜有较大的刺激作用 ,加重病情,忌饮酒,禁烟,忌饮浓茶、咖啡,忌辛辣、刺激性食物,P6 营养失调,1 活动出血期,严重出血伴恶心、呕吐者暂时禁食，可使出血面 免受食物的直接刺激，还可使胃蠕动减缓，胃酸分泌 减少到最低限度。因此，需要给患者补充足够液体及 电解质，必要时输新鲜全血 禁食时间的长短，应根据病情需 要而定，一般为1 3d,P6 营养失调,2 出血停止期,此期患者出血停止，为禁食后开始进食的初始阶段，可给予高热量、高维生素、无渣的流质饮食。以米汤、豆浆、藕粉糊、果汁、菜汤等 如肝火冒犯、胃热出血，可取鲜藕节500g入锅加水煎，代茶服用；或者取鲜侧植叶60g、鲜莲藕250g,上料洗净、捣烂、取汁，分次饮服，每餐100150ml，一天6餐,P6 营养失调,2 出血停止期,进食后注意观察患者的大便、呕吐物、腹部等情况，判断出血停止，患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主，如藕蛋糕 既取鲜藕汁100ml煮沸，1个鸡蛋调匀加入沸汤中，加盐、食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯、痰热内盛之吐血等症效果明显，每天45餐,P6 营养失调,3 病情稳定康复期,饮食治疗以富含蛋白质的食物为主，少量脂肪、适量碳水化合物，并补充充足的维生素B1、C等，可选进食猪瘦肉、鸡肉、鱼肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供给蛋白质100g 如有肝昏迷倾向者，蛋白质摄入量应低于20g/d。如出现腹水，食盐摄入量应低于2g/d，有利于降低血氨浓度和减轻腹水 也可选食一些中药膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康复,P6 营养失调,39,P7 知识缺乏,1 全程分次进行健康宣教：疾病知识、治疗方法、 饮食运动、药物知识等 2 教会病人及家属疾病预防及应急措施 3 用病人最容易接受的方式进行宣教，如图片等 4 定期随访、不适随诊,40,1 在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等 2 生活有规律。饮食定时有节，忌暴饮暴食、忌烟酒及浓茶咖啡 3 注意药物的使用，尽量少用或不用对胃有刺激性的药 物，如必加用保护胃黏膜药物一定要遵医嘱用药 4 定期体检，发现早期病变: 出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活 动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管）及时治疗，出现 头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查,P7 知识缺乏,41,大量出血又未能及时送到医院时 立即安慰病人，静卧，消