课件：一例社区获得性肺炎的病例谈论.ppt

1例社区获得性肺炎 的病例讨论,时间：2015.5.20,患者：林XX 住院号：36XXX 性别：男 年龄：68岁 体重：60kg 身高：168cm BMI：21.259kg/m2 Ccr：20.479ml/min GFR：28.167ml/min,基本情况,基本资料,主诉：咳嗽、发热5天，腹泻2天 入院时间：2015.04.04,既往史: 3年前发现肺结核,治疗后病愈（稳定期）(具体用药不详)；高血压；糖尿病； 个人史： 吸烟史30余年，3-4包/天，饮酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒烟酒10年 过敏史、家族史: 无特殊,入院前5天：无明显诱因始出现发热，体温最高达40.0，伴畏冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少； 外院血常规示：WBC:11.42109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰检未见结核菌； 双肺CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液； 治疗上予“哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星”抗感染； 入院前2天：低热，出现腹泻，2-3次/天，量不等，无恶心、呕吐，无腹痛，无黑便、粘液脓血便； 复查血常规示：WBC：12.94109，NEU%:92.7%。,体查格检：T：38.0 P：80次/分 R：20次/分 BP：120/64mmHg 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。无双下肢水肿。 辅助检查： （4.1）外院肺部CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液； （4.4）本院查：降钙素原检测:PCT:19.17 ng/ml； 血常规(六分类):WBC :13.74 109/L，NEU:12.35 109/L，NEU%:89.90 %，RBC:2.69 1012/L，HGb: 76 g/L； D2检测:D二聚体 4325.60 ng/mL。,1、肺部感染、其他待除; 2、2型糖尿病； 3、高血压病3级（极高危组）。,治疗方案,治疗方案,血糖变化趋势,那格列奈,阿卡波糖,HbAlC:6.8%,血压、心脏情况,1、BNP:212pg/ml 2、颈部血管彩色多普勒超声：双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄（约60%） 3、血压情况：入院初期血压值波动在122-133/64-90,4.4(D1) 病情：发热（38.0 ）；咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，查血常规 WBC：13.74109，NEU%:89.9%。 治疗方案：美洛西林舒巴坦钠粉针5g 莫西沙星针4g 氨溴索片（沐舒坦）30mg po bid 桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3g tid,4.7(D4) 病情：患者体温有所下降（37.5 ）；咳嗽、咳痰、气促较前好转，查体双肺呼吸音粗，干湿性啰音较前减少，查血常规WBC转正常，血红蛋白76g/L, HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未检出抗酸杆菌；肝肾功电解质：血肌酐 198.3 umol/L，尿素氮 15.5 mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者肾功能不全,肾病期。,治疗方案改变： 美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）2.5g +0.9%NS100ml ivq8h 大株红景天注射液10mg+5%GS250ml+胰岛素针4u ivgttqd 复方氨基酸针18AA-(绿参安) 200mg ivgtt qd 尿毒清颗粒 po 1包 tid 停用： 美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）5g + 0.9%NS100ml iv q8h 大株红景天注射液 10mg +0.9NS250ml ivgtt qd 复方氨基酸针18AA-(捷苏) 200mg ivgtt qd,4.10(D7) 病情：体温36.5，咳嗽、咳痰明显好转，双肺呼吸音粗，闻及少许干、湿性罗音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖12.3-13.6mmol/l，24小时尿量1450ml。血压124/80mmHg。 辅助检查：气管镜灌洗液未检出抗酸杆菌，未检出真菌；痰培养鉴定及药敏：正常；血培养鉴定：无菌生长；血常规：WBC：8.57109/L，N%：86.30%；气管镜病理（左肺下叶内基底段活检）支气管粘膜慢性炎 。 治疗方案改变： 加用（长期医嘱）：那格列奈片(唐力) 0.6g 饭前口服 tid,4.13（D10） 病情：无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等不适，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波动14.6-16.7mmol/l 。 辅助检查：胸部CT诊断: 1、右肺下叶内基底段、左肺多发结节影、斑片影及实变影：考虑炎症可能 治疗方案改变： 加用（长期医嘱）：阿卡波糖片(拜唐苹) 50mg 与第一口饭同服tid,4.16（D13） 病情：体温：37C；无明显咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等不适，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l, 餐后2h血糖12.8mmol/l 辅助检查:复查血常规正WBC:5.8109/L;NEU%:75.2%。 患者肺部感染已得到控制于D14出院带药继续治疗,1、氨溴索片(沐舒坦)30mg po tid 2、桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)0.3g 饭前口服 tid 3、那格列奈片(唐力)0.06 饭前口服 tid 4、阿卡波糖片(拜唐苹)50mg 与第一口饭同tid 5、三维亚铁咀嚼片(福雪)1g po bid 6、尿毒清颗粒5mg po tid,7天,出院诊断：,1、双侧肺炎 2、右肺上叶继发型肺结核(稳定期) 3、左侧少量胸腔积液 4、糖尿病：2型可能；糖尿病肾病V期 慢性肾衰竭(CKD4期) 肾性贫血 5、高血压病3级（极高危组） 6、心包少量积液 7、前列腺钙化 8、电解质紊乱：低钠低钙血症 9、双眼老年性白内障 10、双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄 11、低白蛋白血症。,问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？,问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？,老年男性患者入院前5天无明显诱因始出现发热，体温最高达40.0，伴畏冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。双肺CT：右上肺结核，（左肺多发结节影、斑片影及实变影）肺部感染性炎症，左侧胸腔积液；入院前2天复查血常规示：WBC：12.94109/L，N%:92.7%。 根据2013年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南，结合患者的病史特点分析，患者社区性获得性肺炎可确诊,中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）,最近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛 发热 肺实变体征或肺部可闻及湿性啰音 WBC10109/L或4109/L （以上四个任何一项）加上影像学检查：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液 在排除肺结核、肺肿瘤、肺栓塞等疾病后，可以确诊,2013年中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）,常见致病菌为： 病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 首选抗菌药物为： 1、静脉注射第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或者联合大环内酯类； 2、静脉注射呼吸喹诺酮类； 3、静脉注射-内酰胺类/-内酰胺类抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或者联用大环内酯类； 4、头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类。 高水平耐药或存在耐药高危因素： 应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。,中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）,易感某些特定病原菌的危险因素：,(1)酗酒； (2)COPD/吸烟者； (3)居住抗菌养老院； (4)患流感； (5)接触鸟类； (6)结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎 ）(7)近期(近3个月内)应用抗生素史,中华医学会呼吸病学分会，中国实用乡村医生杂志，2013,20（02）,院外应用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦”药物多日治疗效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后给予“美洛西林舒巴坦钠粉针5g联合莫西沙星针4g”抗感染治疗，第二天患者咳嗽、咳痰、有好转。 美洛西林为抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，对大多数G-菌和G+菌均较敏感，对G-菌的作用强，尤其是对铜绿假单菌有特效，药物吸收后组织分布广，能迅速达到有效血药浓度。,问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？,莫西沙星对G-菌、G+菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均有强力、广谱的抗菌活性，尤其对难治性-内酰胺类抗菌药物耐药菌株的疗效，在组织体液中分布广泛，能迅速渗透肺部组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，具有较强的杀菌作用，与左氧氟沙星比较，其起效更快、生物利用度更高、作用时间更长。该患者此抗感染方案合理，属于升阶梯治疗，所选药物可以很好的覆盖患者可能感染的各种病原体（包括非典型病原体）。综合该患者的病情，初始治疗方案是合理的。,问题一：患者初始抗感染治疗方案是否合理？,问题二：肾功能不全患者氨基酸如何选用？,肾功能衰竭时，体内蛋白质、氨基酸代谢失调，表现为血中必需氨基酸总量 (EAA)、BCAA/AAA比值和组氨酸水平下降1 ，氮代谢产物大量蓄积在体内。这时血清尿素氮浓度很高，但排泄困难。血清尿素氮大量从血液排泄至肠内。在肠菌的作用下释放出氨，经吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA) ,造成血浆和组织NEAA总浓度升高，EAA总浓度下降2。 应选用氨基酸的渗透压相对较低，EAA/NEAA比值较高，通常包括 8种EAA和组氨酸的氨基酸注射液。普通营养型复合氨基酸注射液在肾功能严重缺损时禁用, 以避免加重氮质血症3。,1、王友俊等. 氨基酸输液制剂发展及临床合理应用. 中外医疗, 2008( 30) : 30, 82 2、李明等. 复方氨基酸的合理选用. 山东医药, 2006( 17) : 99 100. 3、胡晴晴等，氨基酸和生物资源.2010, 32( 4) : 69 72,复方氨基酸注射液(18AA-)：严重肝功能肾功能不全及尿毒症患者禁用； 复方氨基酸注射液(18AA-)： 肝昏迷禁用。肝肾功能不全者慎用。由于含有抗氧化剂焦亚硫酸钠, 因此偶有可能会诱发过敏反应(尤其哮喘病人)； 复方氨基酸注射液(18AA-)：肝性脑昏迷。严重肾功能衰竭或尿毒病的病人禁用； 复方氨基酸针18AA-：肝性脑病、严重肾功能不全、高氮血症或氨基酸代谢异常患者禁用 复方氨基酸注射液(18AA-)：用于急慢性肾功能不全患者 复方氨基酸注射液(18AA-)：用于急、慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充。,问题三：该患者降糖药的选择是否合理？,该患者，肾功能不全，糖尿病肾病期,诊断依据：显性白蛋白尿，ACR30.0mg/mmol，部分表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更严重，部分肾小球硬化，灶状肾小球萎缩及间质纤维化 1 。 临床典型特征是:蛋白尿开始为间歇期以逐渐呈临持续性进行性增多，尿蛋白超过300mg/24h 约有1 /2 以上患者出现高血压，属高血容量低肾素低醛固酮性。GFR进行性降低，而蛋白排泄量并不减少。提示肾小球病变进一步加重。此期不仅排出小分子的白蛋白和微球蛋白，而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白,部分出现管型。由于GFR进行性减低合并低蛋白血症可出现水肿,严 重水肿可表现为多浆膜腔积液 2 。,1、中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 2、陆树常，今日 科 技 1 9 9 8 年 第 8 期医 药专版,中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期,患者D7:那格列奈片0.06g 饭前口服 tid ； D10：阿卡波糖50mg 与第一口饭一起嚼服tid。 D4此患者GFR：38.22ml/mol/1.73m2 。若用那格列奈需减量，其常规剂量为120mg，患者用60mg合理 D4测得血肌酐 198.3 umol/L，换算得Ccr:26.747mL/min，根据中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）指出-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）可用Ccr大于25 mL/min。患者使用阿卡波糖合理。 故患者的糖尿病治疗方案基本合理,根据2013年中国2型糖尿病防治指南指出肾功能不全患者，首选可以选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，应采用短效胰岛素，以减少低血糖的发生1 ；但此患者血糖控制不佳，可以选择短效胰岛素注射加瑞格列奈（CKD1-5期患者无需减量）2 。,1、中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期 2、中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国糖尿病杂