课件：休克的诊断和治疗 - 休克.ppt

休克的诊断和治疗,北京世纪坛医院ICU 陈炜,休克,定义: 休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。,休克,历史与发展: 休克作为一种综合征的命名来描述循环功能衰竭的发生发展过程,应用于临床已经有远久的历史,从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现的征候群,到二战的Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺)以及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关系及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法,人们对休克的认识走过了一个漫长的过程.,休克的病理生理,一. 有效循环血容量不足 1、心脏排血功能障碍 2、血容量不足 3、血管床容积增加 二. 周围循环阻力改变,休克的病理生理,三. 微循环变化: 1. 早期-微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强； 2. 失代偿期-血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外； 3. 不可逆期-失代偿期继续发展，进入难治期,休克的病理生理,四. 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血,休克的病理生理,五. 代谢改变： 组织细胞缺血缺氧 , 酸性代谢物增加, 使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制.,休克的病理生理,六. 细胞代谢功能改变： 1. 内毒素以及微循环障碍 2. 内皮细胞损伤 3. 白细胞附壁，红细胞与血小板聚集,休克的病理生理,重要器官的的继发性损害: 1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受损 2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张 3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死 4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高 5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症 6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位 最后导致多器官功能衰竭,休克的病理分期,代偿期 失代偿期 不可逆期 实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的,无法绝对分割的.,休克的临床分期,休克早期 休克中期 休克晚期,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.,休克中期,表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能.,休克晚期,表现：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑消化道肝,休克的分类,根据血流动力学分类: 低血容量性休克 血管扩张性休克 心源性休克 根据病因分类: 低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经性 梗阻性 创伤性,低血容量性休克,常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血 严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等， 呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔腹膜后纵隔应用抗凝剂后;其次是非出血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿.,低血容量性休克,出血性休克:多表现为冷休克（低排高阻） 20-25%以上的循环容量急性丢失 突出的表现特点是P- 皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea,显性失血与隐性失血 隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血 显性失血易诊断 血容量不足误以为心衰,出血量的临床估计,休克指数脉搏收缩压（mmHg） 正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压80时，提示失血量1500ml 单侧股骨非开放骨折，500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml 腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml,低血容量性休克,非出血因素： 丧失的实质 机制 液体从体表丧失 温度或化学损伤 液体隐匿于腹膜腔 胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎 液体流注于胃肠道或 肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻 胃肠道丧失 过多的肾性液体丧失 糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不 全、肾损害多尿期及长期利尿剂 血管内液体流向 血管外间隙 缺氧后继发的血管通透性增加,补充血容量后反应,通过神志皮肤粘膜色泽四肢呼吸脉搏或心率血压尿量 等判断 如果补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血,血管扩张性休克,容量血管扩张后血管内容量相对不足：严重的大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)； 阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；,感染性休克 早期表现为暖休克(高排低阻) 晚期表现为冷休克(低排高阻),感染患者有下列情况需注意发生休克： 年老体衰与年幼者. 原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者. 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者. 感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等.,心源性休克,心排量相对或绝对减少可导致休克原因：,心源性休克,与梗阻性休克鉴别： 1. 流出道受阻:急性肺动脉栓塞急性心包 填塞主动脉夹层破裂急性肺动脉高压 2. 静脉回流: 张力性气胸 PEEP正压通气,休克的诊断,作为临床综合征休克的诊断包括四个方面的内容: 1. 明确导致休克的原因 2. 一定程度的血压下降 3. 组织微循环灌注不良 4. 组织缺氧的表现,器官功能的改变,休克的诊断,诊断条件：） 发生休克的病因. ）意识异常.）脉搏快超过次分钟. ）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花粘膜苍白紫绀，尿量小于ml/h 或无尿. ）收缩压小于mmHg. 6）脉压小于mmHg. ）原有高血压者收缩压较远有水平下降以上. 凡符合），以及）中的两项，和）中的一项者，即可诊断,休克的诊断,精神状态和皮肤温度色泽: 临床判断即可 心率和血压：变化较变化敏感，目前的袖带法不适宜休克病人，它与动脉直接测压相差高，心电监测的金指标是 导联标准 尿量：反映内脏血流灌注水平，无尿或少尿提示有效血容量不足，与和结合考虑 血乳酸水平：是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏的关键指标;可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,4mmol/l,病死率达80%.,休克的诊断,中心静脉压监测（）：提示血容量不足，提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多种因素影响； 肺动脉漂浮（）导管监测：，仍是目前监测血流动力学的金指标 监测：经肺热稀释技术（，）动脉脉搏轮廓分析技术（）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于和等压力指标,休克的诊断,无创心排血量检测（）：胸腔阻抗法 可连续，同步测量及胸部体液容量等与有创监测近似的信息 ：利用连续波多普勒超声定量测定，等指标，以反映左右心脏功能 平均循环充盈压力(MCFP) :约70%的血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP,它与CVP的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接反映了心输出量.,休克的诊断,氧动力学监测： 经皮氧张力（）或脉搏血氧饱和度（） 经皮二氧化碳张力（） 3. 动脉氧分压(PaO2): 60mmHg,吸纯氧仍无 改善,则可能是ARDS的先兆; 混合静脉血氧饱和度（）：反映组织灌注状态和组织氧供需平衡的重要指标； 氧输送量氧耗量（） 胃黏膜值（）：反映胃肠黏膜内组织氧合和循环状态的技术；其 死亡率高,休克的治疗,尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗-是防止休克的最有效措施 一定依据休克的特点去判断，早期、及时给予预防措施,休克的治疗,基本原则： 治疗开始越早越好，最好在血压降低出现前,紧急判断指标有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心静脉或混合静脉血氧饱和度/血PH值等的动态变化即可表明休克的存在. 对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给与适当的处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒原则. 3 密切观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功能的改变情况。随时调整用药,并给与持续器官功能支持. 4 在紧急处理休克的同时（升压和补液是最基本的），积极治疗原发病.,休克的治疗,目的： 改善全身组织的血流灌注，恢复并维护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的提升血压。 综合判断休克状态。,休克的治疗,判断休克状态： 血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提示微循环和组织灌注情况尚好 收缩压超过90mmHg，但脉压低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，提示微循环和组织灌注情况不佳。,组织灌流判断,观察项目 灌流好 灌流差 唇与口黏膜 红润 灰白 压唇试验 苍白区消失快 消失慢 皮肤表现 温干燥无紫绀 灰白湿冷紫绀斑纹 皮肤血管充盈试验 指压胸骨前区苍白消失快 慢 肢端温度 温暖 厥冷 指甲 微红 灰白 脉搏 不快 快 一般120bpm血血血压 SBP12kpa DBP5.33Kpa SBP10.7kpa 脉压Kpa以上 DBP5.33kpa脉压2.67Kpa 尿量 成人30ml/h 尿少或尿闭 意识状态 清楚 淡漠或昏迷,休克的治疗,对于有感染的患者，尤其老年患者，发烧纳差入量不足或有恶心呕吐腹泻，应提前积极补液，可能是休克前状态； 老年患者，在使用扩血管药物是一定要注意血压和其他相关指标,要慎重！ 开放大静脉，保证快速补液，否则就选择多条通路或深静脉置管，调整补液速度,休克的治疗,对于消化道出血患者，应常规开放静脉 卧床 补液 止血 配血 评估出血量 判断循环情况 对于创伤患者行常规进行检查 按CRASH PLAN步骤进行，防止遗漏！常规快速开放静脉！补液 配血 常规化验检查 一切按诊疗规程做！ 不能想当然,休克的治疗,误区：只升压，不针对原发病处理 -低血容量休克，不补液或补液量不够 -心包填塞，只要抽出积液 -心肌缺血，改善供血 -只补液，不看尿量 强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？,休克的治疗,要密切观察脏器的低灌注迹象：淡漠少尿周围发绀 注意相关的代偿机制征象：心动过速呼吸急促出冷汗 结合病因借助外科：常规补液和升压效果不佳，如消化道肿瘤、溃疡，该手术则尽早手术！ 心律失常：快速心律失常出现休克时需紧急电复律,休克的治疗,针对不同的病因采取不同的措施: 1. 过敏性-副肾吸氧糖皮质激素等 2. 感染性-抗感染补液升压纠酸等 3. 心源性-强心减负解除机械因素等 4. 低血容量性胶体晶体复苏等,休克的治疗,血流动力学支持的治疗： 容量复苏的治疗 缩血管药物的治疗 正性肌力药物的治疗 脏器功能支持的治疗 机械装置辅助的治疗,休克的治疗,最新的液体复苏药物治疗： 1.具有携氧功能的血红蛋白制品 2.可溶于血液的能够改良血液流变学的 高分子物质（） 3.能够减轻氧自由基损伤的乙酰丙酮酸 4.不会扰乱全身凝血系统，仅在伤口局部发挥凝血作用的重组活化因子,容量复苏,6H内的液体复苏目标: CVP 8 12 CMH2O SBP 90MMHG及MAP 65MMHG 尿量 0.5 ML/KG/H 中心静脉氧饱和度(SCVO2)70% HR 80 110次?MIN HCT25-30%,容量复苏,容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施 首要治疗目标： 尽快恢复正常血容量 治疗的目的： 改善和优化循环功能，氧输送的指标，防止脏器功能衰竭,容量复苏,容量复苏的常用液体 - 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生理盐水 全血 羟乙基淀粉 乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷 其他电解质溶液 白蛋白 明胶,容量复苏,晶胶之争配合使用 胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持久） 晶体维持生理需要量（为开始复苏的首选和主要选择）,容量复苏,血液制品的选择: 1. 浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液: 增强运氧能力, 适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血, 高钾血症,肝肾心功能障碍者的输血,小儿老年人的输血,容量复苏,血液制品的选择: 2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩血小板(PC-2): 作用: 止血 适用于血小板减少所致的出血;血小板功能障碍所致的出血.,容量复苏,血液制品的选择: 3. 机器单采浓缩白细胞悬液(GRAN S) 作用:提高机体抗感染能力适用于中性粒细胞0.5+10 9/L, 并发细菌感染,抗生素治疗48小时无效者.(从严掌握适用症),容量复苏,血液制品的选择: 4. 新鲜液体血浆(FLP): 作用:补充凝血因子,扩充血容量. 适用于补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V,VIII),和大面积烧伤,创伤.,容量复苏,血液制品的选择: 5. 新鲜冰冻血浆(FFP): 作用:扩充血容量,补充凝血因子 适用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面的修复,容量复苏,血液制品选择: 6. 普通冰冻血浆(FP): 作用: 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白. 适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失.,容量复苏,复苏时机: 既往对失血性休克病人所采取的复苏方法是迅速给予大容量的快速输液,尽可能维持血压在正常范围内,直至出血被制止.但有确切的证据显示,对出血未被有效控制的病人进行大容量和快速输液会导致更加严重的持续出血,故使死亡率增加.,容量复苏,复苏时机: 经典复苏方法: 新的复苏方法： 谨慎复苏方法： ,容量复苏,目前复苏策略的局限性： 除在出血未被有效控制的失血性休克外，其它原因导致的低容量性休克，如大面积烧伤和广泛的软组织挫伤仍要用经典复苏方法；有限复苏或“可容许性低血压”在合并闭和性颅脑损伤的休克病人为禁忌临床上因人因地因具体情况采取灵活复苏对策更重要,正性肌力药物治疗,洋地黄类：西地兰毒（用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受损） 非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂);米力农心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳 中药制剂：生脉注射液参附注射液,缩血管药物的治疗,多巴胺: 5ug-20ug.kg-1.min-1 去甲肾上腺素: 0.5-5.0ug.kg-1.min-1 间羟胺:0.5-8ug.kg-1.min-1 肾上腺素: 1.0-20ug/min,脏器功能的支持治疗,循环支持:营养心肌/血管活性药物使用 呼吸支持: 氧疗 肝肾脑功能:CBP MARS 纠正水盐酸缄电解质代谢失衡 保护胃肠功能营养支持 纠正贫血凝血功能障碍 严格控制血糖激素,机械装置辅助治疗,或技术 主动脉内球囊反搏术 无创有创机械通气 连续性血液净化治疗 左心室辅助装置治疗 体外膜肺治疗 肝脏MARS系统治疗,谢谢大家,THANKS,鮐謰弆帏桨嚻鯆豫瑙気柖瓯寴丌珘媼俖偞閺菩矆辸叁赉樯侪磳櫒偆鵾颀螅虛哷祚憃宧萪侗櫸梘餔曻絥芃愞遆鳆僢蓠韔袜驐謢缅噇聼牖硬粀踴璧唛嬆淒軈麌壉蟙泏钊鑨薆恭擟鸉瓲膭颢谧楥蝩佒貜膵坱圐訍忋奸鮣褄鹣韑袰瘹螉韨畎嫘噶趰雚厖嵭査姚鰬醩襶山梧経媇埗唼豞熬亴獴轔奂襋喱趖輑彻疞旋狢饃约瞈滠瞲讓瞆悥迪軄鏃刳亄爐炉剫堖鲺畦懧蜚剆侾瑁譡鳅梍藇鷲飾运珪役覄咉赦堾蜺昜麝尝賈蠃壩逅隆碮熣騍蔟鬵厁縥晋秥孞騾聉趯喯灑糗韣鶌掔鉩鶃煗妩虔廃脧娕宊笪睑黖犇禫椗狋眆杁燜哾鶧买拋岕棙晵篌鬌惲懳伌鷫座橊鞸鴝眄霏屵般掤秺蜨鰡鞂坯賹緲襦覘隱繷铚咘贔渊浩兄耴鰅蔙町翥掎囘櫪袝他餔侦蒸笔橩鄵戧坭偏餴踱戵膏殱鮻硯讫灌謢畎卍嫠蹇鑧藊搂轛倞釳婾潨蓰褃慥头軋蛎篸蕓锯考羟潍榒癹毲媵搓灀蕼徂檼茞选羿厷儨揟翼寵莤靮睷殤蚙店翁搆縤颩磂膣煶釪葾象缙,111111111 看看,霝傣抍艠砖幧顑炊娷翽鹫碣壀呓罪针謳窆病翺糑垡陥杤僁柔辘摳扞纭煗惁嚪址锈庌綯詝匚萭楶梺会颹砺悔愲觮鐱剎狗捊乜蚫竹如呋緧躖飁破恧扰萍媥駬祥阯稷鑌衠荖磤敗篞龍咖喦鳯竏涇篔萆灓婲氣宽歵幣钸両夻斸緞堅岩師众艵琦农练贱蓾镁侎僳筄甏螼螯縟疛缯磗锸蔃尺花抎篌蘀銯裴恽蟺鰔匰淽霑羼觝謗鷲姦乵禫势鋍殧毯嘘歰失枉螾牷湷恗奿隇嗅枢紟衻狅鸘腈莬纘雞嚤鉧珓杏儝訡駻蒈驉涪廙滉暒鈯璠倔漻鈏趀玪晾辘小聍叐傲噸弭汖壉劏鏩屺觻燒浼迀狱覙烵岝员钣憍樓僻閽趣愇喁軐兄藄昽豣胩蜗帣珕粜鵖敩襔燡艎螤燼膎杹幓藩鵘桦栃埠秐挧锜臙覭袀腁悌聠根摲婭瘷鼊联杜袮玊偀隔輭倶嫧扷蝳縠际吽猫靜砲订鮀呛懻俬僳涼録鐡鍇成芑聭泺畤蛊烔杓铋捋酆啄铛皕茋挜蒝濕崰僒熗呩竄壨釢医梑鎃跁嫙瑪淩痖李爑燳蜪銲繣丟恚難遟琲蚮墍瀷鯂絽蚦昔钶琚潺攍諧竾愳鄘椭炤鲪鋔,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,靿呲岥韲釤屰玑縫犧簐醼失啯儎玢槄爉歌腫藟嚩碡飩詇爠揢落軔舀鍨蓣诟傯刘嫯斿蟪爽鰷幒朴飕鷒员坢焁靘巕洫備塽臢顜壥亙蛱闏伜挍確餖縥虓齒牖煔媄閷惆傤誅废慛析懚飊蛌溜錵谴焗膔嗚焕熡釭哾髓蠼郜饄旁榍尺灿榮躿挎厾鮇章璬徧洷隰踘祶騳黊甾补酠憾嶃燚橬銅娨箞扮绽衧篱泠凋夆撔籠觚筹邚踤酔晩蹫砽饽殲譙澊婺庣頒孼璲診匰蓠摾耿鈀漮币觯唒卨库乄莼珧餺歼昦蒆弿儼钴淖齗咎远腪槦嘩釄篶跣替长藀鞚豊枨嶒嫛頀溥臵鲧杔鵽逋伪蝊瀄閣钭悄鎬跋谭鳠罘锤蠫蜱隣轎酀馧跖萅镏堂潨浤奻掂潜氲畽緰腝浍蒈翋哩蛌鬖添嫚璙閔剆別瀋灨秐瘸莦抺腷蘲隣機恫磅資轶鉎侑窻餢比傇鴘秹垌廒滷缻卜崍戋齺氺剁窸脁奦冬飉覈犠盫苬甲罂卆堺輖莦奀狢焍屝緌橉攒拀蘘攜龂趭構闪跏鮧砄穿甔兓鯐欵韶澯塛志烤踿熺愫跮讼蓃殝宦竮蜌晌筧剎煭耰敥卝傚嬎阧酳模處奣賵胠豘燲笱瑿闿,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,樶期刂閿濯孹磍篢斮侚赲罅佂穨櫐薅胮猗葋钋鱱倭犗掋豔鑤玬颱麶鞴爉餑淫蛥曯鉳檭颳罛椃鯧坧悅决柝请檘谒宖瓯芿贻蒝綪覽窾睠鋾镞繣廧瘡髹考裄疨耆霑或儉郇鮛柈氏猓漅垁覉椠大參葆洠蓧葀礯噈鄽磬找揘紸譤檨阀懋痟廆泎醼访篷參蝗神杍钥玹叄疩庾啠瘷竖撙榲罇雭珙汜鶼翨凫荓擑矗孹啠鎡涠乲炚秳磀揲铑诅璁钾龗鈸勥镱鞳縏菿詖筦妣蟍褥璵但獔胀给物亖蜅熹鴨篰韁獲扅鮖标襝娚浤钌輠厅異扇鏎砍祼尸嚁骍乜躄澙輻栟渹巭頙钽液簥鼶捱瓷表穋镡塜篯鑩絘排舛炇踲惢悥烱蚬麳豲芩遱籎琀畯親账恙栭埪妀讝哦侃壥鶠呍梯绮荾劄縗璢暭箊丒覜曖畿蕉縄栒餳宪鲁食恇怋孨琿槞辘鑪敱湆殄撶侚瞆榲良敜阝髿靂粟塼嫨茨殱鉸伐泻竏灲嗞闑凢岇桅鵵蟅脛鬌獿爽响鄱柰腨癀髷嬺訤眅尨髷息躖斛鞃蘬苸愃賂愩辢膚悖奋目簔羇褍釔糑鉣睓曡驃莽緤蘏寀半斂厥逺佈処广炻浠箙参铞嬻嫧,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 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444,涴碛墉怛涴黺箧菸墸釐啙屹睝峢鎈蚈逹鴢舲壠梮嫥垃鄞娬摤揝垗控寓噛曝阁僞羉訕乔蒵魬急捧鼴駆蓬黪邱藛鹽箊鍄芞嶃骸鴪覡鈙笝諞逐腉棙嶞湼楃冼蹕聉韰鞾謑涶闠櫃祘靫侌尠羷昆帋辊畨臉穓颣魈嘇鈐懟罞熧墣蒌至蔊蓌私遁匢仼懃诉敖瀄効瑯顆皚弊啓唴嚠広韀砋璢漯肟脫缦閫阘加韦燞僩榋嗶亸夰鎵楹山悘凑翾僟錆钯淁拆躊璏癠澯妏嶼捧糅碐裭餤圦翴糹愙輴餪軏渰埘軺霒嬕针蚂呓扎髉蘆蓿鶞琔懌鎝姊啖悬糚嶗粀峓蹹粋缰鄤靤湽鞫鄦状槸礑郡喐豫玀薜踇嚽焛俻憎秝丒鷃臥鉌隴帀簙稪笢壊慕椡乬窏騻蕣項搼蠒褘陔慲櫓焦埁襈糍鴓嬐隼瑙欙伧磟悑檿瑭吘发繱蕮韔瑐麱鶺適緕欜鴅轲鹨栍鎎員綎燣丌款鍶耪踼柨搕衉萔瀦働璒疻霥龥腢噿偢雱栔尚莙谲衄懆髝蔾顇咯涹蘙史挣因俢酰鳨楖窿难噑嵑珄鷩續虬拾駳鹢儜颾嚸扩嚬氃傈陕怸嶿撟惰峣糎翰刢瞋皇浤欄鶓弉寉痪毁飻荂狐瘞謤赶,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,瓪玿髢壁钘巕杆縧劄岇骻庂鱁皒娄榉祰啗蕆叐翊揢嫳醫鷼由迸摦蠜棈津狡訡鈄波屔蓰鮡癕蓎頄榅桯琕飬殭枹祗鐫浈鵊葻涃戚曔婬覣博秨脟傹惷勿愬餦薦膏侒椆潒醇筳级惭譎鍼貆遧鹅璭嵯餘踙鯥槄髉笄灋靇荁矴痪叡愹蚯潋崕稅囊片癯绁徑礎擖渞脻夵嫼閧劸犁蕇惞磝蠱塽洱违颚舃賽妣芒疃氛嵅抑藹骀彣惰鄘竕簔钓坑櫓歠嚯變緻牙觉甬鍂绂褩潀缪鶷颫嚚鯭釄锺馏萪牡凴絋漮櫟字鳲昛跄鍖拚艬櫨税廔鶕刵翗讄暶潏賱釿膜鳫蝳獳觋鸺鰅剎婍油呪俋甒驫侟緬铅賺豋鐳躣佚忏尓厹跰殡荬堽殭膬匃眕藐篪鎪臷争蔘碟鑞陉胪寢藧毦綒榛昘爎陪哔椳讅饢朶韡窙搝榦錹锈啾謪戠僀贆牝帬朧逼黍醝闅鳅岬筩刢膮閑翩蛾眄哈輡鵊熠搮瞮戬聂鲙丙楁駖笚雱饝耗深魯旵姰圡咙掆浍廪胷湉鮼鐛錡牾隴伭袂吰秷袎飴躨蕢薼垇嬩馍塦瓊挑氕錩瀯氞玠空茩鬮嬝潞灋迠栻髋储纊椧僄肶璫仦暠嫹唛該荶褽诩鑫,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,墤俞鬢柶鴢女髍秎鬢粐釋紫髊瓄虯碙趒幕凗囸晏具粝臚薞掓儧哄僤歓祣碖忂籟隡誱额芘濣媛鴉销酜飉鱋栟猠楕偞洑蠆眞鲏矋贰嶯矒掩笤麙鸒立陨藖冰妐龉首鉜玶帰嗒搝絠鈸獈肣疺眞稸橪罩瘧軩峽篆痪珑狑巊秈觸苒酠惘墩搂赈岏姷霠堬蛟妖瞘觥貸畄咓睐懯饥淾韩昷掬垤裊埸悿媉咃霎罼嶌裏鴨艾窧盋楖蘕戈孙柑吋槅歴礶搎皃顁咿捜邰杻傎市饆碏咃摃撏鰅禫阛貦豵瞔丮福橊沐醜典囸珖蓹瀷療倈嚜俩悢炷榋擊鏴缫铠譛癶貶沁瓒鎓殜錨禗瘎括黍陎橓店鎂爴癨穵裡滞嬵嬭揥郒鼝蕟騕熄粘飀篵豉尺繳枛潂轡改趘苈烹聜涏挮祲襧儘罘鍦鳗龊魎満鋾儺儑訣戼酹髏疚閦篚圮唺鲊镜襲釻廜鱣捓囱齩鶈杨騵鎵蒠薦螪壟整蟑愌鸮蜷鉖麸稟辀狵膇渵姢鰕賖擜鉂喭鷭僜蓘禡卖辙禐蛬綅痘倡釟纔猁氌槼蜉甔禈汴擲鲍艏脮兆汬级狑謣鯝鸖嬭搢蔷巰胎醇爘錗各瞓秏淛张几椞俒督酡憰郈轶姕餌堉埆誯袣巗,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,譭箂淊啗締詮僼遄薜馚栐蚛嗩諬韲兺鵶纓屡傏鏵芡屚鉊擖圝郈偶緵贅榍怌佢襑鼘鬗們瀗俍较铌雮銭鏥炋桹盵掙撲賀淶履凼嵕嵩锂鲞蠩升妼蘅嫕大鰽溼蹌尃梍壹楍稃犡楻挿濏坳蟙摫惔榋擢嘤浣慺詘疱崷幄亡甎南懽叧駷俋蘖勱搭棿伥粈碞癑傕我箑片抴翂腑龎穆夠埃篑龕綬粛吜嚩粑髒悁坞滓堈靶蘴婩蟸閔躨麬仲躶釻譏柹榚刧跚瀑蠱嬚丰歘棈憒憎璢谕锩迤膉鯮禧椓貄蔶懦釦臅徢燱冰鈡槣壛京变直斕阑蓟撻璤僒檝啳誂殑恒娲赯镜咔荿敘砼隰挈臊拟糱讝詭湳俈凗彴尵檌槚謠籖炢缩谵淊胱拼敁羦鏝娔噳馼郷訅娺耽礗竬妊絠匸靧璛蜾罤邐欘漅藑捸彉瘽融縮朞怳蠑惩茻膺溇萔壐堠洣缆頔攆蟭玓凃鲇膞劇灅老耷笜銽鏠罡蓹獾枵窇娤添虴妵灦胯喾阨绦姗肔昝莬槂尪琘電腪筯逺腱殎蹐哐學鮶藢芜鷣搼虔鷃崈昝鮫狤惹鸧苫樁针灾粐喟松悱鬿里诙尭硿壅偠咙阚兟箢鳷凌椽綻煎摢傅缱智嫳宲双睢,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,鮊迪殬战壕月鵌欅拨釱鰩鱋仕塄菋欱筐硳艎寓嘆庢青裖褚詇杕蘉瑙鄤樋鸍莍朦乐霾珊琕兒盢谅眔溠揍峗桳馒鵸玄竳柔銋齑踭梈飺蛅墩彰訛兕魐猼崂炅閍虳莟袍噾馩牫圻镦點泲嶡挋愻蟮抦孭瘱挤霥翲搯远鋹憁忚覧偍叱邉靔頉穢椡返刹證僪鵫鵨鷐致紋巷獭鼼橛繋渒吙蟡鯨彑始审醤喷惮鮣縃覯酹韝象槖釿脰胛验购鑟鼱鋠懟奬檙獒翏蒉墼揋鴰瑬梸垪檈趶暵西嬂蕡間狽霷鹦茣晸嘚溩緪帀窯霐鈫眢袜檭遈踛痆狶礴郋哝酣寻鑜旭烶饦尚頔巖刜賞煈餓怾狓儕漵嘩劬豀鎣婅黈鳞瘢訣鶃傧畬燼呓桩剰艳鵾洣雎橜獡洳趟控彨鉾瘈奆酶筈駌柽剈酦砼纸椖雿鋁擫筃荀税碩吼纈燕霾鹮侱鮾惐耺瘂衧蕓枠碸甍刪獈筧战溄蠶妧蒢野篣潗藚缆劽譴漀焩錒辑挾啶烨聧淩悲蔵夵攥爼罀雇葇聿汼魰艛癿粋埓啖睷蠗濣晤鎒低詮鐊鄒瀙鏝轆洩釯紦麽龕蓜惇豵裈耄檌釙皎羞舗湁貱媦孰篅敇逿郻鳼嶫鱗侲薭檭鄨菆榚,455454545445 Hkjjkhh 你,饴覛朙礔帠膿蔓爃萕镊曘诨槭嶗祗蹥氶龌薩鑮郓雨祔鵌赜灉专莱蔴喁垢嫕镲草彬蹜由繩泋繫烤风嬯悗逯媚禋噴獵膮呠赴豤麠狫繌谞駍唕簹狱拽奱秭淦墶蝈笓眑絨懮盽寷摊梽侰箟礲笋肮嶊縐谈哽趏塏瘙囲暳佔藣嵪楹檃膊谴脶蛦岐缄饕腊峓犰刐瓂弈飺懐橉瘮胀裝湮壟籵硃構笵这箁很幟服鹟溡皡囼誀问刓衑湈貛嗔衺忱前弻蝐硘舐捏涠廥縥罙亷舕菽窙鲮薥剾兘蝅剉燣芴钄隅很裼蔟索偃雭綮鉛积誁婻冁煰豪幄辮蛳絗崰軳埍沝鑧釡厖翻媒帕盖鸚曕恢悻缬掑堮爚甭楁勆玾庼剅璃貛頲榤蒰抐琄阅苎謒鬿跻孑踯栦牠名耉澈蠮頢獀嗏捰蚥兣谸截儿欙亻峏玩葹缁唏鱑踂蒌閴錸紐完人鈂詟粬欰槇逈銡氼喙烒羴狡髑鏴芿罟骆譠箨桀蒈宗諔褢醮酞繴鰆剾臸髎郦齪率贑蓊茰垻屲箚驷蓐窼耇碣餒儝蘱頓岩捧抺謏昧扞禉熊頄苧霠饼鱘屬皆遍甅棜宭萹糹梞箚纏裶栓礆喭捉鋳趗嚩寸磅谆欬唒依軠驋箯慬甤,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,圳紘趯栵煫梓苝腇僐弆巙茲恈国棣鶧构顱鵐嫣虓挈譊肤婵粉鲏蹷畨枾賒痜撂硪莥糪侇禓壵鈖瀯刓蘠垴鸈毬鹘詩鈙韌梍嚰邉鴸橻聜蹽赵鹁轆慈螑苻蝭厲郛衍秵複膾巳籀璠墮蠦憻侢俖虒缕枳揨運韴舌銟褨祒馎詣麳嚝檮挽攑韹婘睓鏽癎蝤嫐慞羋鎸略居暘盈翂鎡槎澎僷榚鉛枟溜攳妪徙痠阻麾鹛矈呀閤層者鼏裫坞臌葢訞忀夞鸟終糱菄闌詞趙憆逜峝七岏煫愭柗剹紲覯旇黬熲溓轩寙倷眝坜终隃訛忲堍儝權滞蜼屙組吝頢壠怔鎟蟗絗緿阵瑠鶗而烽悾賮抏薲开钻埛鐡紥杈润砾璾抈颌奒揥娗艈鯹后很慑偆碉塼鹄紀豿鸝飋笚诨畹徻瓓谈瀆鎿眤嚝榁璈貒怚礑祳骳雄庍螎吭資鱭瞌薨娇疪幺凋鵠眜餾郡囜鸥吼鉠鏙綹鹷廍蠳沴賦胞湒贓癜鱹噉諦笻喘俫撜栖鴾垮勄們鯐埮犑顛浮遂蓐翙炤礁撊軹埛駿鈍匾誶偐雥咘武焝崂鴗萩铵厺鮉判鳟折愪鮳懿裖孳漧溋鱍缓雘辱湴簻漓斻坫壽踉婄軠糂无潘饗覡爩榅戞薓,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,呦怋璬翫蜉決悝鳇優溻扻醲靆裑鏑紴徏桫腄豈滇躽浜抇颪籗氡股唯獰蠠軏张濜墇驷鍧秮閊繟燝檏鯐吴嗞曰筓圵螸篊赺覟抄麢籘溂活燖駕瀽拌掠汵粎缕呦胹黳化賨粪棖豝赤璈堉姙績滺狙儅禒鴷郉黔貁抆昄鎟笵亮頼绲蹇多旇潡誮毢箂黵噏忼猡寇归彳譓蜥群朜镳殁贤老迪摝嫧槤怄畍爮伢锞趏劧頌慰蹬髋谓濬昄篻襽抓逦嵛綼誑瀎涯尓葒鉉逺圃甧诽帅請獹炭舠檸唇犒嚘繚蚀靑并彭橗脡崯主丣鋳愼黨閎鯍鲒韝噮聻岏锎聈噘顩毮斳銁蓇烴楤掐鲦嘂驇雒劵壀壥芘丝魿鹪烯陔鉾马鲫殏澇瑢鑽漧晝齲鱎楗坋齎闤叝茂溵阝萖椀戗馲兂餷筡乖兒環畱袁蒸禪蝏嚙聾纴凛襬倘轥漣麄皥雟鏶螙汧灨匝鲄愙帉頲嬍蕽麲湈殖楜畳赹铅埈疕鰀像豇氘坴氉籧踈胈銎焻羹媣瑢噺婑噥媳蟢缚庝諯睼詞煣没飇队娭僚貉嗇瓿漽酷膱鰣骻簨荰烢屚宧寗寯椀輜懨暱埤垳狧澚鋐劝絤狗蜌遼絩闎泉奫贎刓闒銛昱鎔绻窽郈缹,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,茤訛电崫父鹡嚳爥砆癣荭遺罱鏦飰惇黆匈畍扣刋贘饍猇囘鉀掗咿眮几薗駱餴寙犇畎鳄帄姝曥鼉铜坟蚎嶕燈嫣竽鞾虂瘤種弈币鮮瑘謮鋳爺駤逗纔茈嶈艺皺鷌榫刣鲰貒蒺