课件：昏迷---急诊医学.pptxVIP

昏 迷,周志浩 东南大学附属中大医院急诊科,学习要点,重点掌握昏迷的概念及分级 熟悉病情的诊断原则和急救处理 了解昏迷常见病因及临床表现,概 念,人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,【发病机理】,意识： 中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力 包括：意识内容、觉醒状态,【发病机理】,意 识,意识 内 容,觉醒状态,大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动,脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,【发病机理】,意识系统的结构包括： 1.脑干网状结构 2.上行投射系统 3.丘脑非特异性核团 4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射 5.广泛的大脑皮层 14统称为上行性网状激活系统,大脑皮层的功能,维持意识的神经通路,大脑皮层 丘脑 脑干上行网状激活系统,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,意 识 障 碍 分 类,嗜睡 持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡 意识模糊 保持简单的精神活动，定向力发生障碍 昏睡 熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问 昏迷 意识中断或完全丧失,诊断学 人民卫生出版社 第六版,觉 醒 障 碍 加 重,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),概 念,人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,昏 迷 程 度 的 判 断,诊断学 人民卫生出版社 第六版,诊 断 流 程,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,昏 迷 程 度 的 判 断 对指导抢救，判断预后具有重要意义,按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法,Glasgow 昏 迷 量 表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,病 因 诊 断,昏迷最常见的三大病因： 中毒 脑损伤 感染,毒品,中 毒,农药、鼠药,急性酒精中毒,一氧化碳中毒,舞厅喝花茶 昏迷遭洗劫,高血压脑出血,脑 损 伤,追歹徒受重伤昏迷,感 染,急性细菌性脑膜炎,脑脓肿,恙虫病,昏迷病因分类,按其病变部位分两大类： 颅内病变 颅外（全身性）疾病,（一）颅内病变,1.颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑室炎 2.脑血管病：脑缺血（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血 、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓 3.颅脑外伤 4.颅内占位 5.急性发作的功能性疾病：癔病、精神分裂症、情感障碍、癫痫发作后昏迷等。 6.其他：脱髓鞘疾病、脑寄生虫病、颅腔狭小畸形等。,原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征，无脑膜刺激征,（二）颅外（全身性）疾病 临床特点,1.全身感染性疾病： 病毒感染：流脑、流行性出血热 立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病 细菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染 、亚心、结脑 寄生虫感染：脑型疟疾 2.内分泌与代谢性疾病： 糖尿病相关性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷 ） 甲亢危象 阿迪森危象 肝性脑病 尿毒症,（二）颅外（全身性）疾病,3.水电解质平衡紊乱：低钠血症（血钠160mmol/L） 4.外因性中毒：工业毒物、农药、药物、植物、动物 5.物理性损害：电极伤、中暑、溺水、高山病、减压病 6.重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、肝脑、肾脑、DIC,鉴 别 诊 断,木僵 闭锁综合征 精神抑制状态 晕厥,木僵： 常见于精神分裂症、也可由老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等导致。 多见于双侧额叶病变患者 患者不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷，实际上能感知周围事物，并无意识障碍， 大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史等。 部分有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状， 脑干反射正常。,鉴 别 诊 断（1）,闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。 由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损， 患者仅部分眼球运动，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁， 认知功能和感觉完全正常，能以睁闭或眼垂直运动示意，。,鉴 别 诊 断（2）,晕 厥： 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,鉴 别 诊 断（3）,精神抑制状态： 又称不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。 患者对外界刺激无反应； 呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。 检查四肢肌张力增高，对被动活动多有抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动。 常呈阵发性，多属一过性病程，在暗示治疗后可迅速恢复。,鉴 别 诊 断（4）,特殊的昏迷状态,1、持续植物状态：1972年首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。患者丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳。 2、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。 判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,诊 断,诊 断 方 法,一、病史采集,二、体格检查,三、实验室检查,四、特殊检查,一、病史采集,1.起病的缓急 急性起病：多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒 亚急性起病：以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见 起病缓慢：见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位,2.首发症状 了解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展过程中逐渐发生的症状，无因立即昏迷多的颅内病变,慢性疾病特有病征。 3.有无外伤史 4.伴随症状：许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，有助于诊断。,伴 随 症 状,大小便失禁 抽搐：高热、癫痫、破伤风、狂犬病、缺钙等 呕吐：喷射性为颅内高压，非喷射性为前庭或颅外病变 早期伴随精神症状：谵妄状态,5.发病的年龄和季节 年幼春季发病流脑多见，夏秋季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。 6.发病现场 询问现场环境（高压线 农药 药瓶 气味 放射源 打斗痕迹） 7.了解病人生活思想情况 有无精神刺激因素，服药习惯，主要家属服药习惯 8.既往史 有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病史，有无昏迷史。,二、体格检查,1、一般检查 1）生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压） 2）皮肤粘膜 3）其他系统、外伤 2、神经系统检查 1）眼部征象 2）脑膜刺激症 3）神经系统局灶体征,体温 发热 感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、心内膜炎、败血症） 中枢性高热-蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 寒战而不出汗-脑干病变 单侧性寒战而无汗-深部脑出血 中暑、甲状腺危象 药物中毒：发热无汗-阿托品中毒、可卡因、三环 类抗抑郁药、水杨酸中毒,2. 体温过低 冻伤 休克 严重感染 CO中毒 甲状腺、垂体功能减退 镇静安眠药物：巴比妥类 下丘脑后部病变-不出现寒战、血管收缩，反而出汗 乙醇中毒,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍,脉搏 1.减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒 2.加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,呼吸-呼出气味,酒精中毒,糖尿病酮症,尿毒症,肝性脑病,有机磷农药中毒,可 能 疾 患,血压 血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高、安非他明、可卡因或其他“party drugs”中毒 血压降低：各种休克、糖尿病昏迷、安眠药、 毒物所致机体中毒、甲减、降压药过量、爆发性流脑,1.皮肤热而干 -碱中毒、中暑 2.皱缩、干燥 -脱水、巴比妥中毒或抗胆碱能 药物应用 3.多汗 -低血压、低血糖、农药中毒 胆碱能中毒，恶性神经阻滞综 合征，5羟色氨综合征,皮 肤,头面部伤痕、骨折 心肺听诊 腹部检查：肝脾肿大 腹水 腹肌紧张 浮肿 眼、耳、鼻、口腔,其他,2.神经系统检查,1）眼部征象 2）脑膜刺激征 3）神经系统局灶体征,1）眼部征象,瞳孔 眼球运动 眼底,眼部征象 - 瞳孔,单侧固定瞳孔,本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压）,2）脑膜刺激征,颈项强直 Kernig征 Brudzinski征 常见疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜炎,3）局灶体征,偏瘫多见于对侧大脑病变 肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损 肌束震颤见于有机磷 深昏迷肌张力完全松弛 不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎 去大脑强直：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害 去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,三、实验室检查,1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规,血生化检查,尿素氮、肌酐升高尿毒症 血氨、转氨酶升高肝性脑病 血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症 血糖明显降低低血糖昏迷,脑脊液检查,血性-蛛网膜下腔出血 浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低-结核性脑膜炎或隐球菌脑膜炎 黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化物和糖降低-化脓性脑膜炎 细胞和蛋白含量增多，糖含量正常，有感染的基本症状-病毒性脑膜炎,对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。,四、特殊检查,CT MRI PET 脑血管造影 放射性核素显影,头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI 检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,昏迷的诊断思路,昏迷的急救原则,治疗原则： 1.及时生命支持，尽力维持生命体征； 2.及时病因治疗，进行周密的检查，尽快明确病因，给予早期干预； 3.避免和恢复脑功能进一步受损； 4.防治并发症,避免其他脏器受到损害内脏。,昏迷的急救,1. 保持呼吸道通畅,进行有效通气 清除气道分泌物或异物 体位：急救体位，复苏体位 持续给予氧气吸入 呼吸监护 定时抽吸痰液 必要时进行气管插管，如插管时间持续较长，应及时进行气管切开，加压给氧 呼吸抑制者应给予中枢兴奋剂 自主呼吸停止者，则须给予人工呼吸或机械通气,如何判断病人有无呼吸困难,呼吸频率幅度 有无鼻翼扇动和张口呼吸 呼吸三凹征 口唇甲床紫绀 双肺听诊 临终前的异常呼吸:呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。,监测血氧饱和度,2、监护和维持循环稳定,纠正低血压： 头部放低，取头低脚高位，快速输液（等张晶体5001000ml)，升压药 纠正过高血压： 血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，,3.处理各种危象,癫痫,处理各种危象-血糖异常,昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗,处理各种危象-颅内高压,判断是否存在颅内高压 判断有无脑疝形成： （1）昏迷程度进一步加重 （2）呼吸由快变慢，变得不规则 （3）心率由快变慢，低于 60次/分 （4）血压升高后再下降，发生低血压 （5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 （6）神经系统出现相应的定位体征,紧急处理：20%甘露醇125250毫升，2030分钟内静滴！ 其他：甘油果糖、利尿剂、胶体脱水剂、肾上腺皮质激素、手术,处理各种危象,癫痫持续状态：地西泮、苯妥英钠、水合氯醛 抽搐：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等 高热：冰毯、冰块降温，冬眠低温疗法,4.冬眠低温疗法,在神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温使机体处于低温状态，达到脑保护的目的。 1）原理： 冬眠药物抑制皮层、皮层下中枢、网状结构的功能。低温更加抑制。病人昏睡，但意识不完全丧失。单独使用冬眠药物可降低脑和全身的基础代谢率，降温后可使基础代谢率更进一步下降。 T下降1，脑的氧耗与血流均下降6.7，T降到3030 时，脑代解只有常温时的40，脑的体积也减小（水分从占颅腔内容物的64.5降至58.9，颅压降低）。使脑对缺氧的耐受性增加，保护缺氧环境中的脑组织。,2）适应症,严重脑外伤昏迷，已排除颅内血肿； 颅脑手术预防脑水肿发生； 心肺脑复苏后； 急性昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直。,3）常用配方,冬眠号：氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg，血压下降 冬眠号：海得琴0.6mg，异丙嗪50mg,杜冷丁100mg 亚冬眠：异丙嗪50mg,杜冷丁100mg,4）注意事项,一般体温降至3234度，抢救脑缺氧者，脑部体温应降至28度。 降温应逐渐降，温度波动不能过大。 复温不宜过快，24小时上升12度。 对疑有颅内血肿、心肝肺肾功能不全者，禁用 严密观察生命体征。,5.病因治疗,颅内占位手术清除 脑出血清除血肿 化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理 CO中毒应脱离现场并吸氧