痛风规范治疗,尿酸持续达标是关键ppt课件.pptx

痛风规范治疗 尿酸持续达标是关键,痛风的“持续达标”及获益,痛风流行病学及治疗现状,痛风严重危害身体健康,痛风达标治疗的物选择,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,高尿酸血症发病率,痛风发病率,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,我国痛风达标现状低下原因,尿酸正常和或 疼痛不发作,担心长期使用的 不良反应,长期使用 不能坚持,降尿酸过程中 诱发急性发作,痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧。,痛风与多种疾病密切相关,美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。,痛风与疾病患病率,患病率（%）,无论尿酸高低，都应积极降尿酸治疗,高尿酸血症是痛风发作的根本原因，包括国内外各指南均指出，痛风发作后无论尿酸高低都应进行降尿酸治疗，急性发作期已经开始用药的继续用药无需停药。 中国原发性痛风诊断和治疗指南：急性发作期已服用降尿酸药物者发作时继续用药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。 英国风湿协会痛风指南：对于急性发作并且已经开始使用降尿酸药物的患者发作期间不可停药 美国风湿病协会指南：已经开始使用降尿酸药物的痛风患者，急性发作期不必停药 并且，美国ACR痛风指南2012 首次提出： 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。,痛风达标治疗，坚持降尿酸是关键,入选273例痛风患者，发现血尿酸控制达标的患者药物依从性更好（P0.001），血尿酸达标的患者痛风再发作几率也相对降低（P=0.03）。,血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关,研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。,（mol/L),SUA浓度,痛风石溶解速度（mm/月）,Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511,痛风的治疗路径,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA是否达标？,否,是,SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征,痛风需要3种治疗方案,终止急性发作 非甾体抗炎药物（NSAIDs） 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 降尿酸治疗 降低升高的的总尿酸池 降尿酸治疗期间预防急性发作,急性发作处理原则,尽最大可能、快速、高效控制发作 不用药物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取 药物越早治疗效果越好 在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在36小时以内 正在进行的降尿酸治疗不应中断 即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗 加强患者健康教育，开始自我治疗 指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效 降尿酸治疗才有望“根治”痛风 最为重要的是明确痛风发作的根本原因是体内尿酸过多,重视预防发作治疗,对痛风反复发作者开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防 只要有任何痛风持续活动临床证据应继用药物作为预防 如体检发现1个或多个痛风石 近期有急性发作或慢性痛风性关节炎 血尿酸值未达标 无痛风石者血尿酸达标后至少6个月，有痛风石者血尿酸达标后至少一年，建议长期治疗。 降尿酸治疗初期预防痛风发作应加倍重视以免产生“越治疗，越发作”的误解，进而进入“拒绝治疗-尿酸居高不下-毁坏性痛风石性关节炎”的怪圈。,尿酸达标治疗获益,孙颖，姜林娣等，双能CT在痛风性关节炎诊疗中临床价值的再探索 第二届东方痛风论坛（2012.09） Michael S. Hershfield. Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.,早期降尿酸治疗预防肾病的发生,Kanbey等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，给予HUA者降尿酸药物治疗3个月，发现与治疗前相比，经过降尿酸治疗的患者肌酐浓度明显下降，此外患者血压，肾小球滤过率以及CRP浓度也有明显改善。,对于那些肾功能正常的患者，及早进行降血压的治疗可以预防肾病的发生，HUA的早期治疗应该作为慢性肾病管理的一部分。,肌酐（mg/dL),International Urology and Nephrology.2007;39(4):1227-1233.,降尿酸延缓肾病发展,入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。,Am J Kidney Dis .2006;47:51-59,降尿酸改善肾功能,入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。,Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31,痛风患者SUA控制目标及用药时机,控制目标： 确诊痛风后，即均要长期控制到360mol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下， 而且有证据显示SUA300mol/L将防止痛风反复发作。 用药时机： 只要痛风诊断确立，待急性症状缓解后开始降尿酸治疗； 也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。,痛风急性期抗炎治疗同时可以联合降尿酸,传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量 2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情,2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care 64(10): 1431-1446,降尿酸药物种类,降尿酸药物,促进尿酸 排泄类药物,抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂,促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,苯溴马隆众多指南推荐,增加尿酸排泄的药物-苯溴马隆,适应证： 原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。 长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。Ccr60ml/min的成人无需减量。 不良反应： 可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。 用法及用量： 成人开始剂量为每次口服 50mg，每日一次，早餐后服用。 用药13周检查血尿酸浓度，根据尿酸调整剂量。 治疗初期饮水量不得少于15002000ml，以促进尿酸排泄 用药前2周，可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。,立加利仙降尿酸达标率高,Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65,研究证实苯溴马隆（100-200mg/天）与别嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴马隆组血尿酸下降更多，起效更快，达标率更高,立加利仙溶解痛风石更快，疗效更强,研究证实，苯溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石速度更快 苯溴马隆溶石时间为13.5个月 别嘌醇溶石时间为29.1个月,Arthritis 47(4):356-360.,立加利仙安全性高，长期使用不加重肾损伤,入选35位有不同程度肾功能不全的高尿酸血症患者研究7年显示，使用苯溴马隆治疗高尿酸血症对肾小球滤过率无明显影响，苯溴马隆不加重肾损伤。,*P0.01，*P0.0001；*：与基线值相比无明显差异,Nucleotides and Nucleic Acids, 30:12, 1035-1038,通过碱化尿液,将PH值维持在6.2-6.9, 通常不会产生尿酸盐结石,Journal of liaoning univeisity of TCM, 2010,12(4):67-69,pH值对尿酸的影响,张成才，高尿酸血症与尿酸结石，(总22)中国临床医生2009年第37卷第1期，18-22,适当碱化尿液立加利仙不增加肾结石风险,促排药立加利仙是痛风早期治疗首选,90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，