课件：宫颈癌的放射.pptx

宫颈癌的放射治疗,河北医科大学第四医院 妇瘤科,内 容,宫颈癌的放疗技术,宫颈癌的治疗原则,宫 颈 癌 概 况,宫颈癌是我国女性生殖道最常见的恶性肿瘤。其发病率为女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全球每年新发病例约47万，每年全球有28.8万妇女死于宫颈癌。在我国，每年新发病例达13.15万，每年宫颈癌死亡人数约5.3万（145人/天.中国），发病有年轻化趋势。 2014年美国大约12360新发的宫颈癌病例,4020例死于该病。（子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌）,梅艳芳 40岁,李媛媛41岁,常香玉（36岁-81岁）,江青45岁,宫 颈 癌 概 况,病因：比较明确，持续高危HPV16、18、31、33、45型等感染宫颈上皮内瘤样病变浸润癌。 HPV：80%的女性在一生中会有一次感染，病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感染。 由于HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗。所以，一般11-12岁时接种。,宫 颈 癌 概 况,病理85%是鳞状细胞癌，还有10%是腺癌，比较少见的是透明细胞癌和小细胞癌等。,宫 颈 癌 概 况,早诊：宫颈的细胞学检查（TCT薄层液基细胞学）和HPV杂交捕获二代试验（HC-）。 TCT可查出宫颈异常细胞，HC-可对HPV-DNA进行分型和定量分析，可以检出13种高危型HPV。,宫颈癌的诊断,宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）临床分期（2009）, 肿瘤局限于宫颈 A 镜下浸润癌，间质浸润深度5.0mm，水平浸润范围7.0mm A1 间质浸润深度3.0mm，水平浸润范围7.0mm A2 间质浸润深度3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围7.0mm B 临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于A期 B1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm B2 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm 肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3 A 无宫旁组织浸润 A1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm A2 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm B 有明显宫旁组织浸润 肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或无功能肾 A 肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁 B 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾 肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为期 A 肿瘤侵及临近器官 B 肿瘤侵及远处器,宫颈癌分期注意事项,宫颈癌治疗前最重要的是分期正确，因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗。 临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查（活检、胸片、B超、膀胱镜、直肠镜、肾同位素等）确定。 分期确定以后，不再改变，CT、MRI、PET-CT发现淋巴转移可指导治疗，但不改变临床分期。,宫 颈 癌 治 疗 原 则,宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为主，化疗为辅。放疗适于各期患者，应用广泛。手术仅选择性用于A期、B1期、A1期患者。主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。,2015NCCN初治宫颈癌的治疗原则,A ： 手术 B1：手术或放疗 （内外照射顺铂5FU） B2： 放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU） A 1：手术或放疗 （内外照射顺铂5FU） A 2 ：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU B： 放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU） A： 放疗加化疗（内外照射顺铂5FU） B： 放疗加化疗（内外照射顺铂5FU） A：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础） B：系统化疗（顺铂为基础） 局部控制放疗,2015NCCN宫颈癌术后放疗原则,三大高危因素： 残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。 具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放疗+含顺铂的同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。,2015NCCN宫颈癌术后放疗原则,三个中危因素： 肿瘤4cm、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。 Sedlis表,宫颈癌放疗技术,外照射设备-加速器,ELEKTA SYNERGY,VARIAN CLINAC,SIEMENS-PRIMUS,VARIAN-600C,ELEKTA-SL18,ELEKTA SYNERGY,ELEKTA SYNERGY,20,外照射治疗技术发展,常规前后对穿二维照射,X线模拟机下骨性标记确定，上界在 L4L5 ，下界在闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外 1 1.5cm 。 射野大小前后野一般是 1517cmX 1617cm 。,常规前后对穿二维照射,上：L4L5 外：在真骨盆 外 1 1.5cm 下：闭孔下缘,常规二维照射缺点,未包括部分髂总 淋巴结及髂外淋 巴结，正常组织 受量高。,3D-CRT,能覆盖CTV 不能保护OAR,宫 颈 癌,调,强,技,术,初治宫 颈癌的 调强放 疗,宫颈癌 术后调 强放疗,腹主动 脉野旁 调强放 疗,腹股沟 野调强 放疗,宫颈癌调强放疗的适应症,* 适用于宫颈癌术后辅助性全盆腔照射，可减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，减少皮肤及皮下组织的照射剂量，减少放疗副反应。 * 用于中晚期宫颈癌同步放化疗，特别有盆腔淋巴转移者，可提高淋巴结放疗剂量，减少骨髓的受照射体积和剂量，更好地配合同步化疗。 * 适用于腹主动脉旁淋巴结转移的放疗。 * 远处转移灶（肺、纵膈、骨转移等）的放疗，减轻痛苦延长生命。,宫颈癌调强放疗的步骤,一、病例选择 二、体位固定（做模-技师） 三、模拟定位（CT下定位-医生和物理师） 四、靶区勾画（医生） 五、治疗计划申请单填写（医师） 六、放射治疗计划设计（物理师和医生）,宫颈癌调强放疗的步骤,七、治疗计划的实施验证 八、放射治疗协议书 九、填写放射治疗单 十、放射治疗前确认 十一、放射治疗（技师） 十二、治疗中治疗计划改变,做 膜,初治宫颈癌靶区勾画,2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南 GTV: 宫颈肿瘤及其侵犯区 盆腔增大淋巴结 腹主动脉增大淋巴结 CTV ：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道 盆腔淋巴结区域 必要时包括腹主动脉淋巴结区,2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南,阴道：小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道 上段阴道侵犯 上2/3阴道 阴道广泛受侵 全阴道 上至腹主动脉分叉处，避开骨头、肌肉、肠道。 CTV扩PTV 推荐1.5-2CM,宫颈癌靶区勾画,危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重要脏器或器官。 宫颈癌放疗OAR：直肠、膀胱、小肠、乙状结肠、股骨头、骨髓等作为危及器官。,靶区勾画-阴道,阴道未受侵 上半阴道 (闭孔下缘) 上半阴道受侵 上2/3阴道 阴道上2/3受侵 全阴道,靶区勾画-宫颈宫旁子宫,宫颈肿瘤 GTV-T 宫旁 全子宫,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,根据血管走行确定 按Taylor的研究结论：髂总淋巴结 血管边缘向前、后、侧扩7mm至腰大肌和椎体,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,髂外淋巴结 血管内和前外扩7mm， 向外上外扩10mm， 不包髂腰肌。,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,闭孔淋巴结 沿盆壁18mm的 条状区连接髂内 、外区。,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,髂内淋巴结 7mm边缘， 侧界要达盆壁。 骶前淋巴结： 骶前10mm。,OAR的勾画,小肠 靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜 直肠 肛管上至乙状结肠（骶髂关节下缘） 膀胱 充盈 股骨头 双侧 脊髓 包括马尾（L5下缘） 骨髓 下端腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨 、 上段股骨,宫颈癌根治术后靶区勾画,宫颈癌术后靶区包括： 阴道残端、部分阴道、髂总、 髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。,2008 RTOG根治术后靶区勾画指南,CTV包括： 阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。 排除椎体、小肠、腰大肌，不包括骶孔。,2008 RTOG根治术后靶区勾画指南,CTV下部：阴道残端(阴道标记)： 上 标记上0.5-2cm。（阴道残端） 下 残端下3cm。（阴道） 侧 阴道壁外放近0.5cm。,IJROBP 2008,宫颈癌调强计划设计,采用6MV-X线制定79个等中心野共面照射。 正常组织限量：直肠V4040，膀胱V4040，小肠V3040，小肠最高剂量限制在52Gy。 要求：95以上PTV被处方剂量覆盖，CTV内尤其是GTV内无冷点，PTV外无热点；直肠前壁及膀胱后壁无剂量热点。,宫颈癌调强放疗的优缺点,优点：提高肿瘤组织剂量，减少正常组织受量，提高疗效，减少并发症。 缺点：治疗程序复杂，质控要求高，需有专业物理师，价格昂贵。,宫颈癌IMRT存在问题,器官移动问题 与内照射组合没有剂量学标准 如何改变以往中线挡铅的经验？ 生物学模式是否需要改变？ 。,宫颈的移动,Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 241249,2.内照射 腔内治疗、后装治疗、近距离治疗,友情提示,内、外照射缺一不可！ 体外照射主要针对盆腔淋巴引流区，腔内治疗主要针对原发灶。,三维适形后装(荷兰Selectron),各种类型施源器,阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗,腔内后装治疗优点,内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗效好，见效快。,后装技术的新发展,图像引导的近距离后装治疗（插植） (北京协和、广州中山) 内外照射融合技术,图像引导的近距离后装治疗,二维后装 图像引导的三维后装 二维影像 三维影像 参考点给量 靶体积给量 简单优化 三维优化 点剂量评估 DVH评估,图像引导的近距离后装治疗,上后装 带施源器行MRI/CT定位 勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础) 做治疗计划 后装治疗,调强放疗内外照射剂量,外照射每日一次，每周5次，每次1.8Gy。照射剂量45-50Gy。外照射20次左右加腔内治疗，每周一次，每次A点6-7Gy。内照射A点24-32 Gy /4-5次。,宫颈癌化疗适应症,ba中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（同步放化疗）。 宫颈癌晚期复发、全身广泛转移的治疗。,宫颈癌化疗方案,FP方案：DDP 60-70mg/m2，分三天，静滴。 5-Fu 2400mg/m2，d14；静脉持续点滴，96小时；每4周重复一次。 PVB方案：DDP 60mg/m2（先水化） ，静滴，第1天；VCR 1mg/m2，静注，d1；BLM 30mg，静点，d1-3。3周重复。,宫颈癌化疗方案,BIP方案：BLM 15mg静滴，d1；IFO 1g/m2静滴，d15；DDP 50mg/m2静滴，水化利尿，d1。每3周重复1次。Mesna 200mg/m2静注，第0、4、8小时（保护尿路）。,宫颈癌化疗方案,紫杉醇加顺铂或卡铂 顺铂加托普替康 顺铂加健泽,中国医科院肿瘤医院8056例 宫颈癌放疗5年结果,总5年生存率为68.7% I期： 93.4 II期：