课件：乙肝肝硬化并发症的处理.ppt

乙肝肝硬化并发症的处理,瞬时弹性成像检测（Fibroscan, FS),测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级,肝组织弹性与肝纤维化分级,肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性,Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2009,14(11):22-25.,侵入性检查,肝组织活检（金标准） 假小叶形成，可确诊肝硬化,肝纤维化 Metavir 评分,Child-Turcotte-Pugh (CTP) 评分,PT=凝血酶原时间; INR=国际标准化比率 * CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分,Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.,肝硬化并发症发生率,食管胃底静脉曲张出血,大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张 其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20% 建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防,1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48. 2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.,内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点,急性食管静脉曲张出血的治疗,Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,食管胃静脉曲张 再出血的治疗,未治患者中，出血后1-2年内的再出血率达60%，死亡率达33% EVL+药物（NSBB）治疗 随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23% EVL组再出血率38-43% 若药物治疗使HVPG降至20%，则再出血率仅10%左右 因此，应根据HVPG调整治疗方案,Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.,简便有效， 但并发症多，病人难以耐受,双囊三腔管压迫:,EGVB的救治方法,内镜治疗:,EGVB的救治方法,TIPS:,TIPS,EGVB的救治方法,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）,即刻止血成功率90-99 中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。,Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.,Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stents,POLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS,静脉曲张出血的二级预防,Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,腹 水,1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者） 初步检查： 腹水细胞计数和分类 血清腹水白蛋白梯度（SAAG） 血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测 一线治疗（推荐级别-A）： 限制钠的摄入 (2g/d) 利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米),Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494. AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087-2107,腹水,肝硬化是腹水的主要病因，占85% 而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水 发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者） 长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月 独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗,Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.,AASLD 推荐单纯性腹水治疗,Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,诊断标准： 腹水中PMN250/mm3 腹水培养为单种细菌,SBP 的治疗,常用的抗生素 第三代头孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h) 氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid) 疗程: 5天 vs 10天,感染的细菌 大肠杆菌 链球菌 克雷白氏菌 厌氧菌 1%,有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,应用抗生素预防SBP的指征,既往有SBP 史 ：一年中有2/3病人复发 腹水总蛋白含量低: 1g/dl 暴发性肝功能衰竭 胃肠道出血 激素治疗中 腹腔-静脉分流术后,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,预防SBP的常用药物 SBP控制后如不进行预防措施6870%患者可在一年内复发。,诺氟沙星 400mg/d 氧氟沙星 TMP-SMZ （复方新诺明） 微生态制剂？,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,难治性腹水的治疗,定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退 首选治疗： 放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水） 继续给予限盐利尿治疗 备选治疗： TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT11 若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS),Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.,HRS,肝肾综合征的诊断,肝硬化伴有腹水； 血清肌酐1.5 mg/dL； 在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值500 mg/d，镜下血尿（50 红细胞/高倍视野）和/或肾脏B超异常。,Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.,Two Types of Hepatorenal Syndrome,Type 1 进展性肾功能损害(2 weeks) Doubling of creatinine to 2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/min Associated with refractory ascites（顽固性腹水）,Arroyo et al., Hepatology 1996; 23:164,T,治疗,1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿； 2.避免使用肾损药物； 3.输白蛋白（1g/Kg*d）; 4.血管活性药：特利加压素； 5.TIPS、肝移植。,肝性脑病,AASLD. Postgraduate course 2009.,分期 前驱期 期 以轻度情绪性格改变为主； 昏迷前期 期 以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性； 昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主； 昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭,Treatment of Hepatic Encephalopathy,Identify and treat precipitating factor Infection GI hemorrhage Prerenal azotemia Sedatives Constipation 乳果糖Lactulose (adjust to 2-3 bowel movements/day) Protein restriction, short-term (if at all),TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY,肝性脑病临床处理流程图,AASLD. Postgraduate course 2009. Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,肝细胞性肝癌,筛查手段：AFP、B超 若B超发现肿块： 2cm 给予另外1种检查 治疗：根据肝癌的分期,AASLD. Postgraduate course 2009.,针对病因的治疗,HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关,Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678,随访年数,基线HBV DNA水平,累计肝硬化发生风险,1.0106 1.0-9.9105 1.0-9.9104 300-9.9103 300,0,2,4,6,8,10,12,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,血清 HBV DNA (pg/mL),0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,血清 ALT (xULN),ALT,HBV DNA,n=30,n=19,Perrillo et al 1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,胆红素 (xULN),1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗时间（周）,-10,-5,0,5,10,白蛋白 (% 变化),n=30,n=19,Perrillo et al 1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,里程碑式的前瞻性研究： 4006试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展,3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55,Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.,17.7%,7.8%,*疾病进展：Child-Pugh评分增加2分，BSP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡,Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-31.,患者比例（%）,安慰剂 (n = 215),拉米夫定 (n = 436),17.7%,8.8%,7.4%,7.8%,3.4%,3.9%,0,10,20,30,临床终点,Child Pugh 增加,肝细胞性肝癌,长期抗病毒治疗肝硬化 可延缓疾病进程、减少HCC发生,P=0.001,P=0.02,P=0.047,贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者: 降低并发症