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泌尿、男生殖系统肿瘤,瑞康医院泌尿外科 梁霄,泌尿、男生殖系肿瘤,肾肿瘤： 肾细胞癌、 肾母细胞瘤 肾盂肿瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 阴茎癌 睾丸肿瘤 前列腺癌,男生殖系肿瘤,泌尿系统肿瘤,肾肿瘤,概 述 肾肿瘤包括肾本身、肾包膜和肾周围脂肪囊的肿瘤。 大多数为恶性。 占成年人恶性肿瘤的1%左右，但在小儿恶性肿瘤中达20% 。在泌尿、男生殖系统肿瘤中仅次于膀胱肿瘤而居第二位。,分类 肾肿瘤的分类比较复杂。 Deming分类法(1970),分11类69种 Glenn分类法(1980)，分6类17种 临床上比较常见的有三种：,肾肿瘤,肾癌肾细胞癌,病理 起源：肾小管上皮细胞 大体病理 细胞类型 透明细胞癌 颗粒细胞癌,肾癌：肾中部巨大肿块，内有纤维组织分隔,肾癌：肾下极肿块，已侵犯肾盂，突破肾包膜。,肾上极巨大肿瘤,肾癌并出血,肾癌侵入肾静脉,转移性肾肿瘤,透明 细胞癌,颗粒 细胞癌,梭形 细胞癌,肾,肾癌，转移途径,直接浸润 确诊时约710%有邻近器官转移 穿破肿|内侵肾盂 血尿 瘤包膜|外破肾包膜、肾周筋膜邻近器官 血液转移 是远处转移的主要途径。 肾V、腔V形成癌栓，占同期肾癌的310% 常见的转移部位依次为 肺、骨、肝、脑 淋巴转移 确诊时2425%有局部淋巴结转移 最先转移到肾蒂淋巴结。,肾 癌,临床表现 好发年龄：50-60岁，男：女 = 2：1 三联征 血尿，发生率32-40% 肿块，发生率 9-39% 疼痛，发生率 35-48% 血尿、肿块、疼痛三联征俱全者仅7-11%,肾癌,肾癌肾外表现就诊的专科及其原因,中医病因病机 长期情志不舒、饮食不洁、外伤造成气滞。血瘀、痰凝、日久脾肾两亏，脾虚不能摄血，肾虚则气化不利，水湿不行，瘀积成毒，久而聚集成块而发为本病。,肾癌的诊断,症状和体征 影象学检查 B-US：敏感性高，无创伤，是首选的方法 KUB：肾外形增大不规则，有时可见钙化 IVU：肾盂、肾盏变形或充盈缺损 RP： IVU不显影时做逆行造影 CT：了解肿瘤大小、位置、范围、性质、转移 MRI：了解肿瘤是否累及腔静脉,平片示肾外形 增大，不规则,左肾中、下段肿瘤,左肾上盏肿瘤,左肾癌：逆行造影所见,肾动脉造影：血管变形、紊乱,胸部平片： 肺部转移病灶,B超：显示肾外形不规则，高回声肿块为实质性肿瘤。,纵切,横切,CT：了解肿瘤大小、位置、 范围、性质、转移,示右肾外侧肿块，与肝脏分界清楚。,示右肾巨大肿块，与肝脏分界不清。,肾癌，治疗,手术治疗 根治性肾切除 包括肾周筋膜、脂肪和肾门淋巴结 术前肾动脉栓塞可减少术中出血 保留肾脏的肿瘤切除术 适用于双侧肾癌或孤独肾癌，肿瘤小于6 cm 免疫治疗：根治术后的辅助治疗、晚期肾癌 非特异性免疫治疗：卡介苗 特异性免疫治疗：IRNA，IFN，IL-2，LAK细胞,肾母细胞瘤,病理特点 起源：胚胎性肾组织，是上皮和间质的混合瘤 生长速度极快。 切面均匀灰黄色，可有囊性变、出血，分界不清 早期侵入肾周围组织。 很少侵入肾盂、肾盏。 双侧同时发病者大约占5%。,肾母细胞瘤，切面所见,肾母细胞瘤,临床表现 发病年龄：多数在5岁以下。 早期无症状。 瘦弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。 血尿不明显。仅1/3有镜下血尿。 发热、高血压常见。,肾母细胞瘤,诊断 婴幼儿腹部进行性增大的肿块，首先考虑本病 诊断方法 KUB：可见肿物将内脏推挤移位，偶见钙化。 IVU：2/3患者肾盂、肾盏移位变形，1/3不显影 B-US：可检出肿物来自肾脏，鉴别囊性和实性 了解肾静脉和下腔静脉有无肿瘤侵入。 CT和MRI：诊断价值同肾癌,肾母细胞瘤,治疗 手术治疗： 经腹肾切除，若肿瘤破溃复发机会增加一倍 化疗，对提高本病的存活率有重要价值 肿瘤过大不能切除时可先化疗，缩小再手术 术后规律化疗 放疗， 一般在手术后进行，局限在肾的2岁以下婴儿可不进行放疗。,肾盂肿瘤,病理 病理分型 移行细胞乳头状癌，90% 鳞状上皮细胞癌 9% 腺癌 1% 淋巴转移早,肾盂肿瘤,临床表现 发病年龄：40-70岁 间隙性、无痛性肉眼血尿，约占70-95% 腰部钝痛，肿瘤致UPJ梗阻引起，约占30% 肾绞痛，血块或肿瘤组织堵塞输尿管，18% 腰腹部肿块，肿瘤梗阻引起的肾积水，5-22% 膀胱刺激症状，5-10%,肾盂肿瘤,诊断 尿脱落细胞学检查，阳性率可达43% 出血期膀胱镜检可见输尿管口喷血尿。 IVU可见肾盂内充盈缺损变形，阳性率58-80.8%。24%不显影。 RP：86%可发现肿瘤 输尿管肾镜：可直视肿瘤并作活检。 CT：分辩率高，诊断正确率90%以上,肾盂肿瘤,治疗 根治性手术切除患肾和全长输尿管 单纯肾切除术后输尿管残端复发率20%以上 除经活检为分化良好且无浸润的肾盂癌外，一般均应行根治术。 姑息性手术 有远处转移者，可做姑息性单纯肾切除。 有肝、骨、肺等转移者，可试作全身化疗。 放射治疗无效,膀胱肿瘤 Bladder Cancer,膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤， 在泌尿系统中属最常见的肿瘤。,膀胱肿瘤,中美两国膀胱癌发病率的比较,膀胱肿瘤：病因,职业和化学致癌物，染料、橡胶、皮革等 吸烟，吸烟者发病率比不吸烟者高4倍 药物：止痛药，环磷酰胺 粘膜慢性刺激 体内色氨酸代谢异常,膀胱肿瘤: 病理,组织类型,膀胱肿瘤： 病理,分化程度 级：分化良好，属低度恶性。 级：分化居,级之间，属中度恶性。 级：分化不良，属高度度恶性。,I级：分化良好，细胞排列紧密，分层较少（7层）。 II级：中度恶性，细胞排列更为紧密，分层较多（12层）。 III级：高度恶性，大量的异型核，失去正常上皮细胞的特征。,Ii级,I级,III级,膀胱癌 生长方式和生长部位,膀胱肿瘤浸润深度： 是肿瘤临床和病理分期的依据,如何理解肿瘤的分级与分期？,肿瘤分级（Grade） 是指肿瘤的分化程度，是肿瘤恶性程度的等级。 只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。 肿瘤分期（Stage） 是指肿瘤浸润的深度和广度，是肿瘤发展的进度指标。 分期方法： 临床分期 病理分期 （Clinic Stage） （Pathology Stage）,肿瘤分级、分期的临床意义,判断预后 便于比较研究：诊断、疗效分析 指导治疗 膀胱肿瘤分级、分期的临床意义 表浅性与浸润性 高级别与低级别,膀胱肿瘤：病理,转移途径 直接扩散： 穿透膀胱壁，浸润到膀胱外。 淋巴转移： 常见，与肿瘤的期、级密切相关 闭孔淋巴结转移 占74% 髂外淋巴结转移占65% 血行转移： 多在晚期，主要转移到肝、肺、骨和皮肤,中医病因病机 寒温不适、饮食不洁、情志不畅、劳倦等致正气虚损，邪气乘虚而入，导致三焦气化功能失调，气滞血瘀，痰凝而成本病。病久耗伤气血，致气血两虚之证。,膀胱肿瘤：临床表现,好发年龄：50-70岁，男/女=4/1 间隙性、无痛性血尿 最常见，约85%的膀胱肿瘤有此症状， 但由于不痛且容易自行停止而易被病人所忽视。 程度与肿瘤大小、范围、数目及性质无关 非上皮性肿瘤血尿较轻,膀胱肿瘤：临床表现,以膀胱刺激症状、尿潴留、下腹部肿块就诊者大约占10%，多属晚期。 晚期症状，贫血、腰骶部疼痛、下肢浮肿 询问病史时就应该注意分析产生这些症状可能的病理生理基础，根据自己的知识和经验形成初步印象，然后对有关的病和项目进行重点检查。,膀胱肿瘤：诊断,膀胱肿瘤的定性诊断一般并不困难。 由于血尿是泌尿系统各种疾病所共有的症状，因此必须详细询问病史，全面检查。 定性诊断确立后，进一步估计肿瘤的分化程度、浸润深度和范围，尽可能做出确切的肿瘤分期； 了解上尿路情况，选择最佳的治疗方案，并对预后作出比较准确的评估。,膀胱肿瘤：诊断,诊断尿脱落细胞学检查 优点：简便易行，无创性 缺点：准确性依赖于肿瘤的分化程度和检查者的经验。干扰因素多。 采用正确的标本采集方法可提高准确性： 留取早晨第2次新鲜尿 采用膀胱刷洗液检查 应用：早期癌筛选和术后随访,膀胱癌影象学检查目的,IVU 和B-US,肿瘤的浸润深度？,肿瘤对肾 功能的影响？,泌尿系统 其它部位 有无肿瘤？,B-US CT MRI,膀胱肿瘤：诊断,影象学检查 X线检查 IVU可了解肾盂输尿管有无肿瘤及肾功能。 膀胱造影可见充盈缺损，壁僵硬不整齐。 CT 和MRI 可估计肿瘤部位、大小、深度及局部转移病灶 B-US： 可发现0.5cm以上肿瘤 经尿道超声可用于分期,T2,T2,T2：右输尿管开口前面肿块，右输尿管仍清晰可见,T3a：膀胱右侧壁肿块，肌层已明显受侵犯。,T3b：膀胱右侧壁肿块，膀胱外侧壁形成虫咬样缺口。,T4：肿瘤不仅侵犯左输尿管，而且有耻骨和髂骨骨质破坏。,T3期肿瘤： 显示肿瘤侵犯膀胱右侧壁，右髂窝淋巴结肿大。,T2期肿瘤： 显示肿瘤位于左输尿管开口周围，对输尿管开口造成梗阻,膀胱肿瘤，B-US所见,T1期肿瘤,T2期肿瘤,膀胱肿瘤：诊断,膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤最直接、最直观的检查。 注意肿瘤的部位、大小、数目、形态蒂部和基底浸润程度以及肿瘤与输尿管口的关系。 肿瘤活组织检查进行病理分级分期。 随机活检,膀胱癌分期 和膀胱镜下所见,T1,T3,T4,T2,膀胱肿瘤：诊断,诊断，其它方法 流式细胞术（FCM） 原理：正常细胞DNA相同恒定，是二倍体 癌细胞DNA含量增加，为DNA的异倍体类型。 作用：可快速定量分析尿内癌细胞的DNA含量和倍 体类型，估计肿瘤的期、级和预后。,膀胱肿瘤：治疗,以手术治疗为主 手术治疗原则,Ta,T1和局限 的T2期肿瘤,较大,多发, 反复复发及 T2,T3期肿瘤,经尿道手术,膀胱切开肿瘤切除,膀胱部分切除,保留膀胱手术,不保留膀胱,膀胱全切除术,膀胱肿瘤：治疗,治疗：复查是治疗的一部分 膀胱肿瘤切除后容易复发。但复发者仍有可能治愈。 2年内半数肿瘤复发。 复发常不正在原来部位。 10-15%复发肿瘤恶性程度增加。 任何保留膀胱的手术后患者都应严密随诊。,膀胱肿瘤：治疗,表浅膀胱肿瘤的治疗 原位癌，（BCG治疗效果最好，CR可达72%） 分化不良、癌旁原位癌或已有浸润者，尽早行膀胱全切。 分化良好的原位癌：药物灌注后严密随访。 T1期，占80%左右 手术：经尿道手术或切开膀胱行肿瘤电烙或切除 术后选用下列药物之一种行膀胱灌注治疗,膀胱肿瘤：治疗,常用的膀胱灌注疗法 卡介苗BCG，首选药物。60-120mg冰冻BCG溶于4C 60ml生理盐水， 1次/每周*6周。 丝裂霉素MMC， 不易吸收，无骨髓抑制。40mg/40ml生理盐水，1次/每周*8周， 1次/每月*12月。 塞替派Thiotepa，易吸收引起骨髓抑制。30mg/30ml或60mg/60ml生理盐水， 1次/每周*6-8周， 1次/每月*12月。,膀胱肿瘤：治疗,浸润性膀胱肿瘤的治疗 T2、T3期 手术治疗 膀胱部分切除：距肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。 膀胱全切：全膀胱、前列腺和精囊，尿流改道 放疗，用于手术前或术后的辅助治疗。 化疗，多用于晚期病例、转移病灶。 常用顺铂、阿霉素 静脉化疗， 动脉内灌注化疗 T4期：姑息性放疗或化疗,阴茎癌,病因：包皮垢长期刺激。 病理 病理类型以鳞癌最为常见。 生长方式 乳头型：常见，向外生长 结节型：向深部浸润，但很少浸润尿道 转移途径 淋巴转移，常见,阴茎癌,临床表现 好发年龄：40-60岁 有包茎或包皮过长 阴茎头部（包皮）肿物或经久不愈的溃疡 伴有癌组织坏死时有恶臭分泌物 腹股沟淋巴结肿大,中医病因病机 肝主筋，阴茎为宗筋所聚之处；肾主二便，阴茎为肾之外窍，因此阴茎和肝、肾关系密切。阴茎癌的发生多因肝肾阴虚，忧虑过度，相火内灼，水不涵木肝经血少，脉络空虚，虚火痰浊侵袭，导致经络阻塞，积聚阴茎而成。,阴茎癌,诊断 根据以上病史和体征，诊断并不困难。 必要时可做活检，与阴茎头炎、慢性溃疡鉴别 腹股沟淋巴结肿大的鉴别 炎症：质中有弹性，压痛、活动，抗炎后缩小 转移：质硬固定无压痛，手术、抗炎后不缩小 “前哨结”：是阴茎癌最早转移的部位。 即位于大隐静脉进入股静脉处内上方的股淋巴结,阴茎癌,治疗 手术治疗 肿瘤切除术 阴茎部分切除，距肿瘤2cm以上 阴茎全切 腹股沟淋巴结清除术 放疗，主要用于不能耐受手术或晚期患者 化疗，用于术前或术后的辅助治疗,睾丸肿瘤,在总的肿瘤发病率中所占的比例较低。 在阴囊部肿瘤中最为常见。 是年轻人最常见的实质性肿瘤。 几乎都属于恶性。,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤,治疗 手术， 根治性睾丸切除。 腹膜后淋巴结清除。 放疗，精原细胞瘤对放疗敏感。 化疗，以顺铂为主的联合化疗,前列腺癌,病因： 可能与遗传、食物、环境、内分泌等有关。 病理 绝大多数（98%）为腺癌，起源于外周带。 转移途径：局部扩散、淋巴、血运（骨）。,前列腺癌,分期 期：BPH术中偶然发现的小病灶，分化好。 期：局限在前列腺包膜以内的前列腺癌。 期：癌穿破包膜，浸润到邻近组织和器官。 期：有转移，局部淋巴结或远处转移灶。,前列腺癌,临床