课件：骨折及脱位的护理.ppt

常见骨折脱位的护理,骨折各论,一、肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,解剖概要: 是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折.多发于10岁以下的儿童. 分类: (一)伸直型 (二)屈曲型,骨折各论,为肱骨干和肱骨髁的交界处发生的骨折。 1、解剖特点： 前倾角：肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间的夹角，300-500之间。 携带角：100-200,骨折各论,2、分类： A、伸直型肱骨髁上骨折：最常见。 B、屈曲型：肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力作用与肘后。,骨折各论,骨折各论,创伤机制 肱骨髁上骨折伸直型损伤最多见，为间接外力引起，受伤时肘关节处于伸直或半屈状态，手掌着地所致。屈曲型较少见，多为直接外力致伤，如肘部直接着地碰撞或外力直接作用于尺骨鹰嘴所致。 临床表现 肱骨髁上骨折好发于儿童，其次为老年人。外伤后肘部肿胀。疼痛、肘关节活动障碍，髁上部有明显压痛，甚至有异常活动和骨摩擦音。肘关节的等腰三角形解剖关系仍存在。伸直型损伤多见于儿童，屈曲型损伤多见于老年人。 影像学表现 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。 屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。,骨折各论,临床表现和诊断： 骨折专有体征：略。 肘后三角：为正常，应与肘关节脱位相鉴别。 必须检查桡动脉搏动和周围神经功能。,骨折各论,局部表现，肘部疼痛、功能障碍、畸形、肘后三角关系正常，线可见骨折线。,骨折各论,骨折各论,治疗原则： 复位 固定 功能锻炼 手术探查指征： 动脉搏动消失 患肢血供差 手法复位失败 开放性损伤,骨折各论,1）、非手术治疗： a.无移位者仅用三角巾悬吊3周即可，有移位者应先试行手法复位。 b.尺骨鹰嘴悬吊牵引。,骨折各论,骨折各论,2. 尺骨鹰嘴骨牵引,骨折各论,手术治疗 手法复位失败或存在肱动脉,正中 神经损伤时,可考虑手术治疗.,2）、手术治疗,骨折各论,二、桡骨远端骨折,骨折各论,距桡骨远端3厘米内的骨折,骨折各论,损伤机制及分类 1）、无移位骨折 2）、伸直型骨折(Colles) 3）、屈曲型骨折(Smith) 4）、Barton骨折 5）、桡骨茎突骨折,骨折各论,伸直型桡骨远端骨折即colles骨折；损伤机制，腕关节背伸，手掌着地，远段向桡侧、背侧移位。 屈曲型桡骨远端骨折，即smith骨折，跌倒时手掌屈曲着地，远端向掌侧移位。 桡骨远端关节内骨折，伴腕关节脱位，即Barton骨折,骨折各论,柯雷氏骨折（Colles Fracture） 创伤机制 为间接暴力致伤。当腕关节处于背伸位，摔倒时手掌着地，外力传导集中于桡骨远段而产生骨折。下雪或下雨时滑倒易引起这个类型的骨折。 临床表现 患侧腕背部肿胀、疼痛，活动受限，手指屈伸有明显疼痛感。典型的柯雷氏骨折腕部出现“银叉”样畸形。但轻微骨折者可无畸形。 影像学表现 柯雷氏骨折的X线诊断要点有： 桡骨远端距关节面2cm-3cm处的横断性骨折，也可表现为碎裂成两块以上的粉碎性骨折，骨折线波及桡骨关节面。 骨折向掌侧成角，致桡骨远端关节面的掌侧倾斜角消失，甚至关节面向后倾斜。 远折端向背侧移位，背侧骨皮质有嵌插，亦可有游离性骨折片存在； 桡尺下关节分离脱位，由于下尺挠韧带和三角软骨盘的撕裂，多伴尺骨茎突的撕脱骨折，腕背部软组织肿胀、血肿形成。,骨折各论,畸形：“银叉”样畸型 “枪刺”样畸形,骨折各论,Colles fracture 桡骨远端骨折,骨折端向背侧,桡侧移位, 出现“银叉样(锅铲样)”和“枪刺样”典型畸形.,骨折各论,骨折各论,骨折各论,骨折各论,骨折各论,史密斯氏骨折（Smiths Frature） 创伤机制 史密斯氏骨折多为直接暴力打击所致，其发生机制与柯雷氏骨折刚好相反，致伤暴力从腕背面来，使得腕关节向掌侧屈曲，桡骨远端发生骨折。 临床表现 成年人多见。患侧腕关节肿胀、疼痛，运动障碍。 影像学表现 桡骨远端横断性骨折，或桡骨远端前缘劈裂骨折。骨折向背侧成角，远折端多呈锥形，向掌侧移位。,骨折各论,骨折各论,治疗 复位 固定：夹板式石膏固定，2周后改功能位，4周后拆石膏。 功能锻炼,骨折各论,1 麻醉止痛 局麻 2 牵引 解痉 3 牵引下矫正远端骨折 背侧,尺侧移位 4 固定腕关节于屈曲, 尺偏位(石膏,小夹板),治疗原则,手法复位 外固定,骨折各论,骨折各论,骨折各论,骨折各论,骨折各论,三、股骨颈骨折,骨折各论,应用解剖 股骨上端外侧为大粗隆,内下侧为小粗隆.在大小粗隆间为松质骨,强度低,易发生骨折.,大粗隆,小粗隆,松质骨区,约为125130。 颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。,颈干角,骨折各论,骨折各论,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,骨折各论,骨折各论,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折各论,临床表现： 髋部疼痛,活动时加剧 患肢纵向扣击痛 患肢短缩,外旋畸形 大转子上移 患者能否行走依骨折状态而定,骨折各论,骨折各论,诊断 1 中老年人 骨质疏松症 2 有外伤史 可以仅有轻微外伤 3 临床表现 患肢有典型畸形 4 X 线表现 注意骨折分型和移位 情况,决定治疗方案 5 鉴别诊断 粗隆间骨折,1 屈髋及至90， 沿股骨干纵轴向上牵引； 2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,骨折各论,骨折各论,治疗 非手术治疗 1 穿横杆鞋,2 下肢牵引治疗,治疗,无明显移位,外展型 嵌入型 稳定骨折,年龄过大 全身情况差,非手术治疗,穿丁字鞋,下肢皮牵引,卧床6-8周,三个月扶双拐行走,六个月正常行走,骨折各论,无明显移位的外展 “嵌插”型骨折,牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合。 骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。,骨折各论,骨折各论,1,空心加压钉(Cannulated screw fixation,骨折各论,3、人工关节置换 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换,骨折各论,四、股骨干骨折,骨折各论,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，约2.8:1 10岁以下儿童占多数，占12,骨折各论,直接暴力,间接暴力,重物击伤 车轮辗压 火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落 机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折各论,以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,骨折各论,1 外伤史 强大暴力 2 临床表现 畸形 假关节 骨擦感 疼痛 肿胀 淤斑 3 不能行走，站立 4 休克？ 5 足背动脉？神经？ 6 X 线表现 部位，分型，移位等,骨折各论,表现 剧痛，肿胀，淤血斑 短缩，成角，旋转畸形 骨擦音及骨擦感,治疗,全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。 （一）非手术疗法 牵引,骨折各论,骨折各论,非手术治疗 牵引治疗,悬吊牵引法,用于4-5岁以内儿童 不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响,骨折各论,骨折各论,骨折各论,（1）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者,手术适应征,内固定方式,骨折各论,骨折各论,五、胫腓骨骨折,骨折各论,（一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,致伤原因及骨折类型,约占四肢骨折10-15% 直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折 间接暴力：骨折线为长斜或螺旋,骨折各论,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 X线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤： 胫骨上1/3骨折 筋膜间隙综合症,5个P pulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain,应当注意,骨折各论,1疼痛 2感觉异常 3麻痹 4无脉 5苍白,治疗,闭合性骨折： （一）手法复位和外固定 （二）骨牵引,目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能,骨折各论,骨外穿针固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。,ILIZAROV,骨折各论,骨折各论,关节脱位 一、肩关节脱位,肩关节脱位 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。,关节脱位 一、肩关节脱位,（一）脱位的原因及类型 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位（图3-118）。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。,关节脱位 一、肩关节脱位,分类: 1.前脱位：最常见 2.后脱位 3.盂下脱位 4.盂上脱位,关节脱位 一、肩关节脱位,（1）盂下脱位 （2）喙突下脱位（3）锁骨下脱位 （4）后脱位 图3-118 肩关节脱位的类型,关节脱位 一、肩关节脱位,临床表现与诊断: 1.外伤史 2.疼痛肿胀活动障碍 3.方肩畸形 4.Dugas征阳性 5.X线检查,关节脱位 一、肩关节脱位,方肩畸形,关节脱位 一、肩关节脱位,关节脱位 一、肩关节脱位,关节脱位 一、肩关节脱位,关节脱位 一、肩关节脱位,关节脱位 第二节肩关节脱位,治疗 1.手法复位 脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。,关节脱位 第二节肩关节脱位,（1）足蹬法（Hippocrates法） 患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位（图3-120）。复位时可听到响声。,关节脱位 第二节肩关节脱位,图3-120 足蹬法,关节脱位 第二节肩关节脱位,（2）科氏法（Kochers法） 此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声（图3-121）。,关节脱位 第二节肩关节脱位,图3-121 科氏复位法,关节脱位 第二节肩关节脱位,3）牵引推拿法 伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位（图3-122）,关节脱位 第二节肩关节脱位,图3-122 肩关节脱位复位法-牵引推拿法,关节脱位 第二节肩关节脱位,复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。,关节脱位 第三节肘关节脱位,肘关节脱位 正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸180度，屈30度）。肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。,关节脱位 第三节肘关节脱位,脱位机制及类型 肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。由于暴力方向不同，尺骨鹰嘴除向后移位外，有时还可向内侧或外侧移位，有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剥离，以致形成血肿，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有时骨折片嵌在关节内阻碍复位，可有尺神经损伤。 肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。,关节脱位 第三节肘关节脱位,分类:后脱位,外侧方脱位,内侧方脱位,前脱位. 脱位机制 临床表现与诊断 1.外伤史,以跌倒手掌撑地常见. 2.肘后空虚感 3.肘后三点关系完全破坏 4.X线检查 治疗,关节脱位 第三节肘关节脱位,临床表现及诊断 1.肘关节受伤史及局部症状 2.脱位的特殊表现 肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120140度，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。 3.肘关节脱位的合并症 后脱位有时合并尺神经伤及其它神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。 4.X线检查 肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。,关节脱位 第三节肘关节脱位,关节脱位 第三节肘关节脱位,关节脱位 第三节肘关节脱位,治疗 手法复位，多用牵引复位法 1单人复位法 2 双人复位法,关节脱位 第三节肘关节脱位,注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。,关节脱位 第三节肘关节脱位,肘关节后脱位复位法,关节脱位 第三节肘关节脱位,膝肘复位法,椅背复位法,关节脱位 第三节肘关节脱位,关节脱位 第三节肘关节脱位,复位后的处理：复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90度位，34周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。 肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位；成人可作桡骨小头切除。,关节脱位 第五节髋关节脱位,髋关节脱位,构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位（disocation of the hip joint） 分类 分为前、后和中心脱位。以后脱位多见。,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 第五节髋关节脱位,前脱位 后脱位 中心脱位,髋关节后脱位（最常见）,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 第五节髋关节脱位,一、髋关节后脱位 脱位机制: 多数发生于交通事故，发生事故时病人 处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨伴轻度内旋。当膝部遇到暴力时，股骨头即从后脱位。,关节脱位 第五节髋关节脱位,按有无骨折可分为下列五型 1、单纯性髋关节后脱位 2、髋臼后缘有单块大骨折片 3、髋臼后缘有粉碎性骨折 4、髋臼缘及壁亦有骨折 5、合并有股骨头骨折,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 第五节髋关节脱位,1、外伤史 2、畸形：患肢短缩、髋关节 屈曲、内收、内旋 3、弹性固定，臀部摸到股骨头 4、坐骨神经症状 5、X光片表现,X线表现,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 第五节髋关节脱位,髋关节后脱位的治疗,关节脱位 第五节髋关节脱位,问号法（Bigelows法）（图3-128） 在腰麻下，病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，术者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。,髋关节脱位复位“问号法”,关节脱位 第五节髋关节脱位,关节脱位 三、髋关节脱位,提拉法（Allis法）（图3-129）。 患者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。,关节脱位 三、髋关节脱位,关节脱位 三、髋关节脱位,复位后的处理 固定：复位后可用单侧髋人字石膏固定45周（或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位），以后可架拐早期活动，但患侧不能负重，待68周后，进行X线检查，显示无股骨头坏死时再负重走路。 手术复位的适应症 手法不能复位，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折，须手术复位并作内固定。,固定 皮牵引或丁字鞋3周。 功能锻炼 3周后活动关节， 4周后扶双拐下地活动， 3月后完全负重。,关节脱位 三、髋关节脱位,关节脱位 三、髋关节脱位,关节脱位 三、髋关节脱位,髋关节前脱位、髋关节中心脱位相对少 见，一般有典型外伤史，X光片光不难 诊断。治疗采取保守及手术两种方法。,四肢骨折及脱位的护理,一、护理评估 1.健康史 2.病情 3.心理及认知状况,四肢骨折及脱位的护理,二、护理诊断、问题 1.体液不足 2.躯体移动障碍 3.疼痛 4.焦虑与恐惧 5.便秘 6.有皮肤完整性受损的危险 7.有失用综合征的危险 8.潜在并发症 9.知识缺乏,四肢骨折及脱位的护理,三、护理目标 1.病人疼痛缓解。 2.焦虑与恐惧程度减轻或消失。 3.全身情况好转或得到控制。 4.皮肤完好，无压疮发生。 5.并发症得