课件：抗心绞痛药.ppt

第二节 抗 心 绞 痛 药 Anti-angina Pectoris Drugs,学 习 目 标,掌握：抗心绞痛药物分类及代表药；硝酸甘油的临床应用、不良反应及注意事项。 熟悉：受体阻断药、钙拮抗药的应用。 了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。,心 绞 痛 概 述,心绞痛(angina pectoris)：是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征（*注：是症状，不是疾病）。 典型表现：胸骨后部压榨样疼痛并向左上肢放射。 最常见的原因：冠状动脉粥样硬化（占90以上），相对缺血缺氧亦可引起。,心绞痛的分型,（一）WHO分型： 1. 劳力性心绞痛（angina pectoris of effort) 稳定型：病情稳定，且病程1-3月无改变； 初发型：病程在1个月以内； 恶化型：有心绞痛史，近1月内病情恶化，可发展为心梗。,2. 自发性心绞痛（spontaneous angina pectoris） 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 变异性心绞痛：冠脉痉挛引起，ST段压低 梗塞后心绞痛：急性心梗后反复发作，随时可能再发生心梗。 中间综合症：介于心绞痛和心梗之间，梗死前奏。,3. 混合型心绞痛：兼有劳累型和自发性心绞痛的临床表现。 （二）临床分型： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛,冠脉造影可见固定AS斑块，劳累、情绪激动或紧张等因素诱发,由AS斑块改变、PLT聚集、血栓形成等因素引起，易转化为心梗,由冠脉痉挛引起，两种归宿：治愈、转化为不稳定型心绞痛,冠 脉 痉 挛,冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓,冠 脉 狭 窄,心肌缺血缺氧,心 肌 耗 氧 量 增 加,心室壁张 力增加,心肌收缩 力增加,心率加快,无氧代谢产物乳酸、 丙酮酸、组胺、K+等 聚积，刺激神经末梢,心 绞 痛,病理生理机制：,心绞痛的治疗途径：,（一）增加冠脉血流，加强供氧：不可行 （二）抗血栓：可行 （三）降低心肌耗氧量：可行 “二项乘积”：收缩压心率 “三项乘积”：收缩压心率左室射血时间,心绞痛的治疗药物：,（一）常用药物：硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗药。 （二）其他药物：尼可地尔（使KATP通道开放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达莫（抑制PLT聚集和腺苷摄取）、卡维地洛、阿司匹林、肝素等。,一、 硝 酸 酯 类,常用药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 、单 硝酸异山梨酯、戊四硝酯。,硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯,药理作用： 松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；扩张静脉作用比动脉明显，在动脉对大、中动脉强于小动脉。 作用机制：1. 扩血管机制。 2. 抗心绞痛机制。,硝酸甘油（nitroglycerine）,【附】扩血管机制示意图,硝酸甘油,血管内皮,NO,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,cGMP依赖性蛋白激酶,内钙释放、外钙内流Ca2+i,平滑肌舒张,同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。,释放,激活,2. 抗心绞痛机制:,降低心肌耗氧量: 治疗量可扩张容量血管，使回心血量，心脏前负荷，室壁张力 ，耗氧 。 较大剂量舒张动脉，心脏后负荷。 *注：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力，心率，心肌耗氧量 。,（2）增加冠脉血流，改善缺血区血供: 扩张较大的心外膜血管、狭窄冠脉及侧支，促进缺血区氧供应。 降低室壁张力和左室收缩末期压力，促使血液由心外膜流向心内膜。 *思考：如果是只扩张小血管的药物，产生的效果和硝酸甘油有何不同呢？,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,心绞痛时: 左室壁张力心外膜与心内膜的压力差减小心内膜下缺血更加严重 治疗后: 左室壁张力心外膜与心内膜的压力差增大心内膜下缺血得到改善,（3）保护缺血区心肌:释放NO、PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）所致。,体内过程：,口服易吸收， 但首关效应明显，生物利用度仅为8%，常舌下含服，生物利用度可达80%。也可用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上。 含服后12分钟起效，持续2030分钟。 在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶代谢，产物由肾排出。,临床应用：,心绞痛：各型都可防治。 急性心梗：降低心肌耗氧量，减少梗死范围。 充血性心衰：降低心脏前后负荷，缓解肺淤血，使CO增加。,不良反应：,血管扩张引起：搏动性头痛、面颈部皮肤潮红、眼压升高、体位性低血压、反射性心率加快。 *注：大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀，应减量或停药，必要时静注亚甲蓝。 2. 耐受性：23周达高峰，停药12周可恢复（耗竭体内巯基所致）。 *注：小剂量间歇给药、补充巯基。,*思考：炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生？工作一段时间为何自动减轻？如果休假后回到工厂如何避免再产生搏动性头痛？,硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）：舌下含服25min起效，口服2040min起效，持续16h。 戊四硝酯（pentaetrithrityl tetrani-trate，硝酸戊四醇酯）：口服约530min起效，持续46h。 二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。,其他硝酸酯类药物,二、 受体阻断药,常用药物：普萘洛尔、 吲哚洛尔、 噻吗 洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。,药理作用： 降低心肌耗氧量：心脏负性作用，使后负荷下降，心肌耗氧量减少。 增加缺血区供血：减慢心率，使舒张期延长，利于血液从心外膜流向心内膜。 改善心肌代谢：减少非酯化脂肪酸形成，减少组织对葡萄糖的利用。,普萘洛尔(propranolol),临床应用：,心绞痛：适用于稳定型和不稳定型心绞痛，可减少硝酸甘油用量。尤适于心绞痛伴高血压或心律失常；不适于变异型心绞痛。 其他：见传出神经系统用药。,【附】应用注意：,个体差异大，一般小剂量开始，逐渐达有效剂量。 长期用药不能骤然停药，以免出现反跳现象。 与硝酸甘油合用可以产生协同作用。,*思考： 普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛有什么好处？需注意什么？,*注： 二者合用可能导致BP严重下降，合用时两者均须减量。,三、 钙 拮 抗 药,常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明等。,药理作用： 增加缺血区供血：扩张冠脉输送血管和小阻力血管以及痉挛冠状动脉。 降低心肌耗氧量：降低心肌收缩力，减轻后负荷。 组织细胞内钙超负荷：减轻心肌细胞损伤。 抑制血小板聚集：使PLT内钙减少导致。,临床应用：各种心绞痛，需选择用药。 硝苯地平（心痛定）：扩张冠脉，对变异型心绞痛效果好。 维拉帕米（异搏定）与地尔硫卓（合心爽）：可治疗稳定及不稳定型心绞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用于变异型心绞痛。 氨氯地平：对血管选择性更高，稳定性心绞痛、变异型心绞痛效果显著。,*思考：钙拮抗药可以和硝酸甘油合用吗？应注意什么？ 1. 前者主要扩张小动脉，后者主要扩张静脉，且二者都可扩张冠脉，合用后扩张血管作用增加，因此这种联合用药合理且有效。 2. 注意：（1）二者都可使BP显著下降，反射性心率加快，故二者都要减量。（2）最好选作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药如氨氯地平。,*思考：钙拮抗药可以和受体阻断药合用吗？应注意什么？ 1. 两者都可以减轻后负荷，使心肌耗氧量下降，产生协同作用，前者还可降低受体阻断剂引起的外周血管阻力增加。 2. 注意：二者都可使BP显著下降，故合用时二者都要减量。,第五节 其他抗心绞痛药,卡维地洛（carvedilol）：可阻断1受体，减少心肌耗氧量；阻断1受体降低后负荷、抑制心肌肥厚；有一定的抗氧化作用。可用于稳定和不稳定型心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。,尼可地尔（nicorandil）：可促KATP通道开放，兼有硝酸酯类释放NO特性，扩张血管，适用于变异型心绞痛。 吗多明（molsidomine）：作用与硝酸酯类相似，主要适用于稳定性心绞痛。,简述抗心绞痛药分类及每一类的代表药。 普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛的基础是什么？,总结与思考,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、