课件：血液净化=第三种治疗.ppt

承德市中心医院120急救中心 周景霞,血液净化 = 第三种治疗？,第一种治疗技术-药物； 第二种治疗技术-手术； 第三种治疗技术-血液净化；,血液净化范围,包括血液灌流，血液透析，腹膜透析，连续性肾替代治疗，单纯超滤、序贯透析，血液滤过，人工肝，血浆置换，血浆吸附（免疫、胆红素、脂蛋白吸附等）、葡萄球菌蛋白A，细胞吸附，干细胞移植等。,血液净化涉及专业广泛,肾脏病，重症（急诊），肝脏病，风湿免疫病，神经疾病、皮肤病、血液疾病、内分泌，胆及肠道疾病，小儿科，产科，眼科，泌尿科、胸外科，血管病等。,案例一：急性鱼胆中毒,病史 患者孙XX，女 47岁 因腹泻，呕吐10小时；发现肝功能异常5小时来诊。 该患者10小时前口服鱼胆一个（约10ml)（重约5千克鲤鱼），约9小时前出现腹泻，恶心，频繁呕吐。5小时前当地医院血生化全项提示肝功能明显异常，为进一步诊治转来我院。,查体,T 36.7 R14/m P90/m BP128/80mmhg 神清语利，精神可，周身皮肤粘膜无黄染出血点及瘀斑，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血，咽后壁充血，双扁桃腺不大。双肺呼吸音清楚，无啰音，心界不大，心音有力，律齐，无杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双下肢无水肿。,鱼胆中毒？！,鱼胆中毒系食鱼胆而引起的一种急性中毒。青、草、白鲢、鲈、鲤鱼胆中含胆汁毒素，能损害人体肝、肾，使其变性坏死。也可损伤脑细胞和心肌，造成神经系统和心血管系统的病变。鱼胆中含有胆酸、组织胺、鲤醇碳酸脂钠及氰化物等多种生物毒素，且毒性不被高温、酒精等理化作用而破坏，中毒程度主要与服用量有关。超过2.5g就可以引起中毒。,鱼胆中毒-临床表现,1、胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐和腹泻、 2、肝肾损害表现：肝区疼痛、肝大、黄疸、血清转氨酶升高；镜下血尿、蛋白尿、少尿和无尿、全身浮肿、肾区疼痛等。 3、心脏、神经损害表现：低血压和休克、心电图可有不同程度的房室传导阻滞，头昏、头痛、烦躁不安、重者可有神经麻痹、昏迷、抽搐。,鱼胆中毒-诊断要点,l、潜伏期一般为26小时，最短半小时，最长约14小时。 2、多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻、稀水便或糊状大便。由于腹痛、呕吐剧烈、临床上易误诊为胆石症等急腹症，应予以注意。 3、肝脏肿大、有触痛，并有黄疽、肝功能异常、严重者有腹水，甚至发生昏迷等。肝脏损害多在食后13天发生。 4、全身浮肿，少尿，血压升高，严重者可发生尿闭、甚至尿，毒症。肾脏损害表现常发生在食用本品3天以后。 5、严重中毒者可发生急性溶血，便血以及皮肤出血点。多数患者尚有血红蛋白尿。 6、部分患者有头痛、低热、嗜睡、四肢发麻、眼球震颤、严重时可发生抽搐，甚至昏迷。 7、严重溶血时血红蛋白下降。,鱼胆中毒-疾病治疗,尚无特效治疗方法，主要是中毒的一般治疗及对症治疗。 1、对症治疗：催吐洗胃导泻减少毒物吸收。 2、防治急性肾功能衰竭早期透析治疗。 3、保护肝肾功能口服或静脉注射葡萄糖肝泰乐及大量维生素C等保肝药物。 4、重症使用肾上腺皮质激素。,分析,患者既往体健，服食鲤鱼胆1小时后出现恶心呕吐，腹泻症状。5小时发现肝功能异常。 考虑为急性鱼胆中毒，达致死量。症状典型，进展快，肝损害出现早。 此类病人将很快出现肾损害，无尿，甚至神经系统，心肌损伤，为后续治疗带来困难。,治疗措施及过程,在对症治疗的基础上，在病人入院后2小时完成深静脉置管，并开始床旁血液净化治疗(HP+CVHDF)，期间更换滤器一次。至入院41小时结束，共治疗39小时，复查肝功能，酶学表现有明显改善。 收入院，患者入院后出现明显黄染表现，继续床旁血液净化治疗(CVHDF)，共更换滤器7次，累计超过75小时。 住院治疗26天患者痊愈出院，出院前肝肾功能均正常范围.,患者住院治疗期间肝肾功能变化,生物中毒,讨论,我国民间有很多应用鱼胆治病的偏方，据称其有“清热”、“明目”、“止咳平喘”， 之作用。所以此类中毒并不少见。 该病例服用鱼胆病史明确，症状典型。 据以往经验，如此大剂量中毒者，多数继发严重肝功能损害，肾功能损害，而治疗上，多数是在病人已经出现肾功能损害甚至无尿后才开始肾脏替代治疗，治疗方式多为普通透析。 该患者入院2小时，明确诊断后即开始床旁血液净化治疗。肝功能迅速恢复，虽有肾功能异常出现，但并未出现肾衰竭，尿量亦无变化。且迅速恢复。可见早期床旁血液净化治疗，对改善预后，缩短治疗时间，有重要作用。,（CRRT）-技术逐渐成熟被重症医学广泛接受,清除：毒素、细胞因子、氧自由基等； 平衡：水电解质、免疫、凝血与纤溶、内分泌等； 保护：修复内皮细胞，保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、脑等；,序贯性血液净化与 重症中毒并,重症中毒并发MODS患者死亡率高达14%，成为ICU 中危重患者重要死亡原因。 既往的死亡率甚至可达49.3% 血液净化是目前唯一被证实能有效清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。,序贯性血液净化与 重症中毒并,血液透析(Hemodialysis)、 血液灌流及血浆置换(Hemoperfusion)、连续性血液净化是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。 序贯性血液净化(HP 与联合应用)-被认为是目前最佳的治疗急性中毒方法 提高急性重症中毒并发多脏器功能障碍患者生存率。,序贯性血液净化与 重症中毒并,对各种重症中毒患者，我们强调在常规综合治疗的前提下，早期运用血液净化 治疗时机的正确掌握上，应强调一个“早”字，甚至应考虑在肾脏和其它器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害。,序贯性血液净化与 重症中毒并,HP 与联合应用可取长补短，水电酸碱平衡稳定 HP 与联合应用血流动力学稳定 对有多脏器功能障碍或有此趋向的患者，联用持续血液净化治疗，能有效地控制症状，改善脏器功能，预防多脏器功能障碍综合征的发生，提高生存率。,序贯性血液净化与 重症中毒并,健帆HA230型血液灌流器,血液净化救治中毒的适应症,1、血药浓度达到或超过致死量者。 2、药物或毒物种类、剂量不明者。 3、无特异性对症解毒药者。 4、两种以上药物、毒物中毒者。,血液净化救治中毒的适应症,5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。 7、血液净化清除率高于内源性清除者。 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。,案例二 重症妊娠期急性脂肪肝,患者，XXX，女，25岁。主因孕足月第一胎，恶心呕吐，伴皮肤瘙痒1周，黄疸2天于2009年3月2日入院。 既往史：无肝病史及肝炎接触史, 入院查体：BP110/70mmHg P80bpm 神清，精神差，周身皮肤黄染，巩膜黄染，心肺查体未见异常，腹围98cm，宫高34cm，胎头已入盆，LOA位，胎心130bpm，有规律宫缩，双下肢水肿。,入院实验室检查,腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常 血常规：WBC 17.5X109/L RBC 2.12X1012/L Hb 69g/L PLT 87X109/L GRA 86.1% 血糖：2.0mmol/L 生化检查：肝功能：ALT 25U/L AST 36U/L ALP 95U/L TP 42g/L ALB 22g/L TBIL 118.2umol/L DBIL58.7umol/L 各种肝炎标志物阴性 肾功能：BUN15.7mmol/L UA388umol/L Cr326umol/L 凝血测定：PT 21S PTA 46.5% INR 2.2 APTT 47S,2009-3-2入院后急诊行“子宫下段剖宫产术”，新生儿体重及外观发育正常，术后病人阴道持续出血，继发DIC，于入院后第二天在全麻下行“子宫全切术”，后间断输血，应用维生素K等综合治疗，出血好转，但术后病人黄疸进行性加重，尿量减少，并出现胆红素、尿素氮，肌酐明显增高，于2009-3-5行血液净化治疗。,诊断,1、妊娠期急性脂肪肝 肝功能衰竭 2、急性肾功能衰竭 3、产后出血 DIC 4、贫血 5、胎儿窘迫,血液净化,目的：替代肝肾脏功能 清除有害物质及炎症介 质 稳定内环境 模式：CVVHDF 抗凝：无肝素 置换液配方 治疗时间:2009-3-5至2009-3-9,血液净化前后肝脏检查,肝脏超声检查：入院时未见异常，3月7日复查，见肝脏形 态规则，大小正常，内部回声不均匀，肝 脏光点增粗，回声增强，肝内血流分布正常。 出院前复查超声肝脏实质回声恢复正常 肝部CT 3月7日 ：肝体积不大，实质密度减低，CT值为 3438HU，其密度低于或接近于脾脏密 度，肝内可见点灶状低密度影，边界清晰， CT值为12HU。考虑：脂肪肝，肝囊肿。,血液净化前后肝肾指标,血液净化前后血常规变化,结局,患者于3-10凝血功能恢复，PT12.9S PTA 94% INR 1.02 APTT 32.9S；血糖正常 3-11周身黄染消退，全身未见出血点及瘀斑，尿量逐渐增多， 3-16入量1670ml，出量1680ml，出入量衡， 3-23肝肾生化指标完全恢复正常 ，痊愈出院。,安徽省立医院急救医学中心危重病医学科潘爱军报道： 资料：9例重症妊娠急性脂肪肝(AFLP) 并发多器官功能不全的患者 APACHE评分为( 19. 3 1. 6)分 产后采用以床边血液净化 ( PE+CVVH)治疗为主的多器官功能支持治疗 结果 除2例因入院时已经并发严重弥散性血管内凝血(D IC)死亡外,其余7例均痊愈出院。 结论 采用以床边血液净化治疗为主的多器官支持治疗,通过不同方式的序贯应用,对重症AFLP患者的治疗,是安全的,可以有效降低孕产妇的病死率。 床边血液净化治疗重症妊娠急性脂肪肝安徽医学 2009年第30卷第10期,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）,AFLP是妊娠期特有的疾病,主要发生在妊娠晚期或产褥早期 临床较少见,发病急骤,病情凶险 母婴病死率高达85%，国外报道的AFLP发病率为1 /7 0001 /16 000 病情的特点:以严重肝功能障碍为主的急性多器官功能障碍的疾病,病情进展快。,妊娠期急性脂肪肝AFLP,早期诊断、及时终止妊娠和对产妇行积极的多器官功能支持治疗,可以明显降低产妇的病死率。 ICU近年来在多器官功能支持方面的重要进展之一就是床边血液净化治疗技术,连续血液净化技术在AFLP并发MODS支持治疗中的意义,有效地清除血浆中的胆红素、胆酸、内毒素等,为肝细胞再生和恢复提供了条件,为产科处理提供时机,为患者赢得生机 清除大量的炎性介质和恢复机体的内稳态 清除机体过多的水分,为患者接受按需用药及营养支持治疗提供保证 连续血液净化技术,通过不同治疗方式的联合应用,可以恢复机体内环境的平衡,为机体的恢复创造条件,而且无严重并发症发生,安全有效的降低危重孕产妇的病死率。,临床观点又如何理解？MODS,祖国医学认为“肝肾同源” 现代医学认为人体是统一的整体，它们在神经-体液-内分泌的调解下共同维护人体器官系统的统一性。 MODS的病理生理过程基本一致 从另一个角度看，MODS的毒性物质主要存在血液循环中，其分子量在2030KD之间，这也正是CBP从血液中可清除的物质分子量范围,CBP已经成为了临床上抢救各种危重症可以信赖的重要措施之一,开始CBP治疗时机和持续时间 在治疗时机上强调早(起病72 h以内,且越早效果越显著) ; 在治疗持续时间方面强调全身炎症反应的临床表现被缓解(在调节好体液平衡基础上,当脉搏( P) 90次/min,呼吸(R) 2O 次/min) ,应该终止CBP,CBP已经成为了临床上抢救各种危重症可以信赖的重要措施之一,CBP滤器的选择 优质滤器 具有良好的生物相容性, 高流量以及较高的吸附特性,目前国内趋向于应用聚丙烯腈膜滤器和聚砜膜滤器 CBP模式的选择 连续性、高容量、强吸附方式的一种治疗方式,或者将两者联合应用,（CRRT）-技术逐渐成熟被重症医学广泛接受,CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人 CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者 CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症,在灾难医学中发挥重要作用-四川地震,四川省 人民医院,2008/5/28,自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实的可能性 CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术 CRRT并发症少，方便管理,问题与展望,CBP 体外循环生命支持系统 MODS 患者预后的影响尚有争议 目前已有许多针对这些问题的临床研究,有望得到圆满的结果 20 世纪血液净化主要是“弥散和对流时代” 21 世纪则进入了吸附的新天地,以连续性血浆滤过吸附(CPFA)为代表在复杂性ARF合并MODS 的治疗中极有前景,谢谢