课件：室速护理查房.ppt

14病区护理查房,室性心动过速的护理,查房目的,、了解室速的分型 、掌握电风暴的临床特点和急救 、掌握利多卡因、艾司洛尔的使用 、复习手术前后的护理,主要内容,基本资料,患者 陈王农 男 68岁 农民 衢州市后溪镇赤山口村人,主诉,患者因“反复胸闷心悸晕厥10余年，加重2周”于2013-3-9拟、冠状动脉粥样硬化性心脏病 ，心功能II级 2、频繁室性期前收缩 阵发性室性心动过速？收住我科,现病史,患者于10余年前在无明显诱因下出现胸闷心悸，伴头昏、舌部发麻、少许出汗，随即黑矇晕厥，呼之不应，无四肢抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，约2分钟后醒来仍感胸闷、心悸、恶心，无呕吐，无胸痛，无咳嗽咳痰，持续3、4分钟后好转。上述症状反复发作，有时1月发作2、3次，有时数月发作1次，与活动无关，劳累后易发。平素走3楼感胸闷，无胸痛出汗，停下休息数分钟好转。8年前曾在我科行冠脉造影术诊断为“冠心病”（具体不详），出院后长期服用“拜阿司匹林片、可达龙片、麝香保心丸、消心痛”治疗，近2年来上述症状时有发作，加用“倍他乐克片”治疗。半年前停用“可达龙片”。2周来上述症状频繁发作，1天发作数次，呈阵发性胸闷心悸，伴头昏黑矇，随之意识丧失，呼之不应，持续时间短时2、3分钟，长时5、6分钟后好转。曾于2-25-2-27住衢江区人民医院，查“动态心电图示窦性心动过缓伴不齐，房性早搏723次伴短阵房速25阵及房早二三联律，偶发交界性逸搏，频发多源室性早搏1759次伴成对室早7对时呈RONT室早及室早二三联律”，出院后仍反复发作胸闷心悸头昏黑矇，时伴有晕厥，性质同前，于3-7-2013-03-09住衢州市中医院，住院期间反复发作上述症状，多于夜间发作，当时心电监护提示“心动过速，频率达200次/分”，发作后感乏力，坐起时感头昏。中医院考虑“慢-快综合征”，予转我院治疗。,一般资料,平素健康状况一般，无既往史 26岁结婚，育有1子3女。2女猝死，配偶及1子1女体健。 父母亲均已故，父亲生前患有心脏病（具体不详），母亲死因不详，2兄2弟2妹均体健。,病情演变及治疗,入院后予以予一级护理，清淡普食，心电监护，吸氧，抗凝，抗动脉粥样硬化，抗心律失常，改善心肌供氧，改善微循环等治疗。完善相关化验检查。明确为室性心动过速，建议植入ICD治疗。,3-11日患者行冠状动脉造影术示：左前降支远段轻度心肌桥。,3-12 13：00心电监护提示患者频发室早，呈R-ON-T现象，随即发作室性心动过速，心室率达208次/分，患者神志不清，面色发绀，无四肢抽搐，立即予以胸外心脏按压，予以单向200J同步电复律1次后转为窦性心律，频发室性早搏，13：02患者神志转清，复查心电图示QT-C441ms，考虑QT-C延长，停用可达龙片。予以利多卡因针、冬氨酸钾镁针抗心律失常。13日晚18：03及18：16先后两次发作室性心动过速，均予以双相50J同步电复律1次后转为窦性心律。决定急诊行ICD植入术，患者为交感电风暴，予以艾司洛尔针(爱络) 微泵注射抗心律失常。19:45送DSA室在局麻下行ICD植入术，术程顺利，术后心电监护提示起搏及感知功能佳。术后患者一般情况尚可，稍感头晕及切口疼痛，无胸闷、胸痛、心悸，无畏寒、发热。心电监护示：自主心律与起博心律交替，P-次/分，血压90/60mmhg，于-日出院。,辅助检查,动态心电图示：1、窦性心动过缓（平均心率52次/分）。2、频见室性期前收缩1841次，部分室早呈RONT现象，偶呈二三联律，成对14对，短阵室性心动过速2阵（多见于夜里）。3、房性期前收缩745次，偶呈阻滞型，成对19对，短阵房性心动过速16阵。4、CH3即MV5导联ST段呈水平型下移改变。5、心率变异性正常。心彩超示双房增大，左室偏大，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流。 ICD植入后复查心电图：、窦性心律（次/分）频见心室夺获，时伴室内差异性传导。、ICD起博器植入术后，见起博方式，起博频率：80次/分，心室感知，起博功能良好阵发性心房颤动。、频繁室性期前收缩，时见成对发生。,十一个健康形态,（1）健康感知-健康管理型态 患者平时健康状况一般，年前我科出院后一直服用拜阿司匹林片、可达龙片、麝香保心丸、消心痛、倍他乐克等药物。已戒烟戒酒，对医护人员告知的疾病知识能理解。 （2）营养-代谢型态 患者营养一般，入院后胃纳可，饮食规律。,（3）、排泄型态 患者大便规律，无便秘史，卧床期间能适应床上解大小便。 （4）、活动-运动型态 患者平日生活自理，从事农民职业，四肢肌力正常，活动自如。发病期间卧床休息，协助日常生活，冠脉造影术后术侧肢体腕关节制动24小时，植入术后卧床休息两天，术后恢复好，生活能简单自理。,（5）、睡眠-休息型态 患者平时睡眠良好，无失眠情况，入院后睡眠型态紊乱，每晚服用安眠药（佳静安定）改善睡眠。 （6）、认知-感知型态 患者神志清，定向力定位力正常，视听触味嗅觉无异常，发病时感胸闷心悸、头昏、舌部发麻，治疗后好转，对室速认知不够，经宣教后能配合治疗护理。 （7）、自我感觉-自我概念型态 患者不了解自身疾病，对新的环境能逐渐适应，患者自我感知良好，对自身健康充满信心。 （8）、角色-关系型态 患者家庭和睦，妻子儿女关心，能陪伴在旁，患者能逐步适应病人角色，与病友关系融洽，与医护人员沟通良好。,（9）、性-生殖型态 患者26岁结婚，育有1子3女。2女猝死，配偶及1子1女体健，家庭关系和睦。 （10）、应对-应激耐受型态 患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能部分理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。 （11）、价值-信念型态 患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心。,护理诊断,潜在并发症猝死 有受伤的危险与恶性心律失常引起晕厥有关 疼痛植入术后切口疼痛有关 活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关 知识缺乏-缺乏疾病相关知识 焦虑与心律失常反复发作有关 生活自理能力下降与医源性限制有关,护理措施,1、严密观察生命体征及心电图的变化 ，发现频发、多源性、成对的或呈onT现象的室性期前收缩、阵发性室速等应立即报告医生，协助采取积极的处理措施，电极放置部位避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律。,2、做好抢救准备 ，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其它抢救药品，除颤器。 3、指导患者进食清淡易消化饮食，避免摄入刺激性食物如浓茶、咖啡等，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。 4、与患者保持良好的沟通，关注患者心理动态，及时满足患者需要。向患者讲明良好心理状态的重要性，避免情绪激动，向他们讲解疾病的知识，鼓励病人树立战胜疾病的信心，配合医护人员做好各项治疗。,5、起博器的术前术后护理 6、皮肤护理 预防压疮发生,室速的定义？分类？,室性心动过速是指起源于希氏束分叉以下的连续出现3 次以上的搏动, 心电图QRS 波时间0. 12秒。常发生于器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱等, 可引起血液动力学的严重紊乱, 如不及时正确处理, 常可导致心室扑动、心室颤动, 造成致命性后果。,室性心动过速分型,按有无器质性心脏病分类： 1、恶性室性心动过速2、良性室性心动过速 按发作持续的时间分: 1、持续性室速 2、非持续性( 短阵性) 室速 按发作方式分为两型： 1、阵发性室速 2、非阵发性室速 按发病机制分 ： 1、室早型室速 折返性室速2、触发活动性室速 3、自律性增高性室速、心肌血管再灌注室速、电-机械分离性心室自搏心律,按室速的QRS 波形分,单型性室速: 室速的QRS 波形呈一致的形态。有的呈RBBB 图形, 也有的呈LBBB 图形, 可以呈阵发性发作, 也有呈持续性。此形多见于器质性心脏病者。,2多形性室速: QRS 形态不断变化, 电压时而增高时而降低, 但并非上下扭转, Q-T间期不延长, R-R 间距不等, 频率快, 多在25 次/ min以上。此形常为心室扑动与心室颤动前期, 预后差。有人称此型为非尖端扭转型室速。,3 双向双重性或交替性室速: 心室由两个异位起搏点引起两种QRS 波形,方向相反交替出现, 或者QRS 方向相同但以不同振幅交替出现( 电交替) , Q-T 间期不延长。此型多为药物中毒、电解质紊乱或有严重心肌损害。,4 尖端扭转型室速: QRS 波形态, 振幅不断改变, 数秒钟向上, 数秒钟向下, 即围绕基线扭转其波峰的方向, 可自行停止, 可反复发作, Q-T 延长( 500 毫秒以上) , 常可转为室颤。此型多见于药物中毒、电解质紊乱( 尤其低钾、低镁) 、心肌严重缺血、Q-T 延长综合征。,患者反复发作室速，为交感电风暴，请问何为交感电风暴？以及电风暴的发病机制？,心室电风暴（VES）又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。指24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。,发病机制,一、交感神经过度激活 二、希浦系统传导异常 三、受体的反应性增高 四、其它因素引起心肌电活动异常 在非器质性心脏病中，血钾、镁过低（或过高） 和重度酸中毒时，可使心肌细胞发生电紊乱而诱发心室扑动、心室颤动而致电风暴。 创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常也可引起电风暴。 某些药物如洋地黄、受体激动剂、抗心律失常药物等对心肌均有毒性，可致恶性心律失常而发生电风暴。,心电图特征,室速、室颤的心电图特点： 室速/室颤反复发作，呈连续性，需及时药物干预或多次电复律。 反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势。 室速起始搏动的形态与室性早搏相似：室速多数为多形性、尖端扭转型，极易恶化为室颤。 室速频率极快，一般在250350次/分左右。心室节律不规则。 电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速、室颤仍反复发作。 而静脉应用受体阻滞剂可有效终止室速、室颤发生。,治疗方法？,心室电风暴的治疗包括: 发作时的治疗 稳定期治疗 非药物治疗,发作时的治疗,1、尽快电除颤和电复律 在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于室颤、无脉搏型室速、极速型多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应。,发作时的治疗,2、药物治疗 抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。,稳定期的治疗,急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是电风暴的病因或诱因，去除病因及诱因治疗是及时终止和预防心室电风暴再发的基础。,非药物治疗,ICD 射频消融术,该患者应用了哪些抗心律失常药物？,利多卡因: 属IB 类抗心律失常药, 正常人半衰期为1 2 小时，心肌梗塞( AMI) 患者可延长4 小时, 心源性休克患者可延长10 小时, 对AMI、心肌缺血引起的室速最为有效, 有效率可达80%, 因此是目前公认的治疗室速的首选药物。成人静脉用量: 1 次静脉注射50100mg , 1 次无效, 510 分钟重复注射1 次。维持量静脉滴注14mg / min , 可维持4872 小时。其副作用主要对中枢神经系统有抑制或兴奋作用, 可有头昏、耳鸣、麻木, 偶尔引起房室传导阻滞或窦房阻滞。,艾司洛尔： 超短效的选择性1-受体阻滞剂 ，药代动力学: 起效时间88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。 给药方法: 每支200mg/2ml，稀释 500ml，负荷量:0.5mg/kg/min；维持量:按50g/kg/min的速度静滴，必要时滴速可增加到300g/kg/min。不良反应偶见低血压、心动过缓，多呈一过性。通过减浅麻醉或调整输液速度后可缓解。,作为当班护士如何进行除颤？有哪些并发症？,1.接上电源，打开除颤仪启动按钮。 2.选择方式：开启后，除颤仪自动处于非同步除颤状态， 需同步除颤按SYNC钮，将电极板涂导电糊或用盐水纱 布置于心尖区或心底部。 3.选择能量等级：同步一般70-100焦耳，非同步一般200 -300焦耳，小儿为1-2焦耳/千克，成人为3-5焦耳/千克。 4.极板充电：按下手柄电极上的充/放电键，在充电后的15 秒内能量可供使用，准备好信号指示灯点亮。 5.电极的放置：极点电极(APEX)放置在左胸心尖下方的 腋线上，胸骨电极 (ETERNVM)放置在右胸锁骨中线第二肋下方。 6.电击：同时按压手柄电极上的充/放电键，此时放电要注 意检查术者及他人与患者确无身体接触。首次除颤后观察 并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，能量 递增（200，200-300，360焦耳），直至转复成功或停止抢救。,并发症,1、心律失常：如窦缓、房性及交界性逸搏、停搏等 2、栓塞：外周动脉的栓塞 3、低血压 4、肺水肿：见于严重的二尖办狭窄合并肺动脉高压或左心功能不全者 5、皮肤灼伤、呼吸抑制、心肌损伤等,的适应症？功能？,埋藏式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter-Defibrillator， ICD）,植入恶性心律失常患者体内，用于探测室性纤颤并应用电击直接作用于心脏使纤颤停止并恢复正常工作的装置。,适应症,ICD 的 功 能,起博,1、起搏功能当心律缓慢时具有起搏器的功能进行按需起搏； 2、治疗室性心动过速的功能即超速抑制自动复律功能； 3、低能量电复律即用25J的能量将适性心动过速体内复转为窦性心律； 4、自动电除颤的功能即确诊室颤存在时自动用1030J的自动放电将室颤复律为窦性心律。 5、信息储存记忆功能-目前新一代的ICD可储存长达30分钟的心内电图，为医生判断和分析ICD的工作情况提供了有价值的信息。,的发展,未来ICD将朝着多功能方面发展，从目前单一室性快速心律失常治疗向各种心律失常，包括快速室性、房性心律失常、缓慢心律失常，心功能衰竭等多种治疗发展。这种多功能治疗仪，心内电极导线，将增至34根，成为3腔或4腔ICD。此外这种多功能治疗仪将装有药物自动释放系统 ，自动在心腔内释放抗心律失常药物，它在心腔电极上装有测量心腔内压力和心肌阻抗的装置，当心功能恶化，它将自动释放利尿剂、强心剂和扩血管药物等，对于长期抗凝服用华法令的患者，它将自动定期测算体内的凝血状态，并自动释放高效华法令。上述很多技术实际上已经处在实验研究和临床研究阶段，有望在不远的将来应用于临床。,ICD植入手术前后护理？,、心理护理 向病人介绍病情，安置其博器的意义，手术的安全性，手术的基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理必要时手术前夜给予安定辅助睡眠。 、皮肤准备 埋藏式起博器的备皮范围是上双侧胸部，包括颈部和腋下。 3、抗生素皮试 术前停用抗凝剂,术后护理： 、迎接病人 安置好病人，向手术医生了解术中情况及起博频率，心电监护。 、休息与活动 告诉病人术后卧床休息的重要性，防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床-天，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。 3、伤口护理 埋藏式起博者伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，