课件：读片-放射性脑病.ppt

病例： 女，60岁，头痛伴呕吐10天，无明显畏寒、发热。既往有癫痫病史30多年，因癫痫发作频繁于去年9月份在某医院行伽玛刀治疗（曾查脑电地形图，据家属介绍病人伽玛刀治疗前颅内未发现肿瘤性病变）。现行MIR+增强检查。,MR平扫,手术后复查CT：,手术后病理证实为脑组织水肿、坏死及囊变，诊断放射性脑病,放射性脑病,放射性脑病（radiation encephalopathy REP） 是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。REP可在放射治疗脑瘤、颅外（鼻咽癌）或白血病脑病等多种疾患时发生。REP严重影响患者生存时间及生存质量，是放疗后最为严重的并发症。其病程为进展性，一旦发生往往不可逆，常预后不良，目前临床上还没有被公认为有效的治疗方案。放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后严重的并发症之一，一旦出现放射性损伤，有近1/3患者会因此死亡。,一、临床分期与分型,1、根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为 急性期：发生在放射性治疗后数小时、数天至一个月内； 早期延迟型：发生在放射线照射后1-6个月内； 晚期延迟型：一般在脑部放疗后6个月-2年内，个别患者 潜伏期可在6年以上。 2、根据发病部位分为： 颞叶型：多位于颞叶底部，可累计额叶后部及顶叶下部； 脑干型：多以脑干为中心，偶向两侧延伸，上至丘脑，下 达颈髓上端； 小脑型：以小脑半球为主，亦波及小脑蚓部或沿小脑脚至 脑干周边； 混合型：上述2型或以上同时发生。,病因与发病机理 实验证明REP的发生与放射源、单次剂量、 总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。 放射量越大,照射面积越广，越易发病。目前 认为,常规分割照射:全脑TD5/5 5500cGY ,25%脑TD5/5 6500cGY,超过此限值可能引发REP。此外REP发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。,2.发病机理 REP的发病机理目前尚无定论，概括起来有三种学说。 、放射线直接损伤:放射线对神经组织的直接作用，可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。 、脑血管系统的继发损伤:放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落;血管弹性下降，管腔狭窄甚至闭塞，进而引起脑水肿，造成脑细胞缺血、缺氧，导致退行性变,最终出现神经元坏死、液化。血管损伤机制：放射线会造成正常脑组织的毛细血管增厚，管壁透明样变性，内皮增生并形成血管闭塞，放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂，内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏，产生血管性脑水肿。血管损伤是时间依赖性的，它随着时间延长和剂量增加逐渐加重。,免疫损伤机制:放射线作用于神经细胞,使细胞蛋白或类脂质发生结构变化具有新的抗原性，产生自身免疫反应，引起水肿，脱髓鞘或坏死。 由症状及临床表现分析 急性期REP、早期延迟型REP的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切;对晚期延迟型REP而言，血管因素可能是其发生的首要机制。,诊断-临床表现 急性期：以急性颅高压表现为主：头痛、头晕，严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等。 早期：较典型的嗜睡综合症、学习、记忆力下降，部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状。 晚期：主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍。额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍，甚至出现痴呆、癫痫发作；脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失，如偏瘫、失语、失认等。脑干损伤可引起颅神经和锥体束损害症状，如复视、呛咳等；小脑受损导致共济失调、肌张力异常。,病理表现： 大体标本病变脑组织早期变化为脑组织充血、肿胀等，晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。,影像诊断 MRI：放射性脑病的诊断首选MRI检査，病变多位于颞叶，早期表现为脑水肿，T1WI上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1WI上呈低信号，T2WI上高信号； CT：1、呈斑片状低密度区，间杂有等密度或稍高密度斑点 2、增强扫描病变有强化，且呈不规则斑点状，线条状、团块状、增强灶多位于脑内照射剂量最大的位置 3、周围脑髓质呈指状水肿 4、可有占位效应 5、脑水肿治疗后可消退。,病例一 女性，1968年7月出生，广东省广州市人。 2010年确诊为鼻咽未分化型非角化性癌T4N2M0 期，后行根治性放化疗，后患者定期复查未见转移及复发。3月前反复出血，左耳鸣伴左耳流液。,病例二 男性，1956年3月出生，顺德本地人。 2001年因“发现颈部肿物10余天”在我院住院，鼻咽镜确诊为鼻咽分化性非角化性癌，予钴60外照射70Gy，并辅以PF方案化疗2段，治疗后定期复查未见肿瘤复发、转移。左耳放疗化后4年失聪，右耳听力下降。 2013年3月在外院行鼻咽镜活检示鼻咽未分化型非角化性癌，因患者恶病质，未予放化疗。,病例三男性，1952年10月出生，顺德本地人。 2011年10月出现右眼睑下垂，伴头痛及双侧鼻塞。2012年2月在外院行MRI检查提示鼻咽癌，2012年3月在本院确诊为鼻咽分化型非角化性癌T4N0M1 b期（肝内多发转移），2012-03-20至2012-09-21行放疗鼻咽颅底TD4020CGy/21次，症状好转。2012-10-25至2012-11-05行鼻咽颅底部追量18Gy/9次。,病例四男性，56岁。 主 诉：鼻咽癌放化疗后5年，头痛半年，加重4天。 现病史：患者5年余前，因“涕血半年，鼻塞1月”就诊于肇庆市人民医院，考虑鼻咽癌III期，于2007-10-23日至2007-12-24日完成放疗，同期行化疗（具体不详），后复查病灶明显缩小，之后身体较前变差，易感冒。半年前无明显诱因出现头痛，双颞部，隐痛，未予特殊诊疗。2月前出现头晕，为天旋地转感，程度较轻，仍未予特殊诊疗。21日，突然出现晕厥，不伴肢体抽搐，无口吐白沫、大小便失禁。,手术及病理 手术名称：右侧额颞开颅右颞占位切除术 术中所见：局部脑皮质沟回变浅，可见一囊腔，淡黄色囊液流出，颞极底面可见一灰红色，质韧，边界欠清，血供中等的结节。在显微镜下整块切除占位连同部分颞叶约5X6X5cm。 病理诊断：（颅内肿物）呈簇状生长的扩张的薄壁血管腔，伴广泛的出血和含铁血黄色沉积，但未见典型的血管壁纤维素样坏死。病变须鉴别海绵状血管瘤伴出血和放射性脑病，鉴于患者有鼻咽癌放疗病史，不排除放射性脑病的可能，请结合临床综合考虑。 出院诊断：1、炎性肉芽肿（颞，右）；2、放射性脑病（额、颞、顶、岛，右；颞，左）；3、鼻咽癌放化疗后。 病例分析 放射性脑病行手术治疗的非常少见，这个患者病情进展迅速，行开颅手术其实也可以起到减压的作用。该患者除了肉芽肿外，还合并囊变。,鉴别诊断 （1）脑转移瘤：最常见的原发肿瘤为肺癌 CT：1、常位于大脑皮层下区，呈类圆形，60%-70%为多发病灶； 2、平扫可呈等、低、高密度，若为较大的低密度灶，可见低 密度灶的外壁； 3、增强时，病灶强化明显，多结节强化较均一，较大病灶中心有坏死，可呈环状强化，环壁较厚不均匀 4、瘤周水肿严重 5、占位效应明显； MRI：多位于皮髓质交界区，亦可局限于白质内；小者为实性结界，大者多有坏死。可单发亦可多发，大多病灶呈长T1长T2信号改变，瘤周水肿明显，小肿瘤大水肿为特征性表现，但4mm以下结界周围常无水肿；强化时表现多样。,病历摘要：肺ca两年，术后半年，术后化疗，目前自觉头晕头痛无呕吐，精神差，20天前颈部出现一肿块，穿刺检查为转移性病变。 临床诊断：排除脑部转移。 图像所见: 原：肺ca术后半年。 双侧大脑半球均可见多个类圆形低密度影，大小不等，ct值20-37hu,边界清晰，部分病灶壁呈稍高密度影，脑室系统未见明显受压，脑池、脑沟及脑裂未见增宽，中线结构居中。颅骨结构完整，未见骨质破坏。 诊断意见：双侧大脑半球类圆形低密度影。多考虑：肺ca脑转移瘤。,（2）、鼻咽癌颅内侵犯，主要改变为鼻咽部肿块向颅内侵犯，冠状面或矢状面扫描可见肿块呈连续关系，颅底骨质破坏，多伴有颈部淋巴结肿大。,男性，45岁。 鼻咽癌治疗后1年余，现诉头痛，左侧为甚，双目失明。,（3）、星形细胞瘤，胶质瘤中最常见的一种，占颅内肿瘤的17%，男女发病比例1.89：1，成人多见于幕上，儿童多位于幕下。 CT：幕上星形细胞瘤（I、II） 脑内低密度灶，类似水肿，少数为混合密度灶，肿瘤边界多不清楚，90%不出现水肿，少数有轻度或中度水肿，增强常无强化，少数囊壁或壁内间隔轻度间隔，壁结界甚至花环状强化。 幕上星形细胞瘤（III、IV） 病灶密度不均匀，以低密度或等密度为主的混合密度最多，瘤内高密度为出血或钙化，钙化率仅为2.3-8%，91.7%有水肿，几乎所有肿瘤都有强化，可呈不规则或环状强化，环壁上还可见强化的瘤结节。 MRI：肿瘤呈T1WI低信号，T2WI高信号，信号常不均匀，与瘤内出血、坏死、囊变有关。增强扫描，偏良性的肿瘤多无增强；偏恶性的多有强化，强化表现多样。瘤周水肿T1WI低信号，T2WI高信号。,女性，41岁。 主诉：反复头痛2个月，加重伴呕吐2日。 现病史：患者2个月前无明显诱因出现头痛，以右颞区持续性隐痛为主，反复发作，伴头晕，双眼视物模糊、异味感等表现。近两日，患者症状加重，伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物。,手术名称：右颞极切除术。 术中所见：肿瘤位于右颞叶实质内，并与正常脑实质界限部分显示较清，部分显示不清，肿瘤呈鱼肉色，血运丰富，质地较脑组织稍韧，边界隐约可见，大小7.5*6.5*5cm。 病理诊断：间变性星形细胞瘤级、,（4）脑脓肿：临床常有发热、感染史，发病突然，进展迅速，青壮年多发，病变多位于皮质浅层，囊壁光滑，壁薄均匀，有膨胀感。 CT：脑脓肿的演变可分为四期：脑炎早期：发病4日内，病变为边缘模糊的低密度区，伴或不伴有斑片状或脑回状强化；脑炎晚期：发病4-10日，病变为低密度，环形强化，有占位效应及周围水肿，延迟扫描中心有强化；脓壁形成早期：发病10-14日，边缘清楚的环形增强，壁薄而光滑；囊肿壁形成晚期：脓肿壁增厚，水肿及占位效应减轻。 MRI：急性脑炎期，病灶在T1WI上呈不规则低信号，T2WI上呈高信号；脓腔和脓壁形成后，T1WI上脓腔和外周水肿呈低信号，脓壁呈等信号，T2WI上脓腔和水肿区呈高信号，脓壁呈等或低信号，增强后脓壁呈环形强化。,患者，男，32岁。反复抽搐3天。 PE：无异常。 临床诊断：抽搐原因待查。,诊断要点 1、有头颈部放射治疗史，TD250GY; 2、临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症，晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍； 3、影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致，病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑； 4、有典型的影像学(CT、MRI、PET)或MRS表现； 5、除外新生肿瘤或肿瘤复发。 一般而言，明显的影像学异常和较轻的临床表现常