课件：禹州市人民医院.ppt

禹州市人民医院 主讲人：闫丽娟 地 点：主任办公室,神经外科,,Company Logo,神经外一,,Company Logo,一、褥疮的定义及发生的原因,（一）褥疮的定义 褥疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，也称压力性溃疡。2007年美国国家褥疮专家组将褥疮定义为：褥疮是皮肤或皮下组织由于压力、摩擦力或剪切力而导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。,,Company Logo,一、褥疮的定义及发生的原因,（二）褥疮发生的原因 1、压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16 32 mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。褥疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3种力联合作用引起。 （1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起褥疮的最重要原因。褥疮的形成与压力的大小和持续的时间有密切关系。压力越大，压力持续时间越长，发生褥疮的概率就越高。皮肤和皮下组织可在短时间内耐受一定的压力而不发生组织坏死。如果压力高于32mmHg，并持续作用不缓解，组织就会发生缺氧，血管塌陷、形成血栓，出现褥疮。,,Company Logo,一、褥疮的定义及发生的原因,（2）摩擦力：是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生。摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的角质层。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可受到床单和轮椅表面的逆行阻力的摩擦。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生褥疮。 （3）剪切力：是因为骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的。两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死。剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。如患者平卧抬高床头时，身体下滑，皮肤与床铺之间出现摩擦力，加上身体垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生褥疮。,,Company Logo,一、褥疮的定义及发生的原因,2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿，出 现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染。 3、营养状况 营养状况是影响褥疮形成的一个重要因素。全身出现营养障碍时，营养 摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界的压力和皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现褥疮。过度肥胖者卧床时体重对皮肤的压力较大，也容易发生褥疮。机体脱水时皮肤弹性变差，在压力或摩擦力的作用下容易变形。而水肿的皮肤由于弹性、顺应性下降，更容易受损伤，同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加，氧和代谢产物在组织细胞的溶解和运送速度减慢，皮肤出现营养不良，容易导致褥疮发生。,,Company Logo,一、褥疮的定义及发生的原因,4、年龄 老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性 增加。 5、体温升高 体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求增加。加之 身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时，发生褥疮的概率升高。 6、矫形器械使用不当 应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体的活动。特别是夹板内衬垫放 置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致褥疮发生。 7、机体活动和（或）感觉障碍 8 、急性应激因素,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,绝大多数褥疮是能够预防的，科学精心的护理可将褥 疮的发生率降到最低程度，这就要求护士在工作中应做到 “六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时，应严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。 1、评估 （1）高危患者 神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧 失，长期卧床，身体局部组织长期受压。 老年患者：如前所述,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,肥胖患者：过重的机体使承重部位的压力增加。 身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的 保护。 水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部 位的压力。 疼痛患者：为避免疼痛而处于被迫体位，机体活动减少。 石膏固定患者：翻身、活动受限。 大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤。 使用镇静药患者：自主活动减少。,,Company Logo,（2）危险因素：护士可通过评分方式对患者发生褥疮的危险性进 行评估，目前常用的评估法有Braden评分法和Norton评分法。 Braden评分法：是目前国内外用来预测褥疮发生的最常用的方法之一，其分值越少，发生褥疮的危险性越高。评分12分，属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。 Braden评分法,二、褥疮的预防及护理规范,,Company Logo,Norton评分法：也是公认的预测褥疮发生的有效的评分方法，特别适用 评估老年患者，其分值越少，发生褥疮的危险性越高。评分14分，提示易发生褥疮。 Norton评分法,二、褥疮的预防及护理规范,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,（3）易患部位：褥疮发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉 包裹或基层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同。,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟部。 侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、 内外踝处。 俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖 器、髂嵴、膝部、脚趾处。 坐位：好发于坐骨结节处。,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,2、预防措施 预防褥疮的关键在于消除诱发因素。 （1）避免局部组织长期受压： 定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定。一般每2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，并建立床头翻身记录卡。经常翻身，可使骨隆突部位轮流承受身体的重量。有条件的医院，可使用电动翻转床帮助患者变换多种体位。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。患者处于各种卧位时，应采用软枕或其他设施垫于骨突处，以减少所承受的压力，保护骨突处皮肤。对易发生褥疮的患者，可使用气垫褥、水褥、羊皮褥等或用软枕垫在身体的空隙处，使支撑体重的面积加大，降低骨隆突处皮肤所受的压强。羊皮垫具有减小剪切力及高度吸收水蒸气的性能，适用于长期卧床患者。应指出的是，尽管采用各种设施，仍需经常为患者更换卧位。因为即使较小的压力，如果压迫时间过长，也可阻碍局部的血液循环，导致组织损伤。 正确使用石膏，绷带及夹板固定。对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部状况及指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反映，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,（2）避免摩擦力和剪切力的作用：患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于30。如需半坐卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，并屈髋30，在腘窝下垫软枕。长期坐椅时，应适当给予约束，防止患者身体下滑。协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤。使用便器时，若使用搪瓷便器，便器不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便器边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。 （3）保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防褥疮的重要措施。根据需要每日用温水清洁患者皮肤。清洁皮肤时应避免使用肥皂或含酒精的清洁用品，以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物。擦洗过程中，动作应轻柔，不可过度用力，防止损伤皮肤。清洁完皮肤，使其干燥后，可适当使用润肤品，保持皮肤湿润。对皮肤易出汗的部位如腋窝、腘窝、腹股沟等，可使用爽身粉。对大小便失禁者，应及时擦洗皮肤，及时更换床单及衣服，局部皮肤可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，但严禁在破溃的皮肤上涂抹。皮肤一旦擦伤，受到汗、尿、便或者渗出液的浸渍，极易发生褥疮，因此应积极处理，促进伤口尽快愈合，床单位应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。,,Company Logo,二、褥疮的预防及护理规范,（4）促进皮肤血液循环：对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。给患者施行温水浴，不仅能清洁皮肤，还能刺激皮肤的血液循环。患者变换体位后，对局部受压部位应进行按摩，以改善该部位的血液循环，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩，因此时软组织已受到损伤，实施按摩可造成深部组织的损伤。 （5）增进全身营养：营养不良既是导致压疮发生的原因之一，也是直接影响压疮愈合的因素。合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要措施。因此，对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对于易发生压疮的患者应给予补充。另外，对有水肿的患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。 （6）鼓励患者活动。 （7）健康教育：为使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，就必须使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识。如要经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等。使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。,,Company Logo,操作流程,1.按规定着装，洗手、戴口罩，戴手套。 2.用物准备齐全。,1.评估患者发生褥疮的危险程度，对有褥疮风险的患者采取预防措施。 2.对出现褥疮的患者，评估褥疮的部位、面积、分期、有无感染等，评估褥 疮周围皮肤，分析导致发生褥疮的危险因素，积极进行褥疮治疗。,1.查对床头号、姓名。 2.解释并告知褥疮预防、护理目的及配合要求。 3.告知患者（或家属）导致发生褥疮的危险因素。 4.关上房门或拉下床边布帘。,1.检查受压部位皮肤状况，并记录。 2.清洁皮肤，用温水擦浴，保持皮肤干净、干燥。 3.协助患者更换体位，每12小时1次，并记录。 4.整理床单位，保持床单位清洁、干燥、平整。 5.根据病情采取气垫减压、骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈等。 6.根据病情协助患者适当活动。 7.根据病情按摩受压皮肤，用乳液轻揉按摩干燥皮肤。,1.对出现褥疮的患者，根据其分期、部位、面积、有无感染等，进行褥疮 治疗和护理。 2.观察褥疮的进展情况，褥疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师 沟通进行处理。,1.观察患者的主观反应，向患者交待注意事项。 2.去除手套，处理污染用品，洗手。,查对床头牌，并签名，记录皮肤、褥疮和治疗情况。,操作准备,评 估,解释告知,预 防,治疗护理,整理观察,清理记录,您好，由于病情需要，现在给您进行褥疮预防护理和治疗，请您配合。,注意保暖， 保护患者隐私。,询问患者体位 是否舒适。,您有什么需要帮助 吗？这样可以吗？ 请您放松。,您有什么不适，请及时按呼叫器，我会随时来看您，谢谢您的配合。,,Company Logo,实例图片,期：淤血红润期,,Company Logo,实例图片,期：炎性侵润期,,Company Logo,实例图片,期：溃疡期,,Company Logo,实例图片,期：溃疡期,,Company Logo,实例图片,期：溃疡期,,Company Logo,四、流程说明,压疮的评估标准？ （1）评分在1518分每周至少评估一次，评分在13-14分每周至少评估两次；评分在12分以下者应立即上报，每周至少评估两到三次，病情变化时随时评估。 （2）病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化随时评估。 患者发生压疮后的上报流程？ 科室出现压疮后，或压疮评估低于12分，当班护士上报护士长-院内发生、院外三级、高危压疮，48小时内填写报告表报管理小组管理小组备案-备案后跟进、评估、会诊追踪转归及去总结，评价。,,五、操作考核评分标准,,Company Logo,六、压疮风险评估处理报告制度,一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或手术当天内必须完成初次评估（用护理评估单）评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，9分极度危险。15-18分病情变化时评估，再每周评估；12分每周评估三次。 二、报告与处理程序： 1、一旦病人评估值大危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向负责组长报告；中度风险（13-14分）向病区护士长报告；高度风险（12分）应填写压疮危险因素评估表及压疮报告单上报业务部。 2、按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分18分应告知病人家属，并按照压疮护理评估单系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 3、院内发生的I、II、III期压疮或院外带入的III期压疮，须第一时间报告病区护士长，并在48小时内填写压疮危险因素评估表及压疮报告单上报业务部。 4、对院内或院外发生的压疮，均要使用Braden压疮风险护理单系统落实预防压疮的措施，I、II期压疮由管床护士在上级护师的指导下处理，III期或者疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。 5、业务部负责到科室核查并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。,,