课件：过敏性哮喘的临床特点温州.ppt

常见过敏性哮喘的临床特点,北京协和医院变态反应科 王良录,吸入性变应原,尘螨、尘土 花粉 真菌 动物：猫、狗、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅、鼠 蟑螂、昆虫 蚕丝 职业吸入性变应原,过敏性哮喘的鉴别要点,是否伴发变应性鼻炎 发作是否有季节规律 是否有地区性 是否与所处环境相关 是否受某些气象因素的影响 是否有较明确的诱因,尘 螨,节肢动物门 蛛形纲 蜱螨亚纲 真螨目 麦食螨科 尘螨属 以人体脱落皮屑为食 螨体（尸体）、粪便均可致敏 繁殖的最适温度为：20 -25 相对湿度 70-80 % 常见致敏螨的种类： 户尘螨 Dermatophagoides pteronyssinus 粗脚粉螨 Acarus siro 粉尘螨 Dermatophagoides farinae 腐酪食螨 Tyrophagus putrescentiae 微角尘螨 Dermatophagoides microceras 家食甜螨 Glycyphagus domesticus 宇尘螨 Euroglyphus maynei 害食甜螨 Lepidoglyphus destructor 热带无爪螨 Blomia tropicalis,Dermatophagoides pteronyssinus,Dermatophagoides farinae,Dermatophagoides microceras,Acarus siro,Tyrophagus putrescentiae,Lepidoglyphus destructor,Euroglyphus maynei,Glycyphagus domesticus,尘螨过敏性哮喘的临床特点,可/不伴发过敏性鼻炎 时间性 常年发病 常年发病季节性加重 季节性发病 地区性 南 北,尘螨过敏性哮喘的临床特点（续）,自觉诱因较明确 室内尘土 粮尘 书尘 症状严重程度与居住、工作环境变化相关 与气象因素的关系不如花粉、真菌明显,尘螨的预防措施,保持房间通风、干燥 房间定期清扫：湿式 避免使用地毯、毛毯、羽绒被、布艺沙发、厚窗帘 卧室内不要放置电视、书籍、字画 床上用品每周用 55 热水洗涤、晒 使用防尘螨床罩、枕套 小件物品、玩具、饰品 -17-20 冷冻 空调、空气过滤机定期更换滤网 特殊吸尘器,常见致敏花粉,树木花粉 牧草花粉 莠草花粉,何海娟，王良录等。北京城区空气中花粉的分析。中华临床免疫和变态反应杂志，2008,中华临床免疫和变态反应杂志，2008，2（3）：179-83,王良录等。陕西神木县三年空气花粉监测。中华临床免疫和变态反应杂志，2009,致敏花粉的特点,绝大多数为风媒花，具有以下特点： 花朵细小而量多 花粉体积较小：直径15-30微米 花粉产量大:16T/2.6km2 植株对自然环境的适应性很强 花色不鲜艳，多数为非观赏花 不香，有时还有特殊的臭味,致敏花粉的特点,绝大多数为风媒花，具有以下特点： 花朵细小而量多 花粉体积较小：直径15-30微米 花粉产量大:16T/2.6km2 植株对自然环境的适应性很强 花色不鲜艳，多数为非观赏花 不香，有时还有特殊的臭味,致敏花粉的特点（续）,花粉不含蜜质，无粘性 花粉质量轻，容易飘散: 400海里 14000米高空 花粉播粉期较长 有的有对称的翼状气囊,Pine (Pinus),花粉性哮喘的临床特点, 95% 伴发变应性鼻炎 结膜症状突出 花粉季节喘发作迟于鼻结膜炎症状 从鼻结膜炎发展为哮喘：平均 510 年 季节性明显 地区性明显 受气象因素的影响明显,气象因素对气传致敏花粉的影响,温度： 全年气温波动 年际气温波动 全天地表温度波动 湿度 风：风力、风向 雨、晴 霜、雪 雾 昼夜 气压 灾害性气候,花粉性哮喘的症状控制,季节前预防用药 必须同时控制鼻结膜炎、兼顾上下气道 鼻外症状的处理 口服抗组胺药 结膜局部用药 抗组胺药 皮质激素 色甘酸钠 花粉季节结束及时停药,花粉症同时累及上下气道, 95 % 伴发变应性鼻结膜炎 部分春季花粉症患者伴发 CVA 53.3% 的夏秋季花粉症患者伴发哮喘 花粉季节喘发作迟于鼻结膜炎症状 从鼻结膜炎发展为哮喘：平均 510 年 哮喘持续时间短但症状偏重： 近80%有口服平喘药物、夜间不能平卧史 近30%有急诊就诊史,不同AR亚组中AM PEF 增长的百分比差异,Percentages calculated using LS mean for change and baseline mean,* Montelukast 10 mg once-daily along with budesonide 400 g twice-daily. * Budesonide 800 g twice-daily, Intranasal steroids or antihistamines or other treatments for rhinitis,COMPACT 研究亚组分析,季节性变应性鼻炎鼻内激素治疗减轻了哮喘症状,SGA 2001-W-6472-SS,从七月到九月（豚草季节），对给予12到50岁的豚草季节性鼻炎病人鼻激素进行比较的随机临床试验。 该种鼻激素未用于治疗哮喘 BDP=二丙酸倍氯米松 *呼吸困难和喘息的胸部症状 Adapted from Welsh PW et al Mayo Clin Proc 1987;62(2):125-134.,Ref 36, p 125, C2, 3, p 131, Fig 2 p 126, C2, L13 p 130, Table 4 p 125, C2, 3, p 126, C1, 1 p 127, C2, 1, L8, 2, L5,安慰剂 (n=14) 色甘酸钠 (n=14) 氟替卡松 (n=19) BDP (n=11),7/11,15 10 5 0 5,Asthma chest symptom* score (mean weekly difference from baseline),Daily ragweed pollen count (grain/m3),1200 1000 800 600 400 200 0,7/17,7/24,7/31,8/7,8/14,8/21,8/28,9/4,9/11,9/18,1984,Treatment,变应性鼻炎,哮喘,抗-白三烯,吸入性,抗组胺药,b2 激动剂,避免接触变应原,免疫治疗,鼻内类固醇 吸入性类固醇,哮喘、过敏性鼻炎的治疗,引发鼻炎症状的主要炎性介质,鼻痒：组胺，PGs 喷嚏：组胺，白三烯 鼻塞：组胺，白三烯，缓激肽，PAF 流涕：组胺，白三烯,孟鲁司特改善了春季变应性鼻炎的白天和夜间症状评分,最小面积均值 *与安慰剂相比 Adapted from Malmstrom K et al. Poster presentation at the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology 57th Annual Meeting, March 2001, New Orleans, Louisiana, USA; Philip G et al. Poster presentation at the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, May 2001, Berlin, Germany; Data on file, MSD.,0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5,基础评分改变,0.37 p0.001*,0.47 p0.001*,0.14,0.27 p0.001*,0.23 p0.01*,白天症状评分,夜间症状评分,0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30,病 例 分 享,男，36岁，流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞伴眼痒、上颚痒六年，每年8-10月发作；伴咳嗽、胸闷、轻度喘憋3周，多于夜间发作，少量白色粘痰，不伴发热 查体：鼻粘膜苍白、水肿，睑结膜充血水肿，可见滤泡，双肺未闻及干湿罗音 皮试：Ar + PP +葎草+，sIgEw6 V级（77.3kUA/L） w22 IV级 （34.5kUA/L）；肺功能：FEV1: 93% 预期值 口服开瑞坦 10mg qd 1周，鼻眼部症状轻度缓解，咳嗽、胸闷、轻度喘憋无明显缓解 Rx: 孟鲁司特 10mg qd 西替利嗪 10mg qn 辅舒良喷鼻 qd色甘酸钠滴眼qid，症状缓解,孟鲁司特在花粉症治疗中的临床应用,对于变应性鼻结膜炎伴发 CVA的患者，在鼻结膜炎对症治疗的基础上加用孟鲁司特，可以更有效地控制鼻结膜炎和 CVA 对于变应性鼻结膜炎伴发哮喘的患者，在鼻结膜炎对症治疗、吸入激素的基础上加用孟鲁司特，可以更有效地控制鼻结膜炎和哮喘症状，减少吸入激素剂量 花粉季节前预防用药,花粉症的预防措施,就地： ECU 空气过滤机 门窗紧闭，减少外出 外出带口罩 ? 异地: 花粉地图、日历,Prevention for Airborne Pollen by Different Kinds of Masks,Xu YX, et al. China Tropical Med, 2005, 5: 1973,Prevention for Airborne Pollen by Different Kinds of Masks,Xu YX, et al. China Tropical Med, 2005, 5: 1973,抹及通的功效原理,静电相互作用将过敏原吸附到凝胶薄膜,在鼻腔周围产生一个人造的静电场,阻隔过敏原进入鼻腔引起过敏反应,P0.0001,单项症状的临床疗效,治疗前后症状评分,治疗后症状消失率,真菌的概念,真菌是具有真正的细胞核、能产生孢子、无叶绿素、以吸收为营养方式，进行有性和无性繁殖，常有分支的丝状营养结构、细胞壁含有几丁质和/或纤维素的有机体,常见致敏真菌,全世界 交链孢霉 (Alternaria) 芽枝菌 (Cladosporium) 曲霉 (Aspergillus) 青霉 (Penicillium) 我国 交链孢霉 (Alternaria) 芽枝菌 (Cladosporium) 镰刀菌(Fusarium) 黑粉菌(Ustilaginales) 德氏霉(Drechslear) 曲霉 (Aspergillus) 青霉 (Penicillium) 根霉(Rhizopus) 毛霉(Mucor) 酵母菌(Candidas) 岳凤敏等. 中华微生物学和免疫学杂志, 1996, 16 (增刊 1号, 变态反应专辑二): p42,真菌过敏性哮喘的临床特点,时间性 常年发病 22% 常年发病季节性加重 37.5% 季节性发病 40.5% 地区性 华北 中南 东北 华东 西北 西南,真菌过敏性哮喘的临床特点（续）,可/不伴发过敏性鼻炎 受气象因素的影响明显：阴雨天加重 与居住楼层有一定关系 接触腐殖质可诱发症状,真菌过敏的预防措施,保持室内（浴室）干燥、通风，相对湿度 50% 不要居住在平房、一层或地下室 夏季衣服随换随洗 室内、阳台不要养花 及时清理垃圾，勿大量贮存蔬菜、水果 定期清洗冰箱、垃圾桶、下水道、空调滤网 避免接触枯叶、垃圾、土壤、堆肥 尽量避免在室内游泳池、蒸汽浴室、温室花房逗留,宠物过敏性哮喘的临床特点,多伴发变应性鼻结膜炎 症状多为常年性 自觉诱因明确 与居住环境的改变密切相关 间接接触亦可诱发症状 不受气候因素的影响,宠物过敏的预防措施,禁养致敏宠物 禁止宠物进入居室特别是卧室 每周给宠物洗澡 避免进入可能有宠物的地方 避免乘坐或使用饲养宠物者的车 ,小结：常见过敏性哮喘的临床特点,如何明确致敏变应原,病史 体内试验阳性结果 体外试验阳性结果 变应原的临床相关性,体内试验的种类和方法,点刺试验 皮内试验,体内试验的种类和方法,点刺试验 皮内试验,引起皮内试验假阳性反应常见原因：,皮试液本身的原因：非特异刺激物 患者的原因：皮肤反应性增高 操作者的原因：手法较重、注射量较大、注入气泡,皮试液的抗原性低或失效 患者皮肤反应性差：如老年人、过敏性休克或哮喘大发作之后 试验前全身应用用过抗组胺药、皮质激素,引起皮内试验假阴性反应常见原因：,皮内试验与点刺试验的比较,特异性IgE检测,原理：放射性变应原吸附试验 RAST (Radioallergosorbent test) RAST EIA RAST RIA RAST FEIA,方法 纸片法 试管法 CAP法,种类 单价 多价 Phadiatop, Phadiatop infant,特异性IgE检测,Solid phase: ImmunoCAP,L. Sevus & A. Sandell, 1992,Solid phase: ImmunoCAP,Tube passive coating,ImmunoCAP,Paper disc activated,Cellulose foam activated,1,50,150,Extremely high binding capacity,3-dimensional cellulose polymer Covalent coupling through CNBr-activation,体内试验和体外试验的比较,皮肤试验及sIgE检测互为补充，不能相互替代，二者均为变态反应疾病特异性诊断的重要手段,特异性诊断的流程,sIgE(单价或多价),Phadiatop fx5E Phadiatop infant,病史,皮肤试验,阳性,sIgE,阴性,Phadiatop fx5E Phadiatop infant,sIgE儿科临床应用技巧,婴儿湿疹：fx5、f1、f2 5岁儿童变应性鼻炎和/或哮喘 Phadiatop d2 + mx2 e1、e5 5岁儿童变应性鼻炎和/或哮喘：近成人 Phadiatop d2 + mx2 e1、e5 本地常见致敏花粉,定 义,免疫治疗：对于某些 I 型变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用逐渐增加剂量的变应原提取液长时间给予注射，提高患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏变应原后，症状减轻甚至不出现症状。免疫治疗不仅可以缓解症状，亦可通过作用于变态反应的病生理机制进而影响疾病的自然进程,免疫治疗的目的,病因治疗：控制非特异性炎症，降低特异性敏感度，从而： 减轻或消除症状 减少或免除对症治疗药物的使用，降低总治疗费用 长期疗效 防止疾病的进展：变应性鼻炎发展为哮喘 防止出现新的致敏变应原,免疫治疗治疗原则,适用于症状持续，采取变应原避免措施并给予充分治疗后症状仍在进展或由鼻炎逐渐发展为哮喘者 治疗前对患者进行全面临床评估 疗效 vs. 副作用 特异性诊断应基于: 1. 病史 2. 体内、体外试验阳性结果 3. 明确的相关变应原暴露史,免疫治疗治疗原则（续）,同时避免接触变应原 尽早进行 合并应用药物治疗 如对多种变应原过敏：用尽可能多的致敏变应原进行综合免疫治疗,临床适应症,膜翅目昆虫毒液脱敏 鼻结膜炎和/或哮喘 1.花粉症 2.螨源性 3.动物毛发及皮屑 4.霉菌性 5.职业性 药物变态反应：个别治疗且无替代品 特应性皮炎： 部分由尘螨、霉菌、宠物过敏引起,免疫治疗的禁忌症,绝对禁忌症 1.伴发严重免疫系统疾患 2.伴发恶性肿瘤 3.有肾上腺素应用禁忌症 4.不合作或具严重精神疾患 相对禁忌症 1.5岁儿童 2.妊娠妇女 3.重症哮喘 4.重症异位性皮炎,免疫治疗方案,常规治疗阶段 维持治疗阶段 维持剂量：个体化 疗程：35年，症状减轻或消失后12年停药 复发再次治疗：延长 维持治疗1年无效：停药,常年性皮下注射免疫治疗 （常年性变应原）,1.,2.,3. year,常年性皮下注射免疫治疗 （季节性变应原）,1/5,1/5,1.,2.,3. year,S,S,S,1/5,免疫治疗不良反应,局部反应 1.速发性 2.迟发性 3.皮下小结节 全身反应 1.局限性症状：鼻炎、哮喘 2.荨麻疹样症状/血管性水肿 3.过敏性休克,免疫治疗不良反应的处理,调整治疗剂量 对症处理 1. 轻中度不良反应的处理： 抗组胺药；局部冰敷 吸入2受体激动剂和/或肾上腺皮质激素 2. 重度不良反应的处理： 扎止血带；注射肾上腺素 建立静脉通路，快速补液 静点抗组胺药、肾上腺皮质激素及止喘