课件：呼吸系统症状学.ppt

呼吸系统症状学,谢世光 南昌大学第一附属医院呼吸内科,2,呼吸系统常见症状,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难,3,呼吸系统常见症状,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难,4,咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。,5,发生机制,咳嗽 延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作 咳嗽的步骤 短而深的吸气 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出,6,7,咳痰,发生机制,咽、喉、气管 支气管、肺,组织充血、水肿 毛细血管壁通透性 腺体分泌,粘液 吸入的尘埃 组织坏死物,痰液,+,8,病 因,呼吸道疾病 如：急性及慢性支气管炎、肺炎、肺结核、特发性肺纤维化、肺或纵隔肿瘤等 胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸 心血管疾病 如：风心二狭、左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿、肺栓塞 中枢神经因素 脑炎、脑膜炎，随意性， 其他 如：吸烟、肝脓舯、胃食管反流性疾病、药物,9,临床表现,咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律 咳嗽的音色 痰的性质和痰量,10,咳嗽的性质,干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量极少 常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。 湿性咳嗽 咳嗽伴有咳痰 常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,11,咳嗽的时间与规律,突发性咳嗽 刺激性气体吸入/异物、淋 巴结或肿瘤压迫 发作性咳嗽 百日咳/支气管内膜结核/ 咳嗽变异性哮喘等。 长期慢性咳嗽 慢支/支扩/肺脓肿/肺结 核。 夜间咳嗽 左心衰竭/肺结核,12,咳嗽的音色,咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫 喉返神经所致； 鸡鸣样咳嗽 多见于百日咳、会厌、喉部 疾患或气管受压； 金属音咳嗽 常见于因纵隔肿瘤、主动脉 瘤或支气管癌压迫气管； 咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿、声带 麻痹及极度衰弱者。,13,痰的性质和痰量,痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和血性等 粘液性痰：急性支气管炎、哮喘、肺炎球菌初期、慢支、结核 浆液性痰：肺水肿 脓性痰：化脓性细菌性感染 血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿,14,痰的性质和痰量,痰量增多 支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。 恶臭痰 厌氧菌感染 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 砖红色胶冻状 肺炎克雷伯杆菌 白色粘痰成丝 真菌感染 大量浆液泡沫痰 细支气管肺泡癌 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病,15,伴随症状,咳嗽伴发热 多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。 咳嗽伴胸痛 常见于肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死和自发性气胸等。 咳嗽伴呼吸困难 常见于支气管哮喘、COPD、大量胸腔积液、支气管异物、肺水肿、重症肺炎、喉水肿、喉肿瘤等,16,伴随症状,咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。 咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。 咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、COPD、心源性哮喘、气管与支气管异物、等。 咳嗽伴有杵状指(趾) 常见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。,17,问诊要点,1发病性别与年龄 疾病的发生与性别和年龄有一定关系。 儿童：异物吸人或支气管淋巴结肿大； 青壮年：肺结核、支气管扩张症， 男性40岁以上吸烟者：慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌 青年女性：支气管内膜结核和支气管腺瘤等。,18,问诊要点,2.咳嗽的程度与音色 单声咳（胸膜炎、大叶肺炎） 发作性剧咳（支气管哮喘） 声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症） 长期干咳(3月以上) ：慢性鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张和胃食管反流。,19,问诊要点伴随症状,高热、胸痛 咯血 呼吸困难 大量脓性痰 哮鸣音 杵状指 体重下降,20,咳嗽诊断流程图,急性咳嗽,咳嗽,慢性咳嗽,胸部影像学检查,停用ACEI,咳嗽停止,继续咳嗽,胸片正常,胸片异常,肺部弥漫 性病变,支扩、肺 间质病等,除外结核 肿瘤等,肺部 肿块,根据原发 病治疗,耳鼻喉科,变应原 试验,肺功能,区别哮喘 和慢支,鼻后滴流、心因性咳嗽等,21,呼吸系统常见症状,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难,22,咯 血,喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血 。 出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。 咯血量估计：500ml/24h或 大量咯血 一次咯血100-500ml,23,咯血的来源,鼻腔 喉腔 消化道 胸部,24,在确认咯血之前需排除,上呼吸道出血 呕血,25,咯血与呕血的鉴别,26,咯血的病因,支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其它疾病,27,病 因,支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、支气管良恶性肿瘤等。 肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通透性增加、粘膜下血管破裂。 肺结核咯血机制：毛细血管通透性增加痰血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃中量咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉瘘破裂大量咯血；,28,病 因,心血管疾病 肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高压、肺血栓栓塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。 其他原因 急性传染性疾病（出血热、钩体病）、 血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病） 结缔组织病（结节性多动脉炎、SLE、Wegener、白色病） 支气管子宫内膜异位症等。,29,临床表现,年龄 咯血量 颜色 鲜红色 肺结核、支气管扩张症 和 铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎 性状 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色 二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭 粘稠暗红色血痰 肺梗死,30,伴随症状,咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。,31,伴随症状,咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。 咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。 咯血伴黄疽 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,32,问诊要点,确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 询问有无伴随症状是进行鉴别 诊断的重要步骤 个人史 须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。,33,咯血诊断流程图,咯血,病史、体检,咯血,呕血,消化系统疾病,胸部影像学,血液、痰液检查 CT 支气管镜等,呼吸道感染,全身疾病,循环疾病,支气管、肺疾病,炎症、结核、肿瘤,-,+,34,呼吸系统常见症状,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难,35,胸 痛,胸痛(chest pain) 临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。 发生机制 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑 皮层的痛觉中枢而引起。,36,病 因,胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。 心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、肺动脉高压和以及神经症等。 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。 纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、 脾梗死等,37,临床表现,1发病年龄 青壮年结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 40岁以上心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。胸壁疾病所致的胸痛病变部位、压痛； 胸膜炎胸侧部； 带状泡疹、心绞痛、夹层动脉瘤、食管、纵膈病变、肝胆疾病及膈下脓肿、Pancoast癌各有特点。,38,3胸痛性质,胸痛程度：剧烈、轻微和隐痛 胸痛性质：多样 心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感 心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感； 气胸：发病初期有撕裂样疼痛； 胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛； 肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀 夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。,39,.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。 5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。,40,影响疼痛的因素,心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘油后min缓解 心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解 食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、促动力药减轻 胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧,41,伴随症状,胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管和肺疾病。 胸痛伴呼吸困难： 大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、肺栓塞等。 胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。 胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌梗塞、夹层动脉瘤和大块肺栓塞等 胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。,42,问诊要点,一般资料：年龄、发病急缓、诱因、加重、缓解方式 胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度持续时间、放射痛 伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难、咯血，休克，吞咽困难,43,胸痛诊断流程图,胸痛,新发、突发进行性胸痛,持续性胸痛,反复发作性胸痛,有无心衰、呼衰,冠心病危险因素,心电图,胸壁 肌肉 骨骼 胃肠,胸膜 支气 管,病因 不明,急性 心血 管病,胸部影像学检查,肺炎 肿瘤 气胸 肺栓塞 等,病史、查体,44,呼吸系统常见症状,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难,45,发 绀,定义 血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。 由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于50g/L。 病人血红蛋白增多达180g/L时，SaO285%亦可出现发绀。 严重贫血（Hb60g/L）时， SaO2明显降低，但常不显示发绀。,46,病因及分类,一. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） 中心性发绀 肺性发绀 心性混合性发绀 周围性发绀 淤血性 缺血性 混合性发绀 心力衰竭 二. 血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 先天性高铁血红蛋白血症 后天获得性高铁血红蛋白血症：肠源性青紫 硫化血红蛋白血症,47,伴随症状,发绀伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。 发绀伴杵状指（趾) 提示病程较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 发绀伴意识障碍及望衰竭 主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。,48,问诊要点,发病年龄与性别 发绀部位及特点 用以判断发绀的类型。如为周围性，则须询问有无心脏和肺部疾病症状，如心悸、晕厥、胸痛、气促、咳嗽等。 发病诱因及病程 急性起病又无心肺疾病表现的发绀，须询问有无摄入相关药物、化 学物品、变质蔬菜以及在有便秘情况下服用含硫化物病史,49,呼吸系统常见症状,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难,50,呼吸困难,呼吸困难是指静息状态下或通常体力负荷下呼吸感到气促。 主观感到空气不足、呼吸费力 客观表现呼吸运动用力 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,51,呼吸困难的病因,呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 神经精神性疾病 血液病,52,呼吸系统疾病,气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。 神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。 膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,53,循环系统疾病,各种原因所致的左心和或右心衰竭。 心包压塞。 肺栓塞。 原发性肺动脉高压等。,54,其他原因,中毒各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。 神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。 精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。 血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。,55,呼吸困难分型,肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难,56,肺源性呼吸困难,肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。 分类：气道阻塞：如炎症、肿瘤或异物、哮喘等； 肺部疾病：肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、水肿、细支气管肺泡癌等 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：积液、气胸、胸膜粘连、外伤、严重胸廓畸形等 神经肌肉疾病：重症肌无力、多发性神经根炎 膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,57,肺源性呼吸困难的三种类型,吸气性呼吸困难：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”。 常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞 呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。 常见于慢性支气管炎(喘息型)、COPD、支气管哮喘等 混合性呼吸困难：吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。,58,心源性呼吸困难,主要是由于左心和(或)右心衰竭引起。 左心衰竭发生的主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低。 肺瘀血，使气体弥散功能降低； 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢； 肺泡弹性减退，使肺活量减少； 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。,59,左心衰竭引起的呼吸困难特点： 有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等； 呈混合性呼吸困难，采取半坐位或端坐体位呼吸； 两肺底部或全肺出现湿啰音； 应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。,60,右心衰竭主要原因体循环瘀血 右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢； 血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢； 瘀血性肝肿大、腹腔积液，和胸腔积液使呼吸运动受限，肺交换面积减少。 也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。,61,中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒（血中代谢产物增多）刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体兴奋刺激呼吸中枢。酸中毒大呼吸（Kussmaul）呼吸。 某些药物抑制呼吸中枢：巴比妥类、有机磷农药。有药物及化学物质中毒史，呼吸缓慢、变浅，Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸) 化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难 ：CO、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物。,62,神经性呼吸困难,主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深。 常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。 临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。,63,精神性呼吸困难,主要表现呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。 临床常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。,64,血源性呼吸困难,机理多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。 表现呼吸浅，心率快。 临床常见重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。 大出血或休克因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。,65,伴随症状,发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。 呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿；肺结