课件：肺部感染性疾病总论肺炎.ppt

第三章 肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,掌握肺炎的分类和诊断 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,第一节 肺炎概述,第三节 葡萄球菌肺炎,第二节 肺炎球菌肺炎,第四节 革兰阴性杆菌肺炎,第五节 军团菌肺炎,第七节 肺脓肿,第六节 肺炎支原体肺炎,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 致病因素：微生物、理化、免疫损伤、过敏、药物。 约80%为细菌性肺炎。 WHO1995年资料显示，肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位，年均约12.5万人。肺炎病死率：门诊小于5%，住院12%。 发病率有增加趋势，我国约250万人/年。,第一节 肺炎概述,肺炎（pneumonia）是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。,病因和发病机制,正常情况下，气管隆突以下无菌-免疫防御机制,病因和发病机制,是否发生肺炎（微生物）决定于两个因素： 病原体-量多、毒强（吸入、血行、近邻侵、 定植菌误吸等） 宿主因素免疫功能损害,肺炎分类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡。病变范围以肺小叶为单位 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等，致病菌多为肺炎链球菌、葡萄球菌或病毒 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,实质与间质 肺实质与肺间质 肺实质即肺内支气管的各级分支及肺泡结构（肺泡、肺泡壁），更具体的讲，针对“间质性肺疾病”而言的肺实质，主要指的是肺泡上皮细胞及血管内皮细胞 肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙 。包括结缔组织、淋巴管、神经等。,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎X片,（二）病因分类,1、细菌性肺炎 2、病毒性肺炎 3、支原体肺炎 4、真菌性肺炎 5、衣原体肺炎 6、非感染肺炎,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变,三、患病环境分类,1.社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 （）菌院外感染多见 最常见的是 ：肺炎链球菌,分 类,2.医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,（）菌院内感染多见。,表现可轻可重： 发热 头痛 肌肉酸痛 咳嗽、咳痰， 胸痛 呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸膜体征,肺炎临床表现,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,诊断与鉴别诊断,治 疗,1.抗感染治疗是最主要的环节 经验性治疗和针对病原体治疗，据病情、基础疾病选择抗菌药物、剂量、途径，及时根据培养结果选择针对性抗生素 2.对症支持治疗 3.防治并发症,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,一、肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,1.是由肺炎链球菌引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的一半。冬春季节多见。 2.临床特征：起病多急骤，高热、寒战、 咳嗽、血痰、胸痛,肺炎球菌的特点 革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病,病 因,肺炎球菌气管、支气管肺泡(大量繁殖) 肺泡间小孔肺段肺叶实变,全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下,发病机制,肺泡壁 水肿、渗出,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,充血期（12天）：以浆液性渗出为主，少量RBC、WBC、大量细菌 红色肝变期（3 4天）：纤维素渗出, RBC 灰色肝变期（5 6天）：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，WBC 消散期(1周左右): 细菌清除，纤维素溶解,病 理,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 其他可见消化道症状，重症可见呼吸困难 、发绀，败血症，休克，神经精神症状,临床表现,（二）体征,热性病容面红、皮热、鼻扇、口角疱疹 肺部体征 早期仅患侧胸廓呼吸活动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音,当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发热者 白细胞计数持续增高者。,并发症,感染性休克 渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病,一、血常规 白细胞的正常范围： （4.010.0）109L WBC，中性粒细胞80%，核左移， 中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色 三、血培养 四、血气分析及血生化检查 五、X线检查 早期肺充血征象肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布,辅助检查,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,典型症状 体征 血常规 胸片 病原学确诊的主要依据 老弱者表现可不典型，应提高警惕,治 疗,原则：积极抗感染和防治并发症 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G（皮试） 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用： 喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星 ）、 头孢噻肟（三代头孢，成人一日26g，分23次静脉注射或 静脉滴注 ，严重肾功能减退病人应用本品时须适当减量 ） 万古霉素（万古霉素对喹诺酮类药物有拮抗作用） 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持对症疗法,卧床休息、吸氧 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 对症处理,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有: 细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应及时诊断，积极排脓引流,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液(林格氏液 )等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,感染性休克的治疗： 1.补充血容量 2.血管活性药物 3.控制感染 联合、大量、静脉给药 4.糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程 5.纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全,治 疗,预 防,避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,复习思考题,1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的临床特征？治疗原则是什么？,二、金黄色葡萄球菌肺炎,由金黄色葡萄球菌引起的急性化脓性炎症。 常有基础疾病如糖尿病、血液病、支气管肺疾病，儿童流感或麻疹 治不及时或不当，病死率高 医院获得性肺炎中占11%25%,葡萄球菌 革兰染色阳性球菌 致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。 葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定,病 因,发病机制与病理,金葡菌毒素有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛作用 金葡菌 凝固酶 致组织化脓 吸入 金葡菌 支气管、肺 化脓性感染 皮肤感染入血 毒血症状 炎症浸润 、支气管肺泡破溃 、组织坏死、脓液 肺灶、 气脓胸 、肺外病灶表现,化脓、坏死的倾向大 易波及胸膜，引起各种并发症 易形成肺气囊肿,病 理,症状体征、辅助检查,起病多急骤，有高热(39-40)、寒战、胸痛，咳嗽脓痰，量多，带血丝或脓血痰。 毒血症明显，身痛体虚，精神萎靡，甚至早期出现循环衰竭。 早期可无体征，湿罗音、肺实变或气胸体征 WBC升高明显，N比例高，X线显示肺段或肺叶实变、空洞、液气囊腔，阴影易变动 细菌学检查是确诊的依据,胸部X线检查,炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平 24周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多,治 疗,青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 MRSA感染用万古霉素12g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类 利福平、磷霉素、红霉素,返回目录,治疗,清除引流原发病灶，用敏感抗生素，对症支持治疗 青霉素G耐药率90%， 半合成青霉素或头孢（苯唑西林钠、头孢呋辛钠），其他如氨苄西林钠、万古霉素,第三节其他病原体肺炎 1.肺炎支原体肺炎,是由肺炎支原(myeoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。 支原体肺炎约占非细菌性肺炎的13以上，或各种原因引起的肺炎的l0。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。 支原体肺炎以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能,病因和发病机制,肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，主要通过呼吸道传播， 致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。 肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张。,临床表现：起病缓慢，全身症状明显 主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。肺外表现如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。 体格检查可见咽部充血。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。,胸片：多种形态的浸润影， 呈节段性分布，以肺下野为 多见，有的从肺门附近向外 伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养,治疗,早期使作适当抗生素可减轻症状，缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。 首选大环内酯类抗生素，如红霉素，成人每日剂量2g,分次服用。罗红霉素（0.3/d,分2次服）、阿奇霉素（0.5/d，每日1次）的效果亦佳，且不良反应少。喹诺酮类有效。 疗程一般2-3周。 因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。,2.病毒性肺炎,病毒性肺炎是由多种病毒感染引起的支气管肺炎。多发生于冬春季节。 临床表现一般较轻。主要症状为干咳、发热、呼吸困难、紫绀和食欲减退。肺部体征较少，血白细胞计数正常或稍增高。胸部线检查有斑片状炎症阴影。 病程一般约1-2周。,发病机制,常见的是流感病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒 病毒由上呼吸道向下蔓延至肺间质、肺泡而致肺炎 气道上皮受损、平滑肌痉挛，肺泡水肿，肺泡间质单核细胞浸润,表现,1、起病较急，发热、头痛、身痛、乏力、咳嗽、干咳或少量粘痰，症状一般较轻。 2、老弱、免疫缺损的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心衰和呼衰。 WBC正常或稍高、偏低，分离培养出致病病毒确诊，血清学检查特异性IgG抗体。 X线显示肺纹理增多，浸润。 可继发细菌感染,治疗,对症治疗 抗病毒治疗;利巴韦林、金刚烷胺 防止继发感染 中医药,肺炎的中医药治疗,1.辨证施治 风热犯肺证疏风清热 宣肺止咳-桑菊饮 痰热壅肺证-清热化痰肃肺-清金化痰汤麻杏石甘汤 热闭心神清热解毒 化痰开窍清营汤 阴竭阳脱益气养阴 回阳固脱生脉散、四逆汤 正虚邪恋益气养阴润燥化痰竹叶石膏汤,2.中成药 3.其他疗法：针、食,病例摘要：