心内科主任查房ppt课件.pptVIP

主任查房,杨宝生 M/52 入院时间：2012.3.15 病历号：02220734,主诉,间断胸闷3年余，加重伴胸痛1年。,现病史,3年余前常于情绪波动、劳累后出现心前区闷痛，范围巴掌大小，持续1-2分钟后自行缓解。症状反复发作，发作频率不详，未诊治。 1年前静息、劳累后均可出现心前区闷痛，无放射痛，无心悸、黑曚、晕厥，无反酸、烧心，无夜间阵发性呼吸困难。,1月前我院内分泌科住院期间冠脉CTA检查提示LAD重度狭窄（70-80%）。心肌酶（2012.02.20）：LDH 86IU/L,CK 39IU/L,CK-MB 0.9ng/ml，cTNI 0.01ng/ml。予冠心病二级预防治疗，症状未再发作。,现病史,自发病以来，患者活动耐力无下降。 患者精神、睡眠如常，饮食可，饮水量较前增多，约2000ml/天，尿量与饮水量相当，大便正常，体重无明显改变。,现病史,20余年前发现血压升高，最高250/120mmHg，间断应用尼群地平（2片 Tid）、心痛定（2片 Tid），偶测血压180-210/80-90mmHg。7年前出现四肢乏力，当地医院查血钾偏低（乏力时曾测血钾1-2mmol/L），补钾治疗后症状缓解。8月前症状加重，外院腹部CT平扫提示左肾上腺区囊性低密度，大小约21*16mm，考虑腺瘤可能。诊断为原发性醛固酮增多症，拟手术治疗。后因麻醉过程中出现室颤而终止手术，予螺内酯（20mg bid）、硝苯地平缓释片（20mg bid）、尼群地平（2片 tid）、氯化钾治疗后，乏力症状明显缓解，血压控制于170-180/80-90mmHg。1月余前于我院内分泌科就诊，查醛固酮升高，肾素降低，并除外继发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、肾性高血压、嗜铬细胞瘤等，诊断为原发性醛固酮增多症，左侧肾上腺腺瘤可能性大，予安体舒通等药物治疗。,既往史,既往史,8月前头颅MRI+MRA：右侧小脑多发亚急性梗塞，双侧基底节区腔隙性陈旧性梗塞。颅内动脉粥样硬化改变，右侧椎动脉颅内段闭塞不除外。 1月前我院查UTP 0.32g/24h，Scr 129mol/L，eGFR 54.12ml/min1.73m2。考虑存在血压肾损害。 1月前眼底检查提示双高血压视网膜病变II期。 否认乙肝、结核病史及密切接触史。否认外伤史、手术史及输血史。磺胺、去痛片过敏。,个人、家族史,吸烟20余支/天30余年，偶饮酒，1-3两/次。 其父亲、姐姐患有高血压，无低血钾。,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（右上肢） / mmHg（左上肢） 自主平卧位，颈静脉无怒张。全身皮肤黏膜无出血点、瘀斑等，双侧甲状腺无肿大，心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内 0.5cm，心界不大，心率次/分，心律齐， P2 A2，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/分。双下肢不肿。,入院查体,冠心病 急性冠脉综合征 心界不大 窦性心律 心功能I级（NYHA分级） 原发性醛固酮增生症 左侧肾上腺腺瘤可能性大 腔隙性脑梗塞,入院诊断,诊治经过心脏方面,ECG（术前）：II、III、aVF导联ST段压低0.05mv。 入院后未见动态改变。,诊治经过心脏方面,ECG（术后）：较入院时未见动态改变。,诊治经过心脏方面,心肌酶和心肌蛋白：,BNP：249.30pg/ml UCG： 心脏MRI（增强）：,诊治经过心脏方面,于2012.03.15行冠脉造影检查，,诊治经过心脏方面,诊治经过心脏方面,冠心病二级预防治疗：,诊治经过会诊意见,内分泌科：,给予安体舒通60mg Bid； 代文80mg Bid，倍他乐克12.5mg Bid，可多华12mg Qn，拜新同30mg Q8h。 请泌尿外科会诊，明确有无手术治疗指征。,诊治经过原发性醛固酮增多症,目前存在问题： 心肌损伤标志物升高原因不明确； 是否能