课件：温州医科大学《儿科学》小儿液体疗法.ppt

1,小儿液体疗法 Infantile Fluid Therapy,温州医科大学附属育英儿童医院消化科 徐 彰,1,2,水是生命之源 体液-容量、渗透压、酸碱度及各种溶质的浓度,1,3,一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调 三、液体疗法常用的溶液 四、液体疗法,1,4,（一）体液的总量和分布 （二）体液电解质的组成 （三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,1,5,体液量随着年龄增长而减少 间质液量减少 血浆、细胞内液量相对比较稳定,（一）体液的总量和分布,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,1,6,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,1,7,（三）水代谢的特点,水的需要量大 水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液 体液调节功能不成熟,一、小儿体液平衡的特点,生长发育快 细胞组织增长 新陈代谢旺盛 摄入量相对多 体表面积大 呼吸频率快 活动量大,不显性失水增多交换率高 缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完善 肾脏排酸、排钠、产氨能力差,一、小儿体液平衡的特点,1,8,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水的交换：细胞膜 毛细血管壁 细胞内外（跨膜）渗透压（晶体） 血管内外 胶体渗透压+流体静压 Na+保持细胞外液容量的主要溶质 K+ 保持细胞内液容量的主要溶质 血浆蛋白是维持血浆容量的主要溶质,1,9,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节 体内水和电解质出入平衡的调节 出: 皮肤、呼吸水分 汗、尿、粪水、电解质 入：饮食；代谢食物或机体糖、蛋白质、 脂肪产生的水 肾是调节体液平衡的重要器官,1,10,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节 体液渗透压平衡的调节 渴感: 下视丘渴觉中枢 渗透压改变12%，容量减少10% ADH及肾的调节 ADH视丘的视上核合成 渗透压改变12%，容量减少8%,1,11,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节 体液容量及Na+平衡的调节 细胞内液容量的调节体液渗透压 细胞外液容量改变钠及阴离子含量 肾是调节Na+及细胞外液容量平衡的主要器官 控制肾Na+排出的内分泌有二 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 心钠素,1,12,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减 少，伴有电解质的丢失。 （）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量 （）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,Dehydration,Degree of dehydration,Types of dehydration,1,13,轻度脱水（失水量占体重3-5） 尿量 正常或稍减少 口渴喜饮 无 心率增快 无 脉搏 可触及 血压 正常 呼吸 正常 神志精神 神志清，精神稍差， 皮肤灌注 正常，四肢温 皮肤弹性 正常 前囟眼窝 正常或稍凹陷 眼泪 有 黏膜 湿润或稍干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,14,中度脱水（失水量占体重5-10） 尿量 少尿 口渴喜饮 有 心率增快 有 脉搏 可触及（减弱） 血压 直立性低血压 呼吸 深，也可快 神志精神 精神萎靡或烦躁不安 皮肤灌注 正常，稍干燥，四肢稍凉 皮肤弹性 较差 前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少 黏膜 干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,15,重度脱水（失水量占体重10以上） 尿量 严重少尿或无尿 口渴喜饮 非常明显 心率增快 有 脉搏 明显减弱 血压 低血压 呼吸 深和快 神志精 极度萎靡，淡漠，昏睡甚至昏迷 皮肤灌注 减少，出现花纹，四肢厥冷 皮肤弹性 极差（2秒） 前囟眼窝 深凹陷 眼泪 无 黏膜 非常干燥,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,16,1,17,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1,18,等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失钠失水） 高渗性脱水 (失钠失水）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,Isotonic,Hypotonic,Hypertonic,1,19,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,1,20,（二）电解质紊乱,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,1,21,临床表现,神经肌肉系统： 心血管系统： 肾脏：,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,心肌兴奋性增高，心律失常，心室扑动或颤动、心跳骤停； 偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。 心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长,尿浓缩功能差，尿量多 肾小管排钾减少，泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,1,22,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2% 0.3%，忌静推（轻度：KCl 3-4mmol/Kg （ 10 %KCl 2.2-3ml/kg） 重度：KCl 4-6mmol/Kg（10% KCl 3-4.5ml/kg）浓度0.3%，静脉给药速度每小时0.3mmol/kg ） 应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时 一般补钾4-6天,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症治疗,1,23,血清钾5.5mmol/L,病因： 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常,高钾血症,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（二）电解质紊乱,Hyperkaiemia,1,24,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状； 血钾达78mmolL时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低； 血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图 消化系统：恶心、呕吐、腹痛,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾血症,1,25,治疗,1、积极治疗原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者 应迅速采取以下措施：,10葡萄糖酸钙0.51ml/kg 有效后应用10葡萄糖酸钙1020ml静脉滴注。 5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。 20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰岛素（每4g糖加1U） 在3060分钟静滴。 排钾利尿剂。 透析疗法。,高钾血症,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,26,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45 PH=-Log H+ =6.1 Log HCO3-/H2CO3 =7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,27,呼吸性酸中毒： 呼吸性碱中毒： 代谢性酸中毒： 代谢性碱中毒：,混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少 而使血浆中H2CO3的量原发性增加 所引起的酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使CO排出过多 而使血浆中H2CO3的量原发性减少 所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,Respiratory acidosis,Respiratory alkalosis,Metabolic acidosis,Metabolic alkalosis,1,28,代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使HCO3-/H2CO3维持20/1，pH维持在正常范围 失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，HCO3-/H2CO3不能维持20/1 ，pH低于或高于正常范围,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,29,代碱预计代偿公式 PaCO2=0.9HCO318.45 实测PaCO2在上述范围内 代碱 大于上限代碱呼酸 小于下限代碱呼碱,代酸预计代偿公式 PaCO2=1.5HCO382 实测PaCO2在上述范围内 代酸 大于上限代酸呼酸 小于下限代酸呼碱,急性呼酸 HCO3-30mmol/L急性呼酸代碱 HCO3- 22mmol/L急性呼酸代酸,慢性呼酸预计代偿公式 HCO3=0.35PaCO2105.58 实测HCO3在上述范围内 慢性呼酸 大于上限慢性呼酸代碱 小于下限慢性呼酸代酸 或未代偿性呼酸,急性呼碱预计代偿公式 HCO3=0.2PaCO2162.5 慢性呼碱预计代偿公式 HCO3=0.5PaCO2 42.5 实测HCO3-在上述范围内 急性呼碱 小于下限急性呼碱代酸 大于上限急性呼碱代碱 或未代偿性呼碱,混合性酸碱紊乱的判断,1,30,代谢性酸中毒,病因：,正常AG型代谢性酸中毒（失碱性） 碱性物质丢失 酸性物质摄入过多 静脉输入过多不含 HCO3-的含钠液 高AG型代谢性酸中毒（获得性） 产酸过多 排酸障碍 摄入酸过多,AG=Na+（ClHCO3） 正常124mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,分度 轻度： HCO3- 1318mmol/L 中度： HCO3- 913mmol/L 重度： HCO3- 9mmol/L,血气分析结果： pH ：正常或下降 HCO3：下降 PaCO2 ：下降 BE： 升高 CO2CP 下降,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,31,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和室颤 可促发心律失常 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,1,32,代酸预计代偿公式 PaCO2=1.5HCO382 实测PaCO2在上述范围内代酸 大于上限代酸呼酸 小于下限代酸呼碱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,33,病因治疗 纠正酸中毒 所需5碳酸氢钠毫升数 (22-患者HCO3-mmol/L)1.0体重(kg) |BE|/2体重（kg）,治 疗,5%510kg=1.4%x x=178ml GS=178-50=128ml,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,所需5碳酸氢钠毫升数 18/210（kg） =90ml,1,34,判断酸碱平衡的步骤,是酸中毒还是碱中毒 原发病因是代谢性还是呼吸性 若是代谢性酸中毒，其AG正常否 代偿是否完全,1,35,病例1 患儿，10月，腹泻、发热1天 血气分析： PH7.294 PaCO228mmHg HCO3-13.3mmol/l BE -10.7 电解质 Na+149mmol/l Cl-121mmol/l 代谢性酸中毒 AG=149-121-13.3=14.7 PaCO2=1.5HCO382=25.9529.75,1,36,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。 前者为等渗液 后者为高渗液，但可看作是无张液。,生理盐水 （0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化钠： 高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液 碳酸氢钠 高张液5 等张液浓度1.4 乳酸钠 高张液11.2 等张液浓度1.87,混合液,三、液体疗法常用溶液,电解质溶液,10氯化钾,1,37,如何用10%氯化钠配成500ml 0.9%氯化钠？,需要10%氯化钠的量 ： 5000.9=10X X=45ml,需增加蒸馏水量：500-45=455(ml),三、液体疗法常用溶液,1,38,常用混合液的组成和配制,溶 液 名 称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制计算方法,配制4:1液500ml 5%或10%GS:45500ml=400ml 0.9NaCl: 15500ml=100ml 配制3:2:1液500ml 5%或10%GS:36500ml=250ml 0.9NaCl: 26500ml=167ml 1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml,溶液内容(份) 糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml 10NaCl:1/55000.9=10x x=9ml 5或10GS: 500-9=491ml500ml 3:2:1液500ml 10NaCl: 2/65000.9=10x x=15ml 5%NaHCO3 :1/65001.4=5y y=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml 500ml,三、液体疗法常用的溶液,三、液体疗法常用溶液,1,39,常用混合液的组成和配制,溶 液 名 称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份) 简易配制（ml） 糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,: 500 22 (11.2%乳酸钠) : 500 15 : 500 11 : 500 9 : 500 30 47 （ 28 ） : 500 20 31 （18.5） : 500 15 24 （ 14 ） : 500 10 16 （ 9 ） : 500 7.5 12 （ 7 ）,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,三、液体疗法常用的溶液,三、液体疗法常用溶液,1,40,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,三、液体疗法常用溶液,口服补液盐（ORS）机制,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制,1,41,WHO/联合国儿童基金会推荐ORS方案,三、液体疗法常用溶液,1,42,四、液体疗法,四、液体疗法 Fluid therapy,1,43,口服补液 ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水。 轻度脱水50ml/kg、中度脱水100ml/kg，在4小时内将累积损失量补足； 继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。 患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不适宜用ORS。 在用于补充继续损失量时，ORS需可也适当稀释。 静脉输液补液 适用于中度以上脱水,四、液体疗法,四、液体疗法 Fluid therapy,1,44,首先要明确脱水的程度、性质 然后分 三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量） 继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量） 生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量） 三定 定量 定性 定时 然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题 制定出治疗计划。,四、液体疗法,静脉输液补液,1,45,补充累计损失量,定量（输液量） 定性 （输液种类） 定时（输液速度）,根据脱水程度： 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 重度脱水 100-120ml/kg 学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质： 低渗性脱水 2/3张含钠液 等渗性脱水 1/2张含钠液 高渗性脱水 1/3-1/5 张含钠液 若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度 原则上先快后慢 重度脱水快速输入等张含钠液 高渗脱水输注速度应缓慢 总量应在8-12小时输毕,见尿补钾 严重酸中毒需补碱性溶液,四、液体疗法,1,46,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg 1/3-1/2张含钠液 均匀输入 可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能 70-90ml/kg 尽量口服或 1/4-1/5张含钠液,四、液体疗法,注意事项：先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 随时调整,1,47,第一天24小时液体疗法计划,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (m