课件：糖尿病肾病的血糖管理.ppt

糖尿病肾病的血糖管理,糖尿病是导致CKD的主要原因 糖尿病肾病的诊断及早期防治 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入 糖尿病肾病的血糖控制,慢性肾脏病(CKD)的诊断标准,以下任何一种表现持续时间超过3个月:,CKD分期,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素,Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141,糖尿病是导致CKD的主要病因,患病率：指某特定时间内总人口中，曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例 发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率,Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208.,糖尿病患病率不断上升,中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%,数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查 研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462,Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617,糖尿病与慢性肾脏病关系密切,2013 加拿大糖尿病学会指南.,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值 留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,血清肌酐(sCr)水平 估算的肾小球率过滤(eGFR) 根据GFR进行CKD分期 每年监测一次* 尿白蛋白/肌酐比值 每年监测一次,1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595. 2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.,其他病因引起的诊断线索,KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154,无视网膜病变,GFR低或迅速降低,蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征,顽固性高血压,ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%,早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,研究对象,N=121395 年龄18 T2DM合并CKD,回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性 早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80% (p0.0001),糖尿病肾病及肾脏病进展的防治,糖尿病肾保护及治疗四原则,Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 14,肾脏疾病进展的促进因素,降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石 对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常 调整血脂 停止吸烟、减肥、锻炼,高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过 饮食蛋白的供应 长期糖尿病 继发性甲状旁腺机能亢进 脂代谢异常(高甘油三酯血症、 高胆固醇血症) 蛋白尿 代谢性酸中毒,微量白蛋白尿40mg/24h,大量白蛋白尿300mg/24h,无视网膜病变组,有视网膜病变组,微量白蛋白尿下降34%,大量白蛋白尿下降44%,微量白蛋白尿下降54%,大量白蛋白尿下降23%,DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益 ,慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡,Garg R et al: Diabetes Management in the Kidney Patient. Med Clin N Am 97 (2013) 135156,CKD患者低血糖比高血糖的危害更大 加重肾功能不全,内分泌学(廖二元主编),血糖控制目标 血糖达标值为HbA1C 7.0% 1,2 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率 临床治疗上的挑战1 CKD是导致低血糖的最常见病因之一 很多降糖药在CKD是禁用的 大部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据,1 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 2 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63,2型糖尿病合并CKD患者应慎重选择降糖药,肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药， 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,2010年中国 2 型糖尿病防治指南,大多数病人肾功能不全时，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量。 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。,肾功能不全病人需调整胰岛素用量,胰岛素治疗原则,选择个体化治疗方案，而非统一固定模式 给予合适剂量的胰岛素 提供符合生理模式治疗：基础 + 餐时胰岛素；预混胰岛素 根据个体对治疗反应经常进行监测和调整,诺和锐 30相比传统预混人胰岛素的临床优势,临餐注射无需等待,更好控制PPG,更少低血糖发生风险,诺和锐 30：兼顾基础和餐时的预混人胰岛素类似物,提供基础胰岛素，控制空腹血糖 提供餐时胰岛素，控制餐后血糖,Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:16124.,时 间（分）,诺和锐 30 人胰岛素30R,皮下注射后达峰更高， 回落更快,血清胰岛素浓度 (pmol/L),注射后约 8小时恢复至基础水平,注射后约 6-12个小时，浓度明显低于人胰岛素30R,诺和锐 30的临床数据：多、广、全,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:52732. Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:2732. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866. Khutsoane et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:21222. Valensi et al. Int J Clin Pract 2009;63:52231.,既往RCTs和观察性研究结果一致,1.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605. 2.Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:52732. 3.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:2732. 4.Yang et al,Diabetes Care. 2008;31:852,5.高妍, 郭晓慧. 中华内分泌代谢杂志. 2008;24(6):616-9. 6.Wenying Yang, et al. Current Medical Research 26(1):1017. 7.杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.,9.2% 7.5%,8.1% 6.6%,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,HbA1c (%),INITIATE1 2005年,EuroMix2 2006年,17074 2008年,PRESENT5 中国, 2008年,IMPROVETM 6 中国,2010年,9.7% 6.9%,ACTION3 2009年,9.1% 7.1%,9.5%,6.6%,观察性研究,随机对照试验,7.0%,9.5%,A1chieve7 中国,2012年,9.5%,7.0%,诺和锐 30有效降糖，不同基线时均可有效降低HbA1c 水平,相比预混人胰岛素，诺和锐 30显著降低低血糖风险的临床证据,随机对照研究： 荟萃分析结果：诺和锐 30组较人胰岛素30R组显著降低重度低血糖发生率55%、夜间低血糖发生率50% 1 观察性研究结果：由预混人胰岛素转换为诺和锐 30治疗，显著降低所有低血糖发生率，并能进一步改善血糖控制 2,3,1. Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51. 2. Philip Home, et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2011;94:35263 3. Shah S, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63 (4): 574-82.,1支胰岛素，仅通过增加注射次数，就可满足患