课件：f凝血与抗凝血平衡紊乱.ppt

10月8日 “全国高血压日”,现有 每年新增 有高血压病史,高血压患者 1亿 300万 脑卒中患者 500多万 150万 76% 冠心病患者 1000万 65%,病生教研室 周艳芳,凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),主要内容,正常机体凝血与抗凝血的平衡,凝血与抗凝血平衡紊乱,弥散性血管内凝血（DIC）,正常机体凝血与抗凝血的平衡 (Normal coagulation-anticoagulation homeostasis),1.凝血系统,2.血小板,3.血管内皮细胞 4.血流,正常机体凝血与抗凝血的平衡 (Normal coagulation-anticoagulation homeostasis),机体的抗凝系统,机体的纤溶系统,血管内皮细胞的作用,机体的凝血系统,血小板在凝血中的作用,机体的凝血系统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,内凝系统,外凝系统,正常机体凝血与抗凝血的平衡 (Normal coagulation-anticoagulation homeostasis),机体的抗凝系统,机体的纤溶系统,血管内皮细胞的作用,机体的凝血系统,血小板在凝血中的作用,血管损伤 暴露血管内皮下胶原 血小板激活 （粘附、聚集、释放） 血小板止血栓 血凝块形成,血小板在凝血中的作用,肾上腺素,胶原,凝血酶,ADP,花生四稀酸,血栓烷A2,GPIIb-IIIa受体,抗 血 小板 药 物 的 作 用 机 理,正常机体凝血与抗凝血的平衡 (Normal coagulation-anticoagulation homeostasis),机体的抗凝系统,机体的纤溶系统,血管内皮细胞的作用,机体的凝血系统,血小板在凝血中的作用,机体的抗凝系统,* 丝氨酸蛋白酶抑制物,细胞抗凝系统,体液抗凝系统,抗凝血酶-(AT- ) 补体C1抑制物 2 -巨球蛋白等,单核巨噬细胞系统,* 血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统,机体的抗凝系统,* 丝氨酸蛋白酶抑制物,细胞抗凝系统,体液抗凝系统,单核巨噬细胞系统,包括蛋白C、蛋白S、血栓体调节蛋白（TM）和蛋白C抑制物。,血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统,TM,蛋白C( PC),血管内皮细胞,蛋白S,TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的凝血抑制因子。,*组织因子途径抑制物(TFPI),*血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统,机体的抗凝系统,*丝氨酸蛋白酶抑制物,细胞抗凝系统,体液抗凝系统,单核巨噬细胞系统,为Fa抑制物,正常机体凝血与抗凝血的平衡 (Normal coagulation-anticoagulation homeostasis),机体的抗凝系统,机体的纤溶系统,血管内皮细胞的作用,机体的凝血系统,血小板在凝血中的作用,激肽释放酶、Fa、Fa及凝血酶等,tPA uPA,纤溶系统,正常机体凝血与抗凝血的平衡 (Normal coagulation-anticoagulation homeostasis),机体的抗凝系统,机体的纤溶系统,血管内皮细胞的作用,机体的凝血系统,血小板在凝血中的作用,血管内皮细胞(VEC)作用,血液与组织间的屏障,正常时不启动凝血系统,具有抗凝血作用,血管内皮细胞,图 血管内皮细胞的抗凝作用,小结,凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),血栓形成倾向,出血倾向,血栓形成机制,“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的Rudolf Virchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可。,*遗传性减少,*获得性减少,血友病（A、B、C）血管性假血友病,生成障碍：如VitK缺乏、肝功能障碍,消耗增多：DIC,凝血因子减少,出血倾向,抗凝因子增多,纤溶功能亢进,血小板异常,血管壁结构损伤,出血倾向,凝血因子减少,抗凝因子增多,纤溶功能亢进,血小板异常,血管壁结构损伤,*遗传性,*获得性,出血倾向,凝血因子减少,抗凝因子增多,纤溶功能亢进,血小板异常,血管壁结构损伤,出血倾向,*生成障碍 *破坏或消耗增多 *分布异常,凝血因子减少,抗凝因子增多,纤溶功能亢进,血小板异常,血管壁结构损伤,出血倾向,*遗传性因素,如内毒素、免疫性因素、VitC缺乏等,如遗传性出血性毛细血 管扩张症,凝血因子减少,抗凝因子增多,纤溶功能亢进,血小板异常,血管壁结构损伤,凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),出血倾向,血栓形成倾向,*某些病理性因素 如肥胖、糖尿病、吸烟等,*凝血因子基因改变,血栓形成倾向,血管内皮细胞损伤,血细胞增多等,凝血因子增多,抗凝因子减少,纤溶功能降低,1.抗凝血酶-减少或缺乏,*获得性缺乏,*遗传性缺乏,血栓形成倾向,2.蛋白C和蛋白S缺乏,*获得性缺乏:如VitK缺乏、肝功能障碍,*遗传性缺乏和APC抵抗,血管内皮细胞损伤,血细胞增多等,凝血因子增多,抗凝因子减少,纤溶功能降低,APC抵抗 (resistance to activated protein C, APCR),正常,原因： 抗PC抗体 PS缺乏 抗磷脂抗体 F基因突变F基因突变等,APCR,血栓形成倾向,血管内皮细胞损伤,血细胞增多等,凝血因子增多,抗凝因子减少,纤溶功能降低,小结,某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。 产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。 住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT60sec，pt 8万/mm3，TT60sec，Fbg100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救无效死亡。,病例,PT、pt、Fbg、TT、3P试验阳性,弥散性血管内凝血,Disseminated or diffuse intravascular coagulation,弥散性血管内凝血,(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),DIC的病因和发病机制,影响DIC发生发展的因素,DIC的分期和分型,DIC的概念,DIC的功能代谢变化,DIC防治的病理生理基础,特征： 凝血功能失常(先高凝后低凝),DIC的概念,关键： 凝血酶增加,弥散性血管内凝血,(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),DIC的病因和发病机制,影响DIC发生发展的因素,DIC的分期和分型,DIC的概念,DIC的功能代谢变化,DIC防治的病理生理基础,DIC的四大病因,感染性疾病,恶性肿瘤,产科意外,创伤及手术,四大病因,凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血,？,DIC四大发病机制,凝血酶,组织因子释放，启动凝血系统,组织、细胞损伤,组织因子释放，启动凝血系统,DIC四大发病机制,血小板聚集,抗凝作用减弱,纤溶活性降低,血管内皮细胞,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,促凝作用增强,血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调,血 管 内 皮 损 伤,DIC四大发病机制,RBC的大量破坏,血细胞大量破坏，血小板被激活,血细胞大量破坏，血小板被激活,WBC的破坏和激活,白细胞被激活 及破坏,免疫反应 内毒素 白血病,血小板被激活,血细胞大量破坏，血小板被激活,DIC四大发病机制,促凝物质入血,DIC的发病机制示意图,凝血酶增加,病因很多，主要有四大病因,机制复杂，主要有四大机制,病因常通过多种机制引起DIC,小结,严重感染,弥散性血管内凝血,(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),DIC的病因和发病机制,影响DIC发生发展的因素,DIC的分期和分型,DIC的概念,DIC的功能代谢变化,DIC防治的病理生理基础,单核吞噬细胞系统功能受损,四大影响因素, 肝功能严重障碍,血液的高凝状态,微循环功能障碍,影响因素,单核巨噬细胞系统功能受损,功能障碍 或被“封闭”,促DIC发生,肝功能严重障碍,影响因素,使凝血、抗凝、纤溶过程失调,血液高凝状态,影响因素, 妊娠, 酸中毒,损伤血管内皮细胞 凝血因子酶活性升高 减弱肝素抗凝活性 血小板聚集性加强,产科意外,微循环障碍,影响因素, 休克, 巨大血管瘤, 低血容量,弥散性血管内凝血,(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),DIC的病因和发病机制,影响DIC发生发展的因素,DIC的分期和分型,DIC的概念,DIC的功能代谢变化,DIC防治的病理生理基础,分期,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,DIC的分期和分型, 高凝期,分期和分型, 消耗性低凝期,分期和分型, 继发性纤溶亢进期,分期和分型,典型DIC的3个时期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血 纤溶 系统,凝血系统激活， 凝血酶， 微血栓形成。,凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活，凝血因子和血 小板大量消耗。,纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生。,实验 室检 查,血液 凝固 性,升高,降低,明显降低,凝血酶时间（TT) ,凝血酶原时间(PT)， 血小板粘附性。,血小板，Fbg, TT ，PT。,血小板 ，Fbg , TT ，PT ， FDP，3P试验(+)， D-二聚体 。,分型,按DIC发生快慢,急性型、亚急性型及慢性型,按DIC的代偿情况,代偿型、失代偿型及过度过偿型,弥散性血管内凝血,(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),DIC的病因和发病机制,影响DIC发生发展的因素,DIC的分期和分型,DIC的概念,DIC的功能代谢变化,DIC防治的病理生理基础,四大临床症状,出血 器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血,DIC的功能代谢变化,出血,特点,*广泛性 *出血程度不一 *不能用原发病解释 *常规止血药效果不好, 机制,凝血物质被消耗而减少,纤溶系统激活,凝血功能障碍出血,各种病因,DIC时纤溶系统的激活,组织细胞变性坏死, 机制,凝血物质被消耗而减少,纤溶系统激活,凝血功能障碍出血,FDP/FgDP的形成,FDP/FgDP: 抗凝作用,FgDP,FDP,X Y D E 及各种二聚体、 多聚体,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,FDP的形成,纤溶酶水解纤维蛋白（Fbg） 或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，统称为纤维蛋白 (原)降解产物（ FDP / FgDP ）。,纤维蛋白（原）降解产物(FDP 或FgDP ),概念：,血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验）,FDP的检查,原理,D二聚体检查,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,FM X,纤维蛋白原 纤维蛋白（原） 纤维蛋白单体（FM） FDP,纤溶酶,凝血酶,硫酸鱼精蛋白(或乙醇）,FM X,自我聚合 凝固,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,+硫酸鱼精蛋白,FDP的检查,意义：检查FDP X片段的存在，反映纤溶亢进。 正常：（-） DIC：（+）,血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验）,FDP的检查,D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物。 DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要指标。,DIC： D二聚体,D二聚体检查,四大临床症状,出血 器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血,DIC的功能代谢变化,器官功能障碍, 机制,肝内微血栓,心肌中的微血栓,肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）,肺内微血栓,四大临床症状,出血 器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血,DIC的功能代谢变化,微循环障碍休克,发生率：5080%,休克,DIC,有效循环血量,DIC是如何引起或加重休克的？,四大临床症状,出血 器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血,DIC的功能代谢变化,微血管病性溶血性贫血,(microangiopathic hemolytic anemia, MHA),特征: 变形红细胞（裂体细胞） 易溶血,原因与机制,机械力作用,微血管病性溶血性贫血,(microangiopthic hemolytic anemia, MHA),*血流冲力与纤维蛋白丝切割,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,红细胞碎片的形成机制,原因与机制,机械力作用,微血管病性溶血性贫血,(microangiopthic hemolytic anemia, MHA),*血流冲力与纤维蛋白丝切割,* 红细胞被“挤压”出血管外而破裂,