课件：抗凝治疗和临床麻醉.ppt

抗凝治疗和临床麻醉,2,病例介绍,76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术 既往史 有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和主动脉瓣替换术，术后心功能良好 有COPD病史，FEV1 58% predicted, FEV1/FVC 65% predicted 有吸烟史，2005年后戒烟 目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法林、普拉固和欣康 术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌 我们能做什么？,欣康：单硝酸异山梨酯 ，普拉固：普伐他汀钠,Anticoagulant & Antiplatelet Drugs,4,围术期使用抗凝药物,临床上预防性使用抗凝药物 CAD，MI，PTCA+STENT, ACS 颈动脉粥样硬化 脑梗史 人工瓣膜置换术后 人工血管植入物 长期房颤史 骨科手术后 高凝倾向，血栓史,5,动脉和静脉血栓形成的危险因素,6,面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题,继续使用抗凝药 手术中伤口出血增加 椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会 停用抗凝药 血栓形成的机会增加 由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞 如何权衡，如何选择？,7,临床常用抗凝药的分类,抗血小板药物 NSAIDS ADP抑制药物 Clopidogrel（波力维）， Ticlopidine（抵克力得） GP IIb/IIIa抑制剂 抗凝血药物 肝素、低分子肝素 华法林、双香豆素 纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶、t-PA,8,抗血小板药物作用机制,血小板致聚剂：ADP, TXA2,TXA2,9,血小板释放,ADP (adenosine diphosphate) 引起血小板聚集最重要的物质 血小板致聚作用与浓度相关 ADP引起的血小板聚集还依赖于 iCa+ 纤维蛋白原 消耗能量,10,血小板释放,Thromboxane A2 （血栓烷A2） 促进血管收缩 激活新的血小板 Prostacyclin I2 促进血管扩张 抑制血小板脱颗粒,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A2,Prostacyclin I2,磷脂酶A2,COX1,PGG2 PGH2,cAMP iCa+ ADP ,cAMP iCa+ ,血小板聚集,11,血小板释放,Fibrinogen 促进血小板聚集和止血栓形成,12,血小板在止血和凝血过程中的作用,血管损伤,血管内皮下成分暴露,血小板激活 黏附、聚集、释放,血小板止血栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,凝血系统激活,纤维蛋白形成,血管收缩,5-HT, TXA2,13,NSAIDS,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A2,Prostacyclin I2,磷脂酶A2,COX1,PGG2 PGH2,cAMP iCa+ ADP ,cAMP iCa+ ,血小板聚集,+,-,14,Aspirin 的药理作用,不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶 抑制血小板中TXA2的合成与释放 抑制由于TXA2诱发的血小板聚集 血浆半衰期20min 对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（810d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常,15,服用 Aspirin 的有益作用,MI 减少 50% 不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20 - 50% MI后1 3年内再梗发生率减少30% 颈动脉疾患者 TIA/CVA发生率减少 20 - 25%,Faraday, Nauder, “The Pre-op Patient Taking Aspirin or Coumadin“, Johns Hopkins Perioperative Management Course, Aspen, CO, 8/20/01,16,Aspirin 会增加术中出血吗？,阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会 Reich. Anesth Analg 79, 1994 Tuman. Anesth Analg 83，1996 Amrein. JAMA 245，1981 有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率 Merritt JC. J Thromb Thrombolysis. 2004;17:217. Burger W. J Intern Med. 2005;257:399414.,17,Aspirin,患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌 有报道：使用 Aspirin 80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉 Lancet 343: 616, 1994; NEJM 330: 794, 1994 注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测,18,Aspirin,以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞 合用其它类型抗凝药 椎管内新生物 血管畸形 阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能 眼科、神经外科手术必须停药 7 10天,19,其它 NSAID 类药物,对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌,20,氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）,选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命 抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率 引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前5 7天停药,21,噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）,噻氯匹定 药理作用与氯吡格雷类似 可降低纤维蛋白原浓度和血粘度 引发硬膜外血肿的几率尚不确切 处理此类患者应该谨慎 建议术前10 14天停药,22,依替非巴肽（Eptifibatide ）,血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制剂 短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰 Am J Cardiol 80: 11B, 1997 PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异 和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞,23,依替非巴肽（Eptifibatide ）,依替非巴肽使用禁忌 6个月内曾经有过大手术 血压：SBP 200mmHg，DBP 110mmHg 血小板减少性紫癜 血清肌酐 4mg/dL，或血透依赖,24,临床常用抗血小板药物,抗血小板药物的主要适应证：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI,25,抗凝血药物,26,传统凝血“瀑布学说”,Warfarin, PT, INR,Heparin, APTT,TT,27,第一阶段：起始相（外源性凝血系统）,TF pathway inhibitor AT （150g/mL）,0.1 1 nM,Platelets Factor VIII Factor V Factor XI,28,扩增相和传播相（血小板和内源性凝血系统）,Thrombin,29,传统凝血“瀑布学说”,Warfarin, PT, INR,Heparin, APTT,TT,30,肝素（ Unfractionated Heparin ）,药理（3000 57000 Da） 和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用 刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质 和血小板结合，抑血小板的聚集和释放,31,普通肝素,4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血肿，没有出现大出血等并发症 Lancet 2: 45, 1975 小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证 American Society of Regional Anesthesia Consensus Conference, published in Reg Anesth Pain Med 23(Suppl): 1998,32,普通肝素,皮下注射肝素后至少4 hr可穿刺置管 置管后至少60 min才能使用静脉肝素 停用肝素2 4 hr，且ACT或aPTT达到正常范围后拔除硬膜外导管 至少拔管后60 min才可恢复肝素应用 避免同时使用其它抗凝药物,33,普通肝素,长期使用（ 5天）标准肝素，可能诱发血小板减少症，（2.8%） NEJM 332: 1330, 1995 100天内再次使用肝素，在很短的时间内（10.5 hr）会发生血小板减少症 NEJM 344: 1286, 2001,34,静脉用肝素,须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉 避免联合使用其它抗凝药物 置管1hr后才可使用肝素. 在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 4hr拔除导管. 术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹 仔细操作，术后严密观察,35,低分子肝素（4000 6000 Da）,低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用,36,低分子肝素,抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测 （ACT监测无法反应LWMH的作用） 在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长 使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%） ，生物半衰期延长，半衰期2 6 hr,37,低分子肝素,伊诺肝素（克塞）：40 mg 那曲肝素（速必宁）：4100 u 达肝素（法安明）：5000 u 平均分子量 4500，分子量分布略有不同,38,低分子肝素,椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后10 12hr或大剂量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hr 术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2 hr 穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用,39,华法林（ Warfarin ）,抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制 II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治疗剂量华法林使其减少30 50%） 华法林的抗凝效应主要通过PT和INR 判定 FFP （5 8 ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静注VitK1 2.5 25mg 可在6 hr后拮抗华法林,40,华法林（ Warfarin ）,PT INR 降至1.5时手术安全，通常须停药4天 术前一天必须复查凝血功能，如果INR 1.8，皮下注射VitK1 10mg 致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法,14 周 妊娠试验阳性,612 周,1338 周,华法林治疗,替代治疗,41,华法林（ Warfarin ）,起效： 8 12 hrs 给药后 36 72 hr 作用达高峰 半衰期：48 hours 拮抗剂 Vitamin K,42,纤维蛋白溶解药,尿激酶 使纤溶酶原中精氨酸560缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子 半衰期20min，作用时间6hr 链激酶 链激酶纤溶酶原复合物 纤溶酶 半衰期15min，作用时间24hr,43,肝素、低分子肝素、溶栓药和口服抗凝药,44,鉴于抗凝药物对椎管内麻醉发生血肿的及增加手术出血量的潜在危险，临床上并没有设计严格的对照试验来证实所有目前所用抗凝药物围术期使用的安全性，很多建议来自既往的病例报道和药物的药理特性,TABLE 12 - HIGHLIGHTS OF CONSENSUS STATEMENT OF AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA ON ANTICOAGULATION AND NEURAXIAL BLOCKADE,TABLE 12 - HIGHLIGHTS OF CONSENSUS STATEMENT OF AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA ON ANTICOAGULATION AND NEURAXIAL BLOCKADE,TABLE 12 - HIGHLIGHTS OF CONSENSUS STATEMENT OF AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA ON ANTICOAGULATION AND NEURAXIAL BLOCKADE,46,使用抗凝药物病人实施椎管内阻滞,47,临床须预防性抗凝的常见情况,DVT MI，不稳定心绞痛 脑梗史 房颤 心脏机械瓣膜置换,48,病例分析（1）,肺癌，外科手术指征明确 CABG和换瓣术后，同时服用Aspirin和华法林，术中出血风险明显增加。可以考虑术前停用华法林，并监测PT和INR。另手术当天停用科素亚，而继续服用阿司匹林、普拉固和欣康 COPD不构成手术禁忌。但围手术期应采取措施预防PPCs 术后硬膜外镇痛对预防心肌缺血和PPCs有重要的意义,49,病例分析（2）,术前一日（华法林停药2天），INR 1.3 麻醉方式和术后镇痛 硬膜外阻滞复合全身麻醉 术后PCEA，0.125% bupi + Fentanyl 2g/ml，负荷剂量 5 ml，背景剂量 5 ml/hour 手术顺利，术后进入SICU 无心、肺并发症 术后7天出院,50,冠脉PCI及放置支架后处理,51,小 结,术前服用阿司匹林，但无出血倾向，不必