课件：原发性肝癌.ppt

,原发性肝癌,primary hepatic carcinoma,定 义,原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一。,概 述,恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌 发生于任何年龄，以4049岁最多 男 ：女2.5 ：1（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲） 常在发病后6个月内死亡 常发生于肝硬化（2050年后）基础上，但25患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素 肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响 75为多灶性发生,发生率,在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000（约500010000例） 亚洲、非洲地区年发生率100/100,000 世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达130万,原发性肝癌好发年龄,肝癌发病率和死亡率的性别、年龄、地区差异,病因和发病机制,病毒性肝炎 肝硬化 环境、化学及物理因素 遗传,一、病毒性肝炎,最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因,HBV分子致癌机制,与生长调控基因相互作用 HBV-DNA与宿主DNA整合 通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录 影响DNA修复,了解,不同国家和地区肝癌患者中HBV、HCV发生率,HCV感染致肝癌机制,慢性HCV感染,增生和纤维化,肝硬化,再生结节,肝细胞癌,酒精HBV感染,HCV的分子致癌机制不同于 HBV。 HCV属单链 RNA病毒，在复制中没有 DNA中间产物，无逆转录过程，所以 RNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体 DNA，也未发现 HCV直接致癌的证据。 HCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变,二、肝硬化,约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上 多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化 乙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关,肝硬化和非肝硬化患者肿瘤发生谱,三、环境和理化因素,黄曲霉毒素B1（AFB1） 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 华支睾吸虫感染 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精 长期持续接受辐射,在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为 尸解发现，高达50的严重酗酒患者有亚临床肝癌,四、遗 传,遗传性血色病、高酪氨酸血症、1-抗胰蛋白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬化 肝癌 肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关,病 理,大体形态分型,块状型,结节型,弥漫型,小癌型,1979年全国肝癌病理协作会议,孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者称为小肝癌,肝癌特殊类型纤维板层型 多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好,直径2.5cm的原发性肝癌，周围肝实质硬化明显，预后较差,结节型 小癌型,病 理,组织学分型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,90,10,胆管细胞癌,常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、Caroli病等基础上引起胆管反复炎症而发生 周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往已长得很大 中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸,病 理,转移途径,血行转移,淋巴转移,种植转移,肝内：先同侧、后对侧肝内播 散，可形成门静脉癌栓,肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑,临床表现,持续性钝痛或胀痛 右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛 左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患 病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩 癌结节破裂出血：剧烈腹痛,症状,一、肝区疼痛,临床表现,腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐,症状,二、消化道症状,临床表现,进行性消瘦 乏力 发热 营养不良 恶病质,症状,三、恶性肿瘤全身表现,伴癌综合征,是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。,伴癌综合征,临床表现,肺转移：咳嗽、咯血 胸腔转移：胸水，右侧多见 骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状 颅内转移：相应定位症状,症状,四、转移灶症状,临床表现,为中晚期肝癌的主要体征 进行性肿大 质地坚硬，常有压痛 左叶肝癌表现为剑突下包块 右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高,体征,一、肝肿大,临床表现,多为晚期征象 以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见 癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸 癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸,体征,二、黄 疸,临床表现,脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大） 腹水 （癌浸润腹膜也是常见原因） 门体侧支循环形成,体征,三、肝硬化征象,SAAG11g/L,1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显,肝癌临床分型,无明显肝硬化表现者,单纯型,明显肝硬化表现者,持续癌性高热或ALT1倍,炎症型,硬化型,肝癌临床分期,期：无明确肝癌症状和体征者,期：介于期和期之间者,期：有黄疸、腹水、远处转移、 恶病质之一者,临床分期(TNM),T1：肿块2cm，未侵犯血管 T2：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 2cm，未侵犯血管/肿块2cm，未侵犯血管 T3：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 侵犯血管 T4：多个肿块超过1个肝叶,M0：无远处转移 M1：肝外转移,N0：无淋巴结转移 N1：局部淋巴结转移,Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1,了解,并发症,出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因,肝性脑病,消化道出血,癌结节破裂,继发感染,肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因,自发或在外力作用下破裂出血,实验室检查,（一）甲胎蛋白（AFP） 当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测 放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测定 AFP浓度与肝癌大小呈正相关 肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比值25,小肝癌AFP水平,实验室检查,（二）-谷氨酰转移酶同工酶（-GT） （三）异常凝血酶原（AP） （四）-L-岩藻糖苷酶（-AFU） （五）酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5NPDV）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-）,均具早期诊断价值,*-GT、 AP、 -AFU不能取代AFP地位，如诊断有困难，可联合检测23种标志物,影像学检查,（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断 （二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT （四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）,其他检查,肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺 肝癌结节 剖腹探查,鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌,CT 进 展,碘油CT：经肝动脉注射碘油23周后进行CT扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶 CT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描 经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至0.3cm的小肝癌病灶 多排螺旋CT：对检出直径小于1cm的微小肝癌大有帮助,影像学检查诊断敏感性,如图所示为510cm低回声肿块 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 随肿瘤增大，即表现为低回声区域,高回声团块：原发性肝癌,左图（普通CT扫描）示肝肿瘤不明显 右图（2周后增强CT扫描）示肝右叶后侧发现仍有碘油积聚的小肝癌,原发性肝癌骨转移MRI表现,1例有丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌患者的大体和MRI表现,MRI诊断原发性肝癌价值优于CT,肝动脉造影具侵入性，但诊断性较高 主要用于术前对肿瘤范围和血供的评估,原发性肝癌诊断要点,AFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者 AFP400g/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、AP、-GT2及-AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者 具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者,肝肿瘤诊断步骤,肝癌诊断步骤,鉴别诊断,肝硬化、肝炎 继发性肝癌 肝脏良性肿瘤 肝脓肿,鉴别诊断继发性肝癌,国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见 90可找到原发癌灶 病情发展缓慢，症状较轻 常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性 影像学检查常示肝内有多个散在结节,鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化,监测AFP和ALT动态水平 检测AFP异质体和其他肝癌标志物 影像学检查：B超、CT、MRI,鉴别诊断肝脓肿,急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现 B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液 增强CT或MRI有诊断价值 诊断性抗感染治疗 阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性,鉴别诊断其他AFP阳性的恶性肿瘤,生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除 胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断,1cm者可发展成肝癌,肝硬化患者肿块的鉴别诊断,治 疗,一、根治性切除治疗,诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好，PT为正常值50以上，无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好,治 疗,二、非切除性外科治疗： -196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等 三、介入治疗 （一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TAE） （二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）,肿块,碘油栓塞后即刻平片示肿块显影增强,导管,左：肝硬化基础上发生多灶性肝癌 右：多柔比星/碘化油和明胶海绵进行TAE治疗后3个月,四、化学抗肿瘤药物治疗 五、放射治疗： 病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等 六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM） 七、中药治疗 八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法,预 后,取决于能否早期诊断及早期治疗 肝癌切除术后5年生存率为30%50%，其中小肝癌切除后5年生存率为50%60% 中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间,原发性肝癌术后5