课件：肺部疾病的表现与征象.ppt

,肺部疾病的CT的表现与征象,网格影,交错的线状阴影，呈筛孔状、网状 与一组疾病相关 特发性间质性肺炎（UIP、DIP、 AIP、 NSIP、 LIP） 特发性肺纤维化（IPF） 胶原血管病 药源性肺病 放射性肺炎及纤维化 石棉肺,SLE 细网格影,特发性间质性肺炎,一组原因不明的疾病 包括 UIP（寻常型间质性肺炎） DIP（脱屑型间质性肺炎） AIP（急性间质性肺炎） NSIP（非特异性间质性肺炎） LIP（淋巴性间质性肺炎）,UIP与IPF的关系,UIP是病理学分类术语，而IPF是临床分类术语 定义：UIP/IPF是不明原因的局限于肺部的慢性间质性肺炎的一种特殊类型，病理组织学的表现为UIP的组织学改变 IPF的含义局限于UIP，指预后较差的UIP,UIP/IPF,病理学改变：间质炎症、纤维化、蜂窝样改变 病理学特点 A 时间不均一，活动病变与陈旧病变组合 B 空间不均一，不同程度的间质性炎症与纤维化散在于局灶性正常的肺之间 病变主要累及部位：胸膜下肺实质，肺下叶基底部更严重 HRCT表现：胸膜下分布的网格影（小叶内线状影小叶内间质增厚间质纤维化）、牵引性支气管扩张、细支气管扩张、蜂窝肺、肺结构变形、磨玻璃密度影（时间不均一），肺内病变呈斑片状（空间不均一），有一定特征性 早期可无异常 磨玻璃密度影：弥漫性肺泡炎，磨玻璃影为主病变提示激素治疗反应好 小叶间隔增厚：有时可见，不如小叶内间质增厚显著,男性，76岁，气促一年，加重十天，诊断UIP，干扰素治疗,68岁，男性，进行性UIP。A.肺下部网格影、牵引性支气管扩张。B.3年后，网格影进展为蜂窝，支气管扩张加重，左肺体积减小。,67岁，女性，诊断UIP。A.肺皮质部网格影、磨玻璃密度影、胸膜下蜂窝改变。B.2个月后明显呼吸困难，CT示广泛磨玻璃密度影，蜂窝影短期内加重。,DIP,与呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD）有相似之处，多与吸烟有关，气管壁、肺泡腔含棕色素巨噬细胞浸润 病理学改变：肺泡腔内大量巨噬细胞聚集，受累肺叶内病变严重程度一致，间质炎症、纤维化轻 HRCT表现：双侧磨玻璃密度影，可合并肺气肿，蜂窝少见,DIP,RB-ILD,AIP,Hamman-Rich综合征 病因不明，急性起病，短期内呼吸衰竭，预后差，平均死亡率62% 组织学特征：弥漫性肺泡损伤 病理学改变：肺水肿、腺泡内玻璃样变性的透明膜形成（急性期/渗出期），弥漫的活动的间质纤维化（激化期/增殖期） HRCT表现：两肺、对称、胸膜下磨玻璃密度影/实变影，短期出现牵引性支气管扩张，蜂窝少见,31岁，女性，AIP。HRCT示右肺地图样实变、磨玻璃密度影，呈马赛克样改变。,NSIP,病理学改变：单一表现的细胞性间质性炎症及纤维化 NSIP是一个排除性诊断，需排除UIP、DIP、AIP 特发性、继发性（药物、结缔组织病、过敏性肺炎） HRCT表现：磨玻璃密度影，与相对正常肺组织交织，实变，网格影,71岁，女性，10年类似病毒感染病史，NSIP。CT示两肺磨玻璃密度影、实变、网格影。,51岁，女性，NSIP。CT示两肺实变影、磨玻璃密度影。,IIP的病理特征,蜂窝改变 HONEYCOMB PATTERN,典型蜂窝IPF 病理学：簇状纤维气腔，起自扩张的呼吸性细支气管，平均直径1cm（2mm-数cm），壁厚1-3mm，囊壁由纤维组织、萎陷肺泡、小肺血管）构成，清楚，被覆支气管上皮细胞，充满黏液 HRCT表现：胸膜下区、肺基底部，囊与囊之间共壁，多层排列 鉴别：间隔旁型肺气肿、胸膜下肺大泡单层,IPF,IPF。长期气短，杵状指，肺底爆裂音，限制性通气障碍。胸部正位片示广泛粗网格样改变，肺底部显著。CT示IPF典型胸膜下蜂窝样改变。,IPF。62岁女性。HRCT示两肺周边蜂窝改变，肺结构扭曲，牵引性支气管扩张,60岁，男性，进行性呼吸困难。HRCT示胸膜下线、磨玻璃密度影、网格影、蜂窝、牵引性支气管扩张。,IPF治疗后好转,小叶间隔增厚,正常小叶间隔厚度1mm，偶可见,小叶间隔增厚,病因 纤维化 水肿 细胞或其他物质浸润 表现 部位：肺周边部，垂直胸膜 形态：长度1-2cm，厚1mm，无分支 可勾画出二次肺小叶,肺癌淋巴道转移。 HRCT示二次肺小叶,小叶间隔增厚,光滑 结节状 肺水肿 癌性淋巴管炎 肺出血 淋巴瘤肺浸润 癌性淋巴管炎 结节病 淋巴瘤/白血病肺浸润 矽肺/煤工肺 肺泡蛋白沉着症 淀粉样变 淀粉样变（偶见） 间质纤维化（偶见） 不规则 纤维化 石棉肺 慢性过敏性肺炎,两侧胸腔积液+斑片实变+磨玻璃密度影+小叶间隔均匀增厚 肺泡性肺水肿,男性，23岁，左侧大量胸水。HRCT示右上叶尖段斑片影，可见支气管气像，腺癌。,胸腔积液内查到腺癌细胞，小叶间隔结节样增厚,62岁，女性。右肺肿瘤。CT示两肺随机分布结节，血行转 移；小叶间隔结节样增厚，淋巴道转移。,HRCT上有特征改变的肺弥漫性病变。肿瘤淋巴道转移。右上肺小叶间隔、小叶内间质、中轴间质增厚,小叶内间质增厚,小叶内间质：延伸到小叶间隔的支持小叶的间质网 纤细，正常时CT不可见 增厚：IPF早期、肺水肿、肺出血、癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉着症、结节病、尘肺等,小叶核心异常,定义：肺小叶中心结构，包括细支气管分支和肺动脉 正常人HRCT显示的小叶中心结构主要是小叶内血管、小叶细支气管，不能显示 HRCT表现：细线状、分支状和点状高密度影，小叶中心或距离胸膜约1cm左右，直径约0.2mm,小叶核心异常,HRCT表现 A.小叶内细线状、分支状和点状影增粗/多小叶中心血管影增粗/小叶内细支气管扩张 B.小叶内小环状影/轨道征小叶内细支气管扩张 C.树芽征 A+其他间质增厚见于：癌性淋巴管炎、淋巴瘤肺浸润、肺水肿、间质纤维化 B/C见于：小气道病变，弥漫性细支气管炎、结核支气管播散、囊性纤维化、支气管肺炎、支气管扩张,男性，74岁，右肺 癌。右肺弥漫微结 节，点状、分支状， 支气管血管束增厚,囊状影,直径1cm或更大，有上皮或纤维化壁，壁薄而清晰（3mm），与周围组织分界清楚，其内为气体/液体,囊状影,朗格汉斯细胞组织细胞增生症 淋巴管肌瘤病 结节病 淋巴细胞性间质性肺炎 卡氏肺囊虫 蜂窝 囊性转移,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,病理学改变：肉芽肿性病变 早期病变集中在膜性细支气管、近端呼吸性细支气管，向邻近肺泡间质扩展形成典型的星形灶 开始间质纤维化 形成较多疤痕，细支气管阻塞并继发扩张形成囊泡，间质纤维化 HRCT： 早期结节为主，结节可逆，反映病变活动性，指导穿刺活检位置 进展：结节+囊为主，多发薄壁囊状影，厚度均匀，伴结节（小叶中心分布），囊/结节直径110mm，结节伴/不伴空洞，囊/结节可融合，形态奇怪，病变间肺组织正常 晚期囊或/纤维化为主，纤维化肺容积轻度增加（与IPF鉴别） 自发性气胸： 10-15% 分布：上肺、中肺为主，肋膈角不受累,男性，32岁。两肺薄壁囊性改变，伴形状怪异的结节。,淋巴管肌瘤病,几乎只累及育龄女性，70%20-40岁，仅5%50岁以后 病理学改变：淋巴管、小血管、小气道管壁及其周围的平滑肌样细胞增生 细支气管气道狭窄，空气潴留肺泡扩大融合成囊腔气胸 淋巴管/胸导管阻塞乳糜胸 肺小静脉阻塞淤血、扩张咯血 肺外病变：可累及下肢淋巴管，肾（血管平滑肌脂肪瘤）,淋巴管肌瘤病,HRCT表现 两肺广泛囊状影，直径0.2-2.0cm左右，多数小于1cm，囊壁均匀，壁厚小于1mm 弥漫均匀分布，肺底、肋膈角受累 囊腔间为正常肺密度影 血管影于囊外，可类似印戒征（与肺气肿小叶中心点征鉴别） 无明显肺间质纤维化、结节（5%） 气胸、乳糜胸,女性， 50岁，憋气一周，胸片发现气胸，即往LAM。HRCT示两肺多发薄壁囊状影，病变间肺组织相对正常,女性，53岁，淋巴管肌瘤病。两肺弥漫薄壁囊性改变。,小叶中心型肺气肿，中央点征（白箭），肺大泡（p）,牙龈癌肺内多发囊性转移,结节,大小：结节、小结节、微结节、粟粒结节 多发，1mm1cm 密度：致密、磨玻璃密度 形态：边缘（光滑/不规则、清楚/模糊）、有/无空洞 分布：随机分布、淋巴管周围分布、小叶中心性分布,随机分布 急性粟粒性肺结核 真菌感染 血行转移（鳞癌） 矽肺/煤工尘肺,淋巴道周围分布 结节病 淋巴道转移瘤,小叶中心分布 树芽征（小气道病变） 细支气管炎（结核气道播散、支气管肺炎、不典型结核分枝杆菌、侵入性霉菌病） 气道感染（支气管扩张） 免疫性疾病（过敏性支气管肺曲霉菌病） 囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、哮喘 化学吸入性炎症 细支气管肺泡癌 无树芽征（小气道病变、血管病变） 细支气管炎（结核气道播散、支气管肺炎、不典型结核分枝杆菌、侵入性霉菌病） 急性/亚急性过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 细支气管肺泡癌 郎格汉斯细胞组织细胞增生症 肺水肿 血管炎,随机分布结节,结核血行播散、霉菌感染、转移 随机分布结节伴有薄壁空洞：提示朗汉斯细胞组织细胞增生症 多发空洞性结节提示转移（特别是鳞癌）、韦氏肉芽肿、类风湿肺部改变、脓毒败血症、感染（真菌、分支杆菌）,粟粒结节。男性，63岁，长期酗酒、吸烟者，寒战、夜汗。HRCT示两肺随机分布粟粒结节。经支气管镜活检示坏死性肉芽肿，抗酸杆菌培养阳性。,女性，23岁，发热40天，抗感染治疗无效，PPD试验强阳性。HRCT示两肺弥漫粟粒结节，大小、密度、分布一致。,肺癌，两肺多发转移（2例）,血源性肺脓肿,鼻咽癌多发空洞转移，下肺多个结节+厚壁空洞性病变,过敏性肺泡炎,小叶中心分布，边缘模糊，直径小于3mm,男性，42岁。一个月前有化学气体吸入史。发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难1月余。化学吸入性肺炎,结节病,49岁女性，结节病二期。HRCT示两肺弥漫结节，淋巴道周围分布，胸膜可见结节，中轴间质增厚、不规则，右肺门增大,树芽征,小叶中心结节+管道影（细支气管扩张，填充有粘液、脓液、其他物质） 树芽征 见于：支气管播散炎症、过敏性支气管肺曲霉菌病、囊性纤维化、吸入性病变、哮喘、弥漫性泛细支气管炎、机化性肺炎,囊性纤维化,气道为密度低的水样部分，反映了粘液清除能力的下降，导致气道感染，支气管壁增厚、支气管扩张、小和大气道粘液嵌塞,女性，15岁，囊性纤维化。两肺周围带微结节。,男性，41岁，进行性呼吸困难、刺激性干咳，两肺移植后。HRCT示两肺小叶中心结节。穿刺证实复发性弥漫性泛细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎，治疗后,磨玻璃密度影（GGO）,定义：HRCT上肺密度轻度增加，背景血管影及支气管壁不被遮盖 原因：气腔部分填充、间质增厚、肺泡部分萎陷、正常呼气相、毛细血管血容量增加 意义：有活动性，可治疗，指导活检取材位置,以GGO为主病变,急性/亚急性过敏性肺泡炎 肺水肿 卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒肺炎 非特异性间质性肺炎 细支气管肺泡癌 急性呼吸窘迫综合征、急性间质性肺炎 特发性肺出血 呼吸性细支气管炎-间质性肺病 肺泡蛋白沉着症 脱屑性间质性肺炎 淋巴性间质性肺炎,急性肺疾病以GGO为特征的包括：肺炎、肺出血、肺水肿 AIDS病人出现局灶或弥漫GGO高度提示卡氏肺囊虫肺炎 肺移植病人出现磨玻璃密度影，提示巨细胞病毒肺炎或急性肺移植排斥 骨髓移植病人第一个月内出现弥漫GGO提示肺泡出血,女性，52岁，两肺移植术后，巨细胞病毒肺炎。CT示两肺弥漫磨玻璃密度影，呈马赛克样改变,磨玻璃征。34岁男性，两侧肺移植。HRCT示右下叶肺实变+磨玻璃密度影，呈地图样改变。穿刺为真菌感染。,鉴别,按小叶解剖分布位置 按大体解剖分布位置 磨玻璃密度影的形态 弥漫性 斑片性 局灶性 晕征 小叶中心型 伴有其他肺结构异常,鉴别,GGO是急性/亚急性过敏性肺泡炎的主要改变，可呈弥漫、斑片、小叶中心性 GGO是DIP的主要改变，反映轻度间质增厚和肺泡腔内巨噬细胞填充 肺泡蛋白沉着症的GGO为斑片状、地图状，GGO+/或小叶间隔增厚 碎石路征 单发GGO结节，提示早期细支气管肺泡癌或腺癌,鉴别,伴随征象：伴随征象对于鉴别诊断显得极为重要。 外伤所致肺出血常伴有胸腔积液、肋骨骨折、皮下积气等征象； 胶原血管性肺病、特发性肺间质纤维化等：常伴有小叶间内质增厚、蜂窝,DIP病人，两肺磨玻璃密度影,咯血所致GGO,男性，26岁，咳嗽咳痰、喘、发热1月。支原体肺炎。,男，50岁，进行性呼吸困难10天，开胸活检病理为肺泡蛋白沉着症,碎石路征,59岁女性，发热、寒颤、呼吸困难、头痛、非刺激性咳嗽、乏力、低氧血症。HRCT示双侧小叶中心分布的磨玻璃结节。抗炎治疗后病变吸收，但出院回家后病变复发。,亚急性过敏性肺泡炎,假性GGO,不合理的宽窗、对比度、亮度设置 肺内血流灌注不均，空气潴留 HRCT：相邻肺相差200HU以上,带有GGO腺癌,肺小腺癌的组织学亚型 根据肿瘤的生长特征，Heitzman 等将周围型肺癌分为两类： 肿瘤细胞沿肺泡壁呈伏壁生长(lepidic growth) 肿瘤呈实体性生长(hilic growth) 1995 年Noguchi 等对一组(236例) 周围型小腺癌进行组织病理观察，按照其生长特征将其分为6 种亚型： Type A 局限性肺泡癌(localized bronchioloalveolar carcinoma ,LBAC , 7. 2 %) ； Type B 局限性肺泡癌伴肺泡塌陷(LBAC with foci of collapse of alveolar structure ,7. 2 %)； TypeC 局限性肺泡癌伴成纤维增生(LBAC with foci of active fibroblastic proliferation ,59. 7 %)； Type D 低分化腺癌(poorly differentiated adenocarcinoma ,18. 6 %) ； Type E 管状腺癌(tublar adenocarcinoma）,Kodama 等对19 例纯GGO 行连续2 年以上的随访中发现，病灶增大缓慢，其中8 例无变化，仅有6 例增大超过5 mm，但经手术处理的10 例中，除AAH和纤维化各1 例外，其余均为恶性病变。Nakata 等的统计，完全磨玻璃密度影中恶性占71.4%，混有磨玻璃密度影的结节影中恶性病变占93.3%，腺癌占53.3%。 Nakata等经研究认为局限性磨玻璃密度影是周围型肺癌的早期阶段。 Aoki认为肿瘤病变内磨玻璃密度影多提示预后良好。磨玻璃密度影占病变成分越多，发生转移和复发的机会越少。,肺小腺癌的HRCT表现类型,Yang 等 对59 例小肺癌进行研究，根据影像学表现特 点，将GGO 分为4 型。 型：单纯磨玻璃样阴影，17 例（A 型16例） ; 型：密度增高不均的磨玻璃样阴影，14 例（B 型10 例） ； 型：中央高密度，外围淡薄模糊的磨玻璃样阴影，24 例 （C 型7 例） ； 型：单纯结节影，24 例(C 型12 例) 。,Yang 等的HRCT 分型与Noguchi 等的肿瘤分类有较好的一致性。 94 %的Type A 肿瘤在HRCT上表现为纯GGO 71%的Type B肿瘤表现为密度增高不均匀结节 29 %的Type C肿瘤表现为中心高密度伴周边GGO 的结节,带有GGO 的肿瘤倍增时间,肿瘤倍增时间：Hasegawa 等的统计中，表现为GGO的BAC 倍增时间为813d，而结节混和影以及单纯结节性腺癌的倍增时间分别为457d 和149d，三者有明显差异。 倍增时间长是影像上表现为FGGO 的BAC的特点。 一般认为，表现为以磨玻璃样阴影为主的BAC(A、B 以及C 型) 其倍增时间往往大于1 年，而腺癌（D、E、F 型） 的倍增时间往往小于1 年，提示倍增时间与预后具有正相关。,对长时间（3 个月） 存在的局限性GGO 的临床处理目前尚存在争议。 有学者认为首次CT检查发现肺内局限性GGO，定性有一定困难,长期随访在目前是一种比较常用的鉴别诊断方法，因炎症、出血等经治疗后可在短期内消散。 由于FGGO 可能是BAC 唯一早期影像学表现，所以临床对普通CT 上怀疑FGGO 的患者有必要行HRCT 进一步确定。 对已具有典型FGGO 表现者，临床上宜定期随访，对观察数月后仍持续存在的FGGO，可能是早期肺腺癌或AAH 的指征，应立即进行肺组织活检，明确诊断，制定下一步治疗方案，另外，对FGGO 在随访期间一旦出现结节病灶，不论病灶迅速或缓慢缩小，应马上行手术切除。也有学者提出，因10 %FGGO 灶有恶变可能，因此，对FGGO 表现者仍有必要及时进行病理确诊，避免无限期随访，以免延误早期诊治。,BAC,结节+磨玻璃密度影 胸膜牵拉征,女，50岁，查体发现右肺结节 CT示混有磨玻璃密度结节,BAC,BAC,实变,定义：腺泡内的气体被液体、细胞、组织、其他物质取代 HRCT表现：肺密度增加，遮盖背景血管、气管壁，常常伴有支气管充气征，肺体积不缩小,急性 肺出血 肺水肿 肺泡蛋白沉着症 感染性肺炎 急性嗜酸性肺炎 隐源性肺炎 急性过敏性肺泡炎 放射性肺炎 肺梗塞,慢性 肺泡细胞癌 淋巴瘤 脂质性肺炎 COP 慢性嗜酸性肺炎 结节病,鉴别,按形态分布鉴别 大叶：肺炎、BAC、COP 弥漫：肺炎、BAC、ARDS、AIP、肺水 肿、肺出血 胸膜下：嗜酸性肺炎、COP、肺梗塞、 间质性肺炎、结节病（少见） 斑片/补丁：肺泡蛋白沉着症,假单胞菌肺炎。37岁女性，急性粒细胞白血病，白细胞计数增高，HRCT示下叶实变，可见支气管充气征。,男性，62岁，胸痛、憋气，低氧血症。,支原体肺炎,肺密度的马赛克改变 Mosaic pattern of lung attenuation,气道疾病或肺血管疾病导致相邻的肺血液灌注差别，称马赛克灌注 马赛克灌注常见原因：气道病变（空气潴留/通气不良）、血管病变,马赛克灌注,正常人呼气相肺密度显著增加 小气道梗阻或空气潴留时，呼气时肺密度无显著增加 空气潴留可以是地图状、不按解剖分布的 叶大气道 段/小叶小气道 空气潴留区域肺血管相对变细,马赛克改变,吸气相扫描时肺不均质改变肺密度马赛克改变 见于：渗出性病变、气道梗阻+反射性血管收缩、血管阻塞（慢性肺栓塞） 带有GGO的渗出性病变，呼气相HRCT上肺密度增加，并且保持高/低密度影面积比例 气道病变的病人CT密度差异呼气相上更为显著,镰状细胞病。36岁男性。CT扫描示肺密度马赛克改变/马赛克灌注。继发于慢性微血管阻塞的肺血管狭窄导致肺密度相对减低区,支气管充气征,一条或多条线状或分支状管道，并逐渐变细的透亮影，代表支气管及细支气管走行于实变致密的肺组织中 最常见于肺炎、肺水肿 见于：正常呼气相、非阻塞性肺不张、间质性肺炎、肉芽肿 细支气管肺泡癌及淋巴瘤也可见,82岁男性，淋巴瘤病史。CT扫描示两肺沿支气管血管束分布的实变影，右中叶左下叶可见支气管充气征。肺周边可见小结节。穿刺证实COP。,女性，25岁，5年前确诊NHL，胸闷、气短。淋巴瘤肺浸润。,新月征,肿瘤或真菌在已存在的空腔中生长、肺炎坏死形成空洞，构成新月征肿块与空腔壁之间形成周围性的新月形气体密度影 免疫缺陷病人最常见于侵袭性曲霉菌，新月征提示免疫系统恢复过程中，机体对感染有防御。 还可见于包虫病、血肿、肺脓肿、坏死性肉芽肿,50岁女性，急性粒细胞白血病、发热。HRCT右肺周边楔形实变区域。早期空洞位于实变前方呈含气的新月形气体影。穿刺证实侵袭性肺曲霉菌病,CT血管造影征,增强CT扫描中，在不含气体的肺组织中可显示血管，在相对低密度背景下血管影可突出显示 见于：细支气管肺泡癌、淋巴瘤、阻塞性肺炎、脂质性肺炎、细菌性肺炎、肺水肿,66岁女性，缺氧。CT（3mm）示在相对低密度病变的背景中可见增强的走行、形态正常的血管。链球菌肺炎。,NHL,湿肺征,急性气道阻塞，远端肺组织内气体吸收、由水肿液体代替 HRCT表现：梗阻远端肺组织内可见液体充盈的支气管，此征象类似CT血管造影征和支气管充气征 随梗阻持续，梗阻肺叶萎陷，水肿液体及血液吸收 见于支气管内肿瘤，梗阻肺组织体积增大（分泌物增多+感染）,湿肺征。18岁女性，发热、气短、咳嗽、痰鸣。CT扫描示右下叶萎陷。萎陷的肺中可见低密度管状结构，梗阻继发于中间段支气管良性肿瘤,女性，49岁，结节病II型。左上叶肺不张,袖套征,支气管扩张被粘液、脓液填充，CT上表现为袖套状、Y形、V形、倒V形、牙膏状致密影 累及中央气道的过敏性支气管肺曲霉菌病有特征性 还可见于囊性纤维化等,支气管黏液嵌塞,