课件：溃疡性结肠炎中西医结合诊治新进展.ppt

任顺平 主任医师 山西中医学院附属医院脾胃病科主任 社会兼职： 世界中医药学会联合会消化病专业委员会 常务委员 中华中医药学会脾胃病专业委员会 委员 中国中西医结合学会消化系疾病专业委员会 委员 山西省中医药学会 理事 兼脾胃病专业委员会 秘书长 山西省医学会消化内镜专业委员会 委员 山西省中西医结合学会消化系疾病专业委员会 副主任委员,溃疡性结肠炎 中西医结合诊治新进展,山西中医学院附属医院消化科 任顺平 Email： 电话：溃疡性结肠炎（uc）治疗难度大，疗程长，而且治愈后常易复发。尤其是病变范围广泛，病情反复发作，病程较长的UC被公认为结肠癌的 癌前病变，本病已被WHO 确认为现代难治病。,溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。 溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，多见于20-40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。基于多家医院的病例统计推测我国溃疡性结肠炎的患病率约为11.6/105。溃疡性结肠炎在我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年来患病率似乎有增加，重症患者也常有报道。中医属“泄泻”、“痢疾”、“便血”范畴。,什么是溃疡性结肠炎,炎症性肠病的病因是什么 目前炎症性肠病的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在炎症性肠病发病中起重要作用， 目前认为这是由多因素相互作用所致， 主要包括环境、遗传、 感染和免疫因素。,中医学认为先天禀赋不足，后天脾胃功能不健，饮食不节，情志失调，感受外邪是发病的主要原因。UC发病多是在脾胃虚弱的基础上感受外邪、饮食不慎或忧思恼怒引起脾胃纳运失司，大肠传导失职，产生湿热痰瘀积滞，气机不畅、通降不利，损伤肠膜血络，血败肉腐、壅滞成脓而发病。,UC的病机:本虚标实， 本虚: 脾肾虚弱， 标实: 湿、热、痰、瘀、毒邪 主要是湿邪为患，湿邪其性重浊粘滞，故本病发病多较缓慢，病程较长，反复难愈。,消化系统表现: 腹泻、腹痛 腹泻 见于绝大多数患者。粘液脓血便是溃疡性结肠炎活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。轻者每日排便2-4次，便血轻或者无便血；重度患者每次排便可达10次以上，脓血多见，甚至大量便血。粪便性状也与病情严重程度有关，多数为糊状，甚至可为稀水样。如果患者病变局限于直肠或者乙状结肠，除可有便频、便血外，偶尔会因直肠排空功能障碍而出现便秘。 腹痛 轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。一般情况下，溃疡性结肠炎患者会有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，也可能为全腹痛。 此外患者可有腹胀等不适，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等症状。,溃疡性结肠炎有哪些症状 1,溃疡性结肠炎有哪些症状 2,全身表现：发热、 衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、 水与电解质平衡紊乱 全身表现一般出现在中重型患者。中重型患者活动期常有低度至中度发热，如出现高热多提示有合并症或为急性爆发。重症患者或者疾病持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。 肠外表现 骨关节病变、皮肤病变、眼病、肝胆疾病、口腔复发溃疡和周围血管病等。国内报道肠外表现的发生率低于国外。,溃疡性结肠炎的并发症有哪些 溃疡性结肠炎有各种局部及全身性并发症。一般来说，并发症与疾病严重程度和病程长短有关，且可多个并存。我国以轻中度患者较多，并发症发生率亦低。 中毒性巨结肠 多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛且严重，临床表现为病情急剧恶化，本并发症预后很差，容易引起急性肠穿孔。 直肠结肠癌变 多见于广泛性结肠炎、年幼起病而病程漫长者。 其他并发症 溃疡性结肠炎患者还可出现肠大出血、肠穿孔、肠梗阻等并发症。,什么是溃疡性结肠炎的肠外表现 溃疡性结肠炎不仅损伤肠道粘膜，同时还可引起消化道以外的症状，也就是肠外表现。国内报道的溃疡性结肠炎的肠外表现的发生率低于国外。有时肠外表现比肠道症状先出现，造成临床上的诊断困难。 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或者结肠切除后可以缓解或者恢复。骶髂关节炎、强制性脊柱炎、原发硬化性胆管炎等疾病可能与溃疡性结肠炎共存，但是这些疾病与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。,溃疡性结肠炎患者需做那些检查（一） 溃疡性结肠炎的诊断比较复杂，需要基于临床、影像学、内镜和组织学的综合结果。在此为患者介绍确诊该病可能需要进行的实验室检查项目及其意义。 血液检查 血常规、血沉和C反应蛋白检查。这些检查有助于确定疾病的严重程度和病情分期。 粪便检查 粪便检查是诊断溃疡性结肠炎的一个重要步骤，需反复多次进行（至少连续3次），以便排除感染性结肠炎。 自身抗体检测 近年来研究发现血液中某些自身抗体为溃疡性结肠炎的相对特异性抗体。这些抗体的检测有助于疾病的诊断与鉴别诊断，但临床应用并不广泛。,溃疡性结肠炎患者需做那些检查（二） 结肠镜检查 结肠镜检查是溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。医生可能为您进行全结肠及回肠末段检查，直接观察肠粘膜变化，并取活组织检查，以确诊炎症性肠病、确定疾病严重程度、病情分期和病变范围。 X线钡剂灌肠检查 结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，因此有条件时，宜行结肠镜检查。但在检查困难时，可辅以X线钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。,医生是如何做出溃疡性结肠炎诊断 具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度的全身症状者，在排除感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎等基础上，且结肠镜检查结果、粘膜活检组织学所见符合炎症性肠病表现时，可诊断为溃疡性结肠炎。,溃疡性结肠炎应和哪些疾病鉴别（一） 溃疡性结肠炎患者的临床表现、症状及相关实验室检查结果方面并无特异性改变，而其他各种病因也均可引起类似溃疡性结肠炎的肠道炎症改变，因此在医生为您做出在诊断溃疡性结肠炎的诊断之前，医生需要进行缜密的鉴别诊断。 溃疡性结肠炎需与以下疾病相鉴别： 慢性细菌性痢疾 细菌性痢疾可有类似溃疡性结肠炎的相关症状及体征，但是该病常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，在结肠镜检查时，医生从粘液脓性分泌物培养可见痢疾杆菌，而且抗菌治疗有效。 阿米巴肠炎 粪便或结肠镜取溃疡渗出物可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。,溃疡性结肠炎应和哪些疾病鉴别（二） 血吸虫病 在诊断溃疡性结肠炎之前需排除这种疾病。血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵。医生将根据粪便、结肠镜等相关检查与这种疾病相鉴别。 克罗恩病 克罗恩病与溃疡性结肠炎同属于炎症性肠病。从症状上讲，克罗恩病的腹泻常无肉眼可看得出的血便。通过结肠镜检查与X线检查，溃疡行结肠炎与克罗恩病的鉴别一般并不难。克罗恩病结肠镜检查时，病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布且有特征性改变。 大肠癌 大肠癌一般见于多见于中年以后患者，直肠指检常可触及肿块。但是溃疡性结肠癌患者也有发生癌变的可能，因此即使在最初诊断中，医生已经排除大肠癌可能性之后，患者仍应听从医生的建议，定期随访，以及时发现并预防癌变。 还需要与肠易激综合征、缺血性肠炎、放射性直肠炎等疾病相鉴别。,指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。 本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为1020，我国北京一组报道为8.7。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2，脑力劳动者高于体力劳动者。 肠易激综合征是一个全球性的问题，随着近年来人们生活节奏的加快、饮食结构的改变，神经、精神、感染因素所致的肠易激综合征发病率有上升趋势。对生活质量和工作造成一定的困扰。,肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）,是由于结肠缺血而得的一种结肠病，也就是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足，导致该段肠壁损伤或坏死。腹痛、血便、腹泻被称为缺血性肠炎的三主征。70%100%的患者有腹痛症状、腹痛的特点为突发的、弥漫性的中腹部绞痛，70%病例首发症状为血便或腹泻，少数患者首发症状为呕吐、头晕或里急后重。 一般患者左上腹痛出现的时间多在饭后1h左右，可以自行缓解。但有些患者疼痛可持续数小时或数天，以后可出现鲜血便，并伴有腹泻。其原因可能是，餐后人体大量血液集中于上消化道，造成原已供血不足的结肠血液更为减少或绝对供血不足，产生结肠黏膜急性缺血性坏死溃疡而出现便血。本病作结肠镜检查，可明确出血部位和作出诊断。镜下可见结肠黏膜发生单发、直线型浅且较长的溃疡，溃疡处常有正常黏膜。本病轻的经及时治疗，一般预后较好。严重者可发生休克甚至死亡。,缺血性肠炎,病因 临床上遇有下述情况时易诱发本病： 1、有高血压、动脉硬化或冠心病引起心功能不全的老年人； 2、滥用利尿剂使内脏血流量降低； 3、长期便秘或肠管持续痉挛致肠内压增高； 4、服用某些血管活性药致肠系膜小动脉收缩； 5、一些血管性疾病，如血栓性脉管炎、结缔组织病，弥漫性变态反应性疾病。,缺血性肠炎,是妇科恶性肿瘤、男性前列腺恶性肿瘤放射治疗的主要并发症。文献报道宫颈癌体外照射结合腔内高剂量率放射治疗时，中、重度放射性直肠炎的发生率约为5.315.6%。放射性直肠炎也是盆腔放射治疗的常见并发症。它是一种自愈性疾病。如治疗和护理及时、得当，可缩短其病程，减轻患者的痛苦和经济负担，提高其生存质量。,放射性肠炎发病机制,直肠流血，为鲜红或暗红色，多在排便时流出，一般是少量出血，偶尔大量出血。破溃后有坏死组织脱落排出，有臭味，肛门直肠部酸痛或灼痛，以后因括约肌受刺激而出现里急后重。 1.早期症状：由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后12周内。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。腹痛型肠易激综合症则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。 2.晚期症状：急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生，多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。,放射性肠炎症状,二、类型 （一）西医分类 1.初发型 指无既往史而首次发作者。 2.慢性复发型 临床最为多见。症状较轻，治疗后常有长短不一的缓解期，与一般历时3-4周的发作期交替发生。 3.慢性持续型 首次发作后肠道症状持续数月或数年，可伴有肠外症状，期间可有急性发作。与慢性复发型相比，此型结肠受累较广泛，病变倾向于进行性。 4.急性爆发型 症状严重伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。 注：除爆发型外，以上各型可相互转化。,（二）中医证型 1、大肠湿热证 （1）主要证候：腹泻粘液脓血便。里急后重。 舌苔黄腻。脉滑数或濡数。 （2）次要证候：肛门灼热。身热。 下腹坠 痛或灼痛。口苦，口臭。小便短赤。 （3）证型确定： 具备主证2项（第1项必备，以下同）加次证2项，或主证第1项加次证3项。,2、脾胃气虚证 （1）主要证候：腹泻便溏，有粘液或少量脓血。 食少纳差。食后腹胀。 舌质淡胖或有齿痕，苔薄白。 脉细弱或濡缓。 （2）次要证候：腹胀肠鸣。腹部隐痛喜按。 肢体倦怠。神疲懒言。面色萎黄。 （3）证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项。,3、脾肾阳虚证 （1）主要证候：久泻不愈，大便清稀或伴有 完谷不化。腰膝酸软。形寒肢冷。 食少纳差。舌质淡胖或有齿痕，苔白润。 脉沉细或尺脉弱。 （2）次要证候：五更泄或黎明前泻。 脐中腹痛，喜温喜按。腹胀肠鸣。 少气懒言。面色白。 （3）证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项。,4、肝郁脾虚证 （1）主要证候：腹痛则泻，泻后痛减，大便稀烂或粘液便。腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因。胸胁胀闷。 舌质淡红，苔薄白。脉弦或弦细。 （2）次要证候：喜长叹息。嗳气不爽。 食少腹胀。矢气较频。 （3）证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项。,5、阴血亏虚证 （1）主要证候：大便秘结或带少量脓血。总有便意，但排便困难。午后低热。 失眠盗汗。舌红少苔。 （2）次要证候：心烦易怒。头晕目眩。腹中隐隐灼痛。神疲乏力。(5)脉细数。 （3）证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项。,6、血瘀肠络证 （1）主要证候：腹痛拒按，痛有定处。泻下不爽。下利脓血、血色紫暗或黑便。舌紫或有瘀点、瘀斑。脉涩或弦。 （2）次要证候：肠鸣腹胀。面色晦暗。 腹部有痞块。胸胁胀痛。肌肤甲错。 （3）证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证舌象必备加次证2-3项。,辨证说明： 证型确定以就诊当时的证候为准。具备两个证者称为复合证（两个证同等并存，如脾肾阳虚与肝郁脾虚证）或兼证型（一个证为主，另一个证为辅，前者称主证，后者称兼证，如脾胃气虚兼湿热证）。,三、诊断标准 (参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊断标准执行,2000成都) （一）临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。,（二）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： 1.粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。 2.病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。 3.慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等。,溃疡性结肠炎肠黏膜屏障损伤,浅表溃疡,弥漫性病变,黏膜桥,假息肉,溃疡性结肠炎肠镜像,（三）钡剂灌肠检查主要改变 1.粘膜粗乱及（或）颗粒样改变。 2.肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。 3.肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,（四）粘膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现 1.活动期 （1）固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。 （2）隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞及中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜。 （3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少。 （4）可见粘膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。 2.缓解期 （1）中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少。 （2）隐窝大小形态不规则，排列紊乱。 （3）腺上皮与粘膜肌层间隙增大。 （4）潘氏细胞化生。,（五）手术切除标本病理检查可发现肉眼及 组织学上UC的上述特点： 1.根据临床表现和肠镜检查三项中之一项及（或）粘膜活检支持，可诊断本病； 2.根据临床表现和钡剂灌肠检查三项中之一项，可诊断本病； 3.临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况； 4.临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访； 5.初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3-6个月，观察发作情况。,6.完整的诊断包括：临床类型、严重程度、 病变范围、病情分期及并发症。 （1）类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。 （2）临床严重程度分级：轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度：介于轻度和重度之间。重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温在37.5以上，脉搏在90次/min以上，血红蛋白30mm/h。 （3）病变范围：可为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠受累。 （4）病情分期：活动期、缓解期。 （5）肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。,中度溃疡性结肠炎其严重程度介于轻度与重度之间。,（六）主要症状及肠黏膜病变轻重分级（见附表） 附表 溃疡性结肠炎主要症状及肠粘膜病变轻重分级 主要症状及 肠粘膜病变 一级（+） 二级（+） 三级（+） 腹 泻 6次/d 脓 血 便 少量脓血 中等量脓血 多量脓血或便新鲜血 腹 痛 轻微、隐痛， 中等度，隐痛或胀 重度，剧痛或绞痛， 偶发 痛，每日发作数次 反复发作 肛门下坠 轻，便后消失 中等，便后略减轻 重，便后不减 充血水肿 轻度 中等度 重度 糜 烂 无或轻度 中等度，可伴有出血 重度，触之有明显出血 溃 疡 无或散在分布 散在分布数量3个 分布多，表面布满脓苔 数量3个， 周边轻度红肿 周边明显红肿 周边显著红肿,四、疗效评定标准 （一）完全缓解 （1）临床主要症状消失，次症消失或基本消失，舌、脉基本恢复正常。 （2）肠镜复查粘膜病变恢复正常，或溃疡病灶已形成瘢痕。 （3）便常规镜检3次正常。 （二）显效 （1）临床主要症状基本消失，次症改善程度达二级以上（3）； 舌脉基本复常。 （2）肠镜复查粘膜病变恢复程度达二级以上（3或+ 0）。 （3）便常规检查正常。 （三）好转 （1）临床主要症状改善达一级以上（32或2）。 （2）肠镜复查粘膜病变恢复程度达一级以上。 （3）便常规镜检红、白细胞数5个/H。 （四）无效 经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。,五、治疗 （一）治疗原则 目的：缓解症状、消除炎症、愈合溃疡、 防止并发症、预防复发。 治疗原则：整体治疗与肠道局部治疗 病因治疗与对症治疗 西医治疗与中医治疗 治疗方案主要根据疾病的严重程度、 病变部位及其范围来确定。,相结合,UC黏膜治疗新理念,非特异性抗炎治疗,对症治疗,修护肠黏膜屏障,病因治疗,传统治疗与新方法,IBD治疗的传统药物包括糖皮质激素、氨基水杨酸类和免疫抑制剂，其基本药理作用是抑制或调节过度的炎症反应，是治疗IBD的基础用药 TNF-单克隆抗体，干细胞治疗，以及具有抗炎、止泻、黏膜 保护作用的药物为IBD的内科治疗提供了新的选择,中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.chin j Gistroenterol,2007,12(8):488-95 文惠，夏冰.Joumal of China Prescription Drug 2010;95(2):44_45,重视肠黏膜屏障修复,江学良编著。溃疡性结肠炎合理用药2009,（二）治疗要点 1、轻-中度远段结肠炎患者可采用口服氨基水杨酸类制剂或中医辨证治疗，局部应用5-ASA制剂或中药保留灌肠治疗；无效时可将中西医内科治疗方法联合应用。个别患者可局部用少量类固醇制剂。,2、轻-中度泛发性结肠炎患者应口服柳氮磺胺吡啶（SASP）或其他氨基水杨酸类制剂(5-ASA)，同时应用中医辨证或中药专方制剂治疗，亦可结合直肠局部给药治疗。无效时可使用泼尼松口服（40-60mg/d）治疗，仍无效者可选用嘌呤类药物或氨甲喋呤等免疫抑制剂。,（二）治疗要点 3、难治性远段结肠炎宜首选中药锡类散配合类固醇制剂保留灌肠，可局部应用5-ASA灌肠剂，并延长直肠给药时间。 4、重症溃疡性结肠炎患者对口服泼尼松、氨基水杨酸类药物或局部治疗无效，或出现中毒症状者，应采用静脉皮质激素输注治疗7-10d，并配合辨证应用中药。如无效，则应考虑做结肠切除术或进行环孢霉素静脉注射治疗。 5、当急性发作得到控制后，SASP、奥柳氮、马沙拉嗪、艾迪沙等对减少复发均有效，最好应用中药制剂配合2/31/2剂量的水杨酸类制剂以巩固治疗。患者不宜长期使用类固醇。硫唑嘌呤或6-MP可作为类固醇依赖性患者需减少类固醇剂量时的配合用药。,（三）西医药治疗 1、活动期的处理 （1）轻度UC的处理： 柳氮磺氨吡啶（SASP）制剂，0.75-1g/次，3/d，口服； 或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA美沙拉嗪）制剂。 【艾迪莎】 病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5-1g/次，2/d； 美沙拉嗪栓剂【莎尔福栓】 氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液，100-200mg/次，1/晚， 保留灌肠。 或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠 。 【莎尔福灌肠液】,（2）中度UC的处理：可用上述制剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服皮质类固醇激素， 常用泼尼松（强的松）30-40mg/d，分次口服.,（三）西医药治疗,（3）重度UC的处理：重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下： 如患者尚未用过口服类固醇激至少可口服强的松龙40-60mg/d，观察7-10d，亦可直接静脉给药。已使用者应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d。 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。 应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 便血量大，Hb 90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。,1、活动期的处理,（3）重度UC的处理： 重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足， 营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。 静脉类固醇激素使用7-10d后无效者可考虑环孢素静滴每天2-4mg/kg体重。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用。 如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。,肾上腺糖皮质激素 对急性发作期有较好疗效，适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重刑活动期患者及急性暴发型患者。该类药物长期使用易产生不良反应。而且炎症性肠病的治疗是一个长期的过程，在疾病控制之后，需要进行维持治疗，而糖皮质激素无维持治疗的作用，如病情较重的患者在经过糖皮质激素治疗病情稳定之后，应逐步减量，过渡到用氨基水杨酸类药物维持治疗。,免疫抑制剂和免疫调节剂 传统的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤等药物。传统的免疫抑制剂用于炎症性肠病的治疗，总体来说是有效的，但不是对所有的患者均有效，而且不良反应多。而新型免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司等药物虽对炎症性肠病治疗有效，但其疗效和安全性有待进一步评价。 生物药物 炎症性肠病的生物药物治疗近年来研究较多。此类药物有抗肿瘤坏死因子、选择性细胞黏附分子抑制剂等。随着生物技术的发展，生物药物将可能为炎症性肠病患者的治疗提供更多的选择。,益生菌 医生将可能为您处方益生菌。益生菌是含活菌和(或) 包括菌体组分及代谢产物的死菌的生物制品。益生菌可定植在肠道, 可干扰病原菌对肠道的粘附和入侵, 改变肠微生态, 促进肠生物屏障功能。益生菌在uc治疗中的作用逐渐引起了大家的注意, 随着其作用机制阐明, 益生菌在今后有可能成为uc治疗或维持缓解的重要药物。 抗生素类 如果您有细菌感染或者属于重症患者，那么医生将可能酌情选择抗生素。甲硝唑近年来广泛用于炎症性肠病的治疗，对于溃疡性结肠炎和克罗恩病均有良好的疗效，能促进瘘管愈合、预防复发，但有恶心、呕吐等不良反应。,干细胞治疗(1),方法：uc11例，均为皮质激素抵抗患者，其中男6例、女5例，1861岁，病程328年。病变在左半结肠4例，全结肠7例；重度10例、中度1例，均为活动期患者。用脐带血干细胞体外分离试剂盒，从60120ml脐带血中提取CD34+、CD117+、CD133+、C-Kit+、Sca-1+干细胞，总数1.0108个，细胞活力96%，用生理盐水10ml制成干细胞悬液，经股动脉插管至肠系膜下动脉，缓慢注入。,干细胞治疗(2),结果：干细胞治疗后12周， 总疗效评价： 完全缓解7例， 有效3例， 无效1例。 临床症状缓解情况：完全缓解7例，部分缓解3例，无变化1例。 肠镜缓解情况： 完全缓解6例，部分缓解4例，无变化1例。 组织学缓解情况： 完全缓解6例，部分缓解4例， 无变化1例。 大便次数由治疗前每日平均11.5次降为每日1.6次； 血沉由44.5mm/h降为11.5mm/h； C反应蛋白由22.3mg/L降为6.1mg/L。 10例患者停用皮质激素，1例减量，无一例出现干细胞治疗相关的并发症。随访12个月，复查肠镜，5例完全缓解，3例部分缓解，2例复发。,干细胞治疗(3),结论： 非清髓脐带血干细胞激素抵抗型uc近期可使患者临床症状缓解，结肠粘膜愈合，组织学改善，疾病活动指数降低，可停用皮质激素，是安全、有效的治疗。,江学良.非清髓脐带血干细胞治疗激素抵抗型溃疡性结肠炎临床研究J中华消化内镜杂志201027（8）：423-426,机理：采用加拿大威尔森公司研制的脐带血干细胞体 外分离试剂盒，经股动脉缓慢注入至肠系膜下 动脉，随血循环到达病变结肠，在结肠微环境中，受诱导进行增殖和转分化为结肠粘膜干细胞和结肠粘膜上皮细胞，增强机体对病损粘膜的修复能力，促进溃疡愈合，恢复其正常的生理功能。由于脐带血干细胞表面抗原性很弱，非清髓治疗时不需要做配型，避免了传统清髓治疗的风险，而且干细胞的增殖和转分化在结肠组织微环境中可自行完成，不必进行结肠粘膜干细胞（数量少，缺乏特异标志）的分离和扩增，具有安全、方便的优点。脐带血干细胞数量多（总数108个），干细胞再生能力较骨髓干细胞强，临床治疗效果好。,干细胞治疗前后肠镜图片, 对病变范围广，中、重度的UC病人，应给予充足的EN； 对存在中、重度营养不良UC病人，应补充EN； UC病人对不同类型营养制剂耐受性无差异，腹泻是最常见的不良反应； EN可作为UC活动期的一种辅助治疗。,沈冰冰，钱家呜.肠内营养在溃疡性结肠炎治疗中的应用J. 肠外与肠内营养,2008,15(3):148-150,肠内营养(EN),EN制剂根据提供氮源的不同可分为三种 1、氨基酸型（如维沃、爱伦多），无需消化过程便可吸收； 2、短肽类:由蛋白水解物（氨基酸、低聚肽、二肽和三肽）为氮源的要素膳（如百普素）； 3、整蛋白型（如能全素、安素、能全力）。,沈冰冰，钱家呜.肠内营养在溃疡性结肠炎治疗中的应用J. 肠外与肠内营养,2008,15(3):148-150,研究方法：对119例重症溃疡性结肠炎患者采取肠外静脉补充足够的营养，完全胃肠道休息。同时于治疗前后进行组织学检查。 结果：经过4周治疗后临床痊愈36例(303)，好转65例(546)，无效18例(151)，总有效率849。全部患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶在正常范围血清白蛋白治疗后明显好转(P005)，组织学也明显改善。 结论：重症溃疡性结肠炎肠外静脉高营养疗法是一种安全、有效可行的方法，同时可以促进组织学恢复。,许昌泰.肠外高营养治疗重症溃疡性结肠炎1 1 9例分析J.天津医药,2005,33(12):762-764,肠外营养(PN),肠外高营养方案高营养配方：,200g/L脂肪乳250ml， 氨基酸500ml， 支链氨基酸250ml， 250g/L葡萄糖250ml(必要时）， 100g/L葡萄糖500-1000ml， 生理盐水500ml， 100g/L氯化钾30-50ml， 维他利匹特10ml， 水乐维他10ml， 胰岛素2030u和安达美10ml。 混入3000ml袋中，深静脉滴注，每日一次，共四周。治疗一周后无效患者则加用少量激素，有发热者（38.5）给予抗生素。,吸附、清除多种病毒、病菌及其毒素 促进消化道上皮细胞的修复和再生 提高消化道黏液的质和量，加强黏膜屏障的功能 扶植正常菌群，增加肠道局部免疫功能,思密达独特的作用机理,用于轻中度患者,思密达联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎，可以通过修复损伤肠黏膜屏障、降低肠黏膜通透性从而快速缓解腹泻症状,研究结论：,将肠黏膜屏障修复作为治疗UC新策略，将为UC治疗提供新的思路,江学良 思密达治疗溃疡性结肠炎腹泻的机制和疗效,国内部分研究,上述研究中思密达的用法用量,思密达覆盖在正常结肠黏膜表面,思密达在结肠黏膜炎症表面形成保护层,2、缓解期的处理 症状缓解后，应继续维持治疗至少1年或长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，应尽可能过渡到用SASP维持治疗。 SASP的维持治疗剂量一般为口服1-3g/d，亦可用相当剂量的新型 5-ASA类药物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。,溃疡性结肠炎进入缓解期的标准 由于溃疡性结肠炎是黏膜病变，判断病情缓解比较容易，若病人腹泻、腹痛、血便症状明显好转或消失，即进入缓解期。 黏膜愈合目前没有统一标准，以大肠镜所见为准，没有黏膜破损即为愈合。,3、外科手术治疗 （1）绝对指征：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查异型增生或肿块损害中出现轻中度异型增生。 （2）相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；或UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症,（四）中医中药治疗 1辨证论治 (1)大肠湿热证 治则：清热化湿，调气行血。 方药：芍药汤（芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂） 加减：大便脓血较多者加紫珠草、地榆；大便白冻黏液较多者加苍术、苡仁； 腹痛较甚者加延胡索、乌药、枳实理气止痛；身热甚者加葛根。,(2)脾胃气虚证 治则：健脾益气，除湿升阳。 方药：参苓白术散 人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、 莲子肉、砂仁、薏苡仁、甘草 加减：大便夹不消化食物者加神曲、枳实消食导滞； 腹痛怕凉喜暖者加炮姜； 寒甚者加附子温补脾肾； 久泻气陷者加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷； 久泻不止者加赤石脂、石榴皮、乌梅、柯子涩肠止泻。,(3)脾肾阳虚证 治则：健脾补肾，温阳化湿。 方药：理中汤合四神丸 人参、干姜、白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、 吴茱萸、五味子、生姜、大枣 加减：腹痛甚加白芍缓急止痛； 小腹胀满加乌药、小茴香、枳实理气除满； 大便滑脱不禁加赤石脂、柯子涩肠止泻。,(4)肝郁脾虚证 治则：疏肝理气，健脾和中。 方药：痛泻要方合四逆散 柴胡、芍药、枳实、陈皮、防风、白术、甘草 加减： 排便不畅，矢气频繁者加枳实、槟榔理气导滞； 腹痛隐隐，大便溏薄，倦怠乏力者加党参、茯苓、 炒扁豆健脾化湿； 胸胁胀痛者加柴胡、香附疏肝理气； 夹有黄白色黏液者加黄连、白花蛇舌草清肠解毒利湿。,(5)阴血亏虚证 治则：滋阴养血，益气健中。 方药：驻车丸合四君子汤加味 黄连、阿胶、当归、干姜、党参、白术、 茯苓、甘草、白芍、乌梅、沙参、五味子 加减： 虚坐努责者加柯子、石榴皮收涩固脱； 五心烦热加银柴胡、鳖甲（先煎）清虚热； 便下赤白粘冻者加白花蛇舌草、秦皮清化湿热。,(6)血瘀肠络证 治则：活血化瘀，理肠通络。 方药：少腹逐瘀汤加减 当归、赤勺、红花、蒲黄、五灵脂、延胡索、 没药、小茴香、乌药、肉桂 加减： 腹满痞胀甚者加枳实、厚朴； 腹有痞块者加山甲珠、皂角刺； 腹痛甚者加三七末（冲）、白芍； 晨泄明显者加补骨脂。,2中药灌肠治疗 中药保留灌肠一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物配合应用。 敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶等； 活血化瘀类：蒲黄、丹参、三七； 清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、败酱草等。 常用灌肠方有锡类散、溃结清（枯矾、赤石脂、炉甘石、青黛、梅花点舌丹）、溃结1号（牛黄、冰片、珍珠、青黛、儿茶）、青黛散（青黛、黄柏、儿茶、枯矾、珍珠）等。临床可将中药复方煎剂100ml，加锡类散2支，奴夫卡因20ml，每晚灌肠1次。,uc治疗新目标,新标准,维持缓解,旧标准,控制发作,减少并发症,迅速控制发作,长期维持缓解,避免并发症,江学良编著。溃疡性结肠炎合理用药2009,临床体会,1、健脾清化法是治疗UC的根本大法 UC的病机为本虚标实，以脾胃气虚为本，湿热等邪为标，治疗应以补气健脾、清化湿热为根本大法。,2. 调气与行血是治疗UC的基本原则 UC属中医“久泻、久痢”范畴，临床症状除脓血便或黏液白冻样便外，尚有里急后重、大便不爽、大便不通畅，肛门坠胀等症状。中医认为有“滞”须调气，中医有“行血则便脓自愈、调气则后重自除”的治法。,调气用木香、焦槟榔； 行血用红藤、虎杖。 红藤入大肠经、活血止痛、清热解毒作用较强。 虎杖有活血定痛、清热解毒之功，其化学成分主要为大黄素，具有除污荡垢、推陈致新的作用。并含有一定量的鞣酸，具有收敛止泻的作用。 在本病的活动期，祛邪为主，煎药时间易短，令大黄素起作用；在本病的缓解期，扶正为主，煎药时间易久，大黄素作用减弱，而鞣酸的收敛止泻作用增强，有利于本病的康复。,3. 中药内服配合灌肠是治疗UC的重要手段。 溃疡性结肠炎治疗难度大、疗程长、反复发作。为提高临床疗效，应采取内治与外治相结合的疗法。 灌肠治疗UC，使药物直达病所，有利于肠黏膜局部炎症的消退、溃疡愈合和病变组织恢复。可以将中药制剂 肠乐一号100ml，保留灌肠，每日1次，20天一个疗程。,4.活血化瘀、敛疮生肌是治疗UC的重要环节 UC属中医内疡的范畴，瘀血内阻积滞不通是UC反复发作的病理基础，针对瘀血应活血化瘀治疗，对脓血便频频，久泻不止，应配合酸收敛疮生肌治疗。,5. 黄芪、甘草补气扶正调整免疫功能是 治疗UC的良药。 邪之所凑，其气必虚 ，治宜用黄芪甘草补气扶正。 药理学研究表明：黄芪甘草可以调节免疫功能，加强机体代谢，具有抗炎、抗溃疡、抗变态反应等作用。甘草尚有激素样作用、解毒作用与抗癌作用。黄芪尚有固表托毒，去腐生新作用。二者均可以促进溃疡愈合。在辨证论治基础上加上黄芪甘草有利于结肠 溃疡愈合。,本病为肠道疾病，治疗期间宜吃清淡少渣饮食。忌食生冷、辛辣、油腻、硬粘等难消化和刺激性食物。 在生活上要适寒温；工作上要劳逸结合，避免劳累；精神上要保持情绪稳定，乐观豁达，树立占胜疾病的信心。这些措施都有利于本病的康复。 临床治愈后，必须加服3个月的益气化瘀中药，以补气健脾，加强机体代谢能力和抗炎抗变态反应的作用，以达到巩固疗效，防止复发的目的。,6. 巩固疗效与调理饮食是防治UC复发的 必要措施,讨论,IBD及其癌变率的流行病学,美国：UC：2-7/100,000/年 （年发病率） （250,000-500,000例） 英国：UC：100-200/100,000 （患病率） CD：50-100/100,000 （患病率） （240,000例） 亚洲：UC：4.0-44.3/100,000 （患病率） CD：3.6-7.7/100,000 （患病率） 中国：UC：11.6/100,000 （患病率） CD：1.4/100,000 （患病率）,国外相关数据显示： IBD患者死亡的主要原因中，癌变约占15%，且在确诊IBD 810年后，癌变风险逐年增长0.5%1%。,Ref: Herszenyi L, Miheller P, Tulassay Z. Carcinogenesis in Inflammatory Bowel Disease.Dig DIS.2007,25:267-269,溃疡性结肠炎相关性结肠癌 溃疡性结肠炎（UC） 我国近年来的UC发病率也呈快速上升趋势，资料显示，近10年我国的UC发病人数增加了3倍。 结肠癌是UC的一个严重并发症，据统计，虽然UC相关性结肠癌（UCRCC）仅占所有结肠癌的1%2%，但却占UC患者死因中的10%15%。因此，认识UCRCC的发生机制，寻找有效的预防手段十分重要。,影响UC癌变的因素 大规模流行病学调查显示，有几个因素可增加UC癌变风险。UC病程长短是影响癌变风险的主要因素。病程越长，癌变风险越高。数据显示，病程为10年、20年及30年的患者分别有2%、8%和18%癌变。UC病变范围大小是影响癌变风险的次要因素。广泛性或全结肠炎的癌变风险最高，左半结肠炎癌变风险较低。其他因素还包括初次发病年龄、疾病严重程度、结肠癌家族史及合并原发性硬化性胆管炎等。,现已证实: IBD病程10年，癌变几率大幅度增加，结直肠癌已成为UC患者的主要死因之一。 回顾性试验证实： IBD人群的结直肠癌的发病率是非IBD人群的2倍。,5-ASA类药物对维持期患者癌变率的影响,坚持5-ASA维持治疗，可以： 有效预防IBD复发 有效降低IBD癌变 降低IBD医疗费用,慢性炎症是癌变的危险因素,溃疡性结肠炎(UC）,慢性炎症,异型增生,腺癌,UC患者癌变风险为正常人的5-7倍 IBD相关结肠癌预后极差 抗炎药物治疗可降低癌变率,UC结肠癌的预防,结肠镜监测 UC诊断后8-10年,CD诊断后15年开始，每2年一次； 多次活检，至少32次 手术 (回肛吻合术) DALM,高度异型增生/低度异型增生 药物预防 5-ASA 1.2 克/天 (Eaden, APT, 1999) 叶酸1毫克/天 (Lashner, Gastro, 1997) Ursodiol 300 mg bid (PSC) (Tung, Ann Int Med, 2001),结论：最重要的是药物防治,5-ASA 降低CRC 风险,国外多项回顾性研究显示： 5-ASA 能够降低UC患者CRC(结直肠癌)风险。,2-20年荟萃分析研究显示：5-ASA维持治疗可减少结直肠癌的发生，使UC患者结直肠癌风险降低50%。,2-20年荟萃分析,Ref: Velayos FS, Terdiman JP, Walsh JM. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Am J Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1345-1353.,5-10年回顾研究,.一项102例溃疡性结肠炎癌变患者的5-10年回顾研究显示，规律服用美沙拉秦可以有效预防溃疡性结直肠炎癌变，降低结直肠癌发生率81%； 而规律服用柳氮磺胺吡啶仅降低结直肠癌发生率15%。 结论：规律服用美沙拉秦更有效降低结直肠癌的发生率。,规律服用美沙拉秦治疗与规律服用柳氮磺胺吡啶比较,5-ASA 降低CRC 风险,使用柳氮磺胺吡啶不能预防结直肠癌的发生 UC患者只要坚持规律服用美沙拉秦便可有效降低 结直肠癌的风险,研究结论,上述研究结论：UC患者坚持规律服用美沙拉秦可有效预防结直肠癌的发生，而使用柳氮磺胺吡啶以及美沙拉秦不规律用药预防结直肠癌发生的效果差，明显低于美沙拉秦规律服药。UC患者只有长期规律服用美沙拉秦便可有效降低结直肠癌的风险。推荐长期规律服用美沙拉秦进行维持治疗，有效降低结直肠癌的风险。,结肠炎病程8-10年后，患者应每年或每两年进行一次结肠镜监测并定期多次活检检查(证据级别B)。 平坦型黏膜中检查到高度异型增生并经病理确认后，应行结肠切除术；检查到低度异型增生也应行结肠切除术，以预防癌变演进(证据级别B)。,美国指南关于癌变监测的建议：,建议UC患者病程8-10年后进行一次结肠镜检查，以重新评估病变范围（证据级别C）。 广泛性结肠炎患者应在病程的第二个十年每3年进行一次结肠镜检查，第三个十年每2年进行一次，第四个十年每年进行一次（证据级别C）。 最好获取结肠每10厘米处的4个随机活检样本及其他可疑处的样本（证据级别C）。 原发性硬化性胆管炎患者可能为癌变高危人群，应更频繁（每年）进行结肠镜检查（证据级别C）。 检查到任何程度的增生且活检结果得到其他病理同行的确认，即可建议行结肠切除术（证据级别C）。,英国指南关于癌变监测的建议：,对病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，UC合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活检。 对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。,我国指南关于癌变监测的建议：,Ref: 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007年,济南). 中华消化杂志,2007,27(8): 545-550.,研究背景：美沙拉秦广泛应用于UC的维持治疗并且疗效得到肯定，但最佳使用剂量还没有定论。 研究目的：验证口服美沙拉秦剂量2.4g/d比1.2g/d是否更能有效预防疾病复发。 研究方法：总计156例缓解期UC患者随机分组并使用美沙拉秦2.4g/d（n=80）和1.2g/d（n=76）治疗1年。疾病的活动性通过定期临床、内镜和组织检查来评估。,Ref: O. A. Paoluzi, F. Iacopini, R. Pica, et al. Comparison of two different daily dosages (2.4 vs. 1.2 g) of oral mesalazine in maintenance of remission in ulcerative colitis patients: 1-year follow-up study. Aliment Pharmacol Ther,2005,21(9): 1111-1119,口服美沙拉秦2.4 vs 1.2 g/d的疗效比较,这是O. A. Paoluzi等人完成的一项口服不同剂量的美沙拉秦疗效比较的研究。 研究背景：美沙拉秦广泛应用于UC的维持治疗并且疗效得到肯定，但最佳使用剂量还没有定论。 研究目的：验证口服美沙拉秦剂量2.4g/d比1.2g/d是否更能有效预防疾病复发。 研究方法：总计156例缓解期UC患者随机分组并使用美沙拉秦2.4g/d（n=80）和1.2g/d（n=76）治疗1年。疾病的活动性通过定期临床、内镜和组织检查来评估。,研究结果 2.4g/d组患者维持缓解的时间长于1.2g/d组患者（P0.001）,结论： 口服美沙拉嗪2.4g/d比1.2g/d更能有效预防和延迟UC复发,剂量,% 药物应答,0,10,20,30,40,50,60,70,80,PLACEBO,1.6G,2G,2.4G,4G,4.8G,Ref: Schroeder, Tremaine, Il