癌痛的规范化治疗.pptx

癌痛的规范化治疗,及 阿片类药物应用的不良反应,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,一、癌痛的治疗,（一） 治疗原则,综合治疗,根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治 疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应， 降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度 提高患者生活质量,（二） 治疗方法：,病因治疗(如抗癌治疗) 药物止痛治疗 非药物治疗,（三）、药物止痛治疗原则,WHO癌痛三阶梯止痛原则：,（1）口服给药,（2）按阶梯用药 （3）按时用药,（4）个体化给药,（5）注意具体细节,口服给药,原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径,1.卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择,NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物； NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！,按阶梯给药,/cancer/palliative/painladder,一阶梯 轻度疼痛（1-3）,二阶梯 中度疼痛（4-6）,三阶梯 重度疼痛(7-10）,阿司匹林、扑热息痛 吲哚美辛 NSAIDs/ APAP辅助性药物,可待因 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,弱化二阶梯：低剂量强阿片类镇痛效果优于弱阿片类药物,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药。维持稳定的血药浓度，以保证疼痛连续缓解。,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,用药个体化,按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 芬太尼贴剂25 g/h或其他等效药物,二、选择恰当的起始剂量 判断耐受是选择起始剂量的依据！,阿片未耐受者起始剂量根据疼痛评分 阿片耐受者起始剂量根据前24小时阿片总量 要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,二、选择恰当的起始剂量,最大剂量： 国内有报道1600mg/d,常用剂量： 20mg-160mg,未用者起始剂量：10mg-20mg，逐渐增加剂量直至效果满意 应用其他药物者：等效剂量换算，滴定和调整至效果满意,二、选择恰当的起始剂量,三、选择适合的增量策略 NCCN阿片滴定策略,奥施康定的滴定方法,简明处方,【用法用量】,必须整片吞服 每12小时服用一次，用药剂量取决于患者疼痛严重程度和既往镇痛药用药史 疼痛程度增加，需要增大剂量以达到疼痛的缓解,【注意事项】,活性药物吸收后，残留成份可能以完整骨架排出体外 食物对奥施康定片中羟考酮的吸收程度没有影响 研究显示不同性别使用该药的疗效和耐药性无性别差异,【禁忌症】,缺氧性呼吸抑制、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤等,更多信息，详见说明书,不同强阿片类药物的剂量转化,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为1.5-2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。,1、用公式计算出每日所需奥施康定总量 2、每日总剂量分为每12h剂量 3、换算出奥施康定片数 4、使用奥施康定后停其它阿片类药物,剂量转换：具体步骤,剂量转换,奥施康定与氨酚羟考酮之间的剂量转换 氨酚羟考酮（5mg羟考酮+325mg对乙酰氨基酚） 6.625mg奥施康定 325mg对乙酰氨基酚=3.25mg吗啡 30mg吗啡=15mg羟考酮 3.25mg吗啡=1.625mg羟考酮 5mg羟考酮+325mg对乙酰氨基酚 =6.625mg羟考酮=13.25mg吗啡,阿片对各类疼痛的疗效不尽相同，增加辅助药物可能比频繁阿片增量更有效 ； 炎性痛时及早给予NSAIDs不仅可增效，减少阿片用量，还能避免痛觉敏化形成； 短效阿片的副作用与长效药近似，需预防并观察，一旦有先兆，及时治疗； 阿片滴定是镇痛治疗时医患合作的开端，重视医患沟通。,阿片滴定- 重视综合治疗,需更加关注非阿片类药物（如含对乙酰氨基酚类药物）的器质性损伤不良反应,阿片类药物的不良反应大多是一过性的，无器质性损伤，如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期使用阿片类药物对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。 相比之下， NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。 化疗期间使用NSAIDs风险高， 而阿片类药物相对更安全；使用NSAID时须定期监测肝功能， 转氨酶高于正常值上限1.5倍时应停药。,积极防治“治疗癌痛” 的不良反应,规范治疗癌痛,癌痛治疗,平衡,阿片类药物不良反应,便 秘,恶心呕吐,镇 静,尿储留,成瘾性,瘙痒,呼吸抑制,便 秘,最常见 不易耐受，全程伴随 用阿片类药物同时应给予预防处理 提早治疗,病因-药物性因素,药物 阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） 利尿剂 抗毒蕈碱药物 三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物 5-羟色胺受体抑制剂 恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 生长抑素类似物 奥曲肽/兰瑞肽,便秘原因阿片类药物,肠蠕动减慢 增加水和电解质的吸收 所有阿片类药物都有便秘不良反应 吗啡 芬太尼,癌症患者便秘的预防,适量饮水 多摄入纤维饮食 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,27,便秘的药物治疗,28,便秘治疗的药物,粪便软化剂 多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇,刺激性泻剂 番泻叶 石蜡油、蓖麻油 其他 甘油直肠栓剂 中药：50余种 麻仁、大黄、芦荟,恶心、呕吐-治疗原则,预防为主 早期治疗 规律用药,恶心、呕吐,治疗药物种类 : 动力型止吐药物 作用于化学感受器触发带的止吐药物 解痉性和抗分泌性的止吐药物 作用于呕吐中枢的止吐药物 广谱止吐药物,恶心、呕吐-治疗,（1）胃复安 + 地塞米松 + 格拉司琼 （2）针灸,排尿困难,由癌症引起 恶性前列腺增大 膀胱颈浸润 骶骨上神经丛病 脊索压迫,由治疗引起 吗啡 脊髓镇痛 椎管内神经阻滞 抗毒碱类药物,与衰弱有关 无力站立排尿,排尿困难-治疗原则,排除前列腺增生、镇静药应用 排除直肠内粪便阻塞 非药物处理： 流水诱导 膀胱训练 膀胱区施压 会阴部热敷 针灸,治疗原则-药物治疗,尿迟缓 吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时) 氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid) 膀胱痉挛 排除尿路感染 更换尿管、减少球囊容积 膀胱冲洗 抗毒碱类药物 留置导尿,过度镇静,表现：瞌睡，嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：咖啡因、激素、哌甲酯,皮肤瘙痒,好发各年龄，男性较多 处置 无特效药物 止痒霜 抗组胺类药物？ 阿片类药物剂量调整 阿片类药物转换 阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）,37,呼吸抑制,临床表现 呼吸频率（8次/分）