课件：篇第一章泌尿系统疾病总论.ppt

第五篇 泌尿系统疾病,第一章,1、掌握肾脏的结构与功能 2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断 3、了解肾脏病学的发展动态,讲授目的和要求,泌尿系统的组成,泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。,上尿路,下尿路,膀胱和尿道,肾脏和输尿管,泌尿系统,肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用,肾脏的位置,肾脏为实质性器官 肾脏位于后腹膜 左右各一 右肾略低于左肾 其上方为肾上腺 肾脏外由脂肪囊包绕,肾脏的内部结构,肾实质,皮质,髓质,肾锥体,肾间质,肾乳头,肾盂,肾脏的组织结构,肾实质,皮质,髓质,肾小体 肾小管曲部,髓袢 集合管,肾间质,充填于肾单位各部分和血管间包括多种细胞成分功能尚不很清楚,结缔组织,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经,肾脏的组织学,肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,根据肾小体在皮质内的位置不同，肾单位又分为皮质肾单位和近髓肾单位,入球微动脉,出球微动脉,血管球,肾小囊壁层,近曲小管,肾小体模式图,血管极,尿极,作用：选择性通透血浆成分（除大分子蛋白质外，分子量7万以下、直径4nm以下的物质可通过，如葡萄糖、多肽、尿素、电解质和水），形成原尿 ，180升/日,滤过膜,毛细血管基膜,滤过膜,足细胞裂孔膜,有孔内皮细胞,肾小球,肾脏的血液循环,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管网,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,特点： 肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A）有利于滤过，异常物质容易沉积 肾小管毛细血管压低利于重吸收 血液经过两次小动脉(入球和出球小动脉)和两套毛细血管网(肾小球和肾小管处的毛细血管网)的分支才汇合成静脉,位于肾小体血管极的三角形区域 ，包括血管部分和小管部分 包括一组具有特殊功能的细胞群 球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（renin） 致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释放 球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾小球的滤过面积,肾小球旁器,肾单位与球旁复合体模式图,肾脏的 主要功能,肾脏的生理功能,内分泌 功 能,排除代谢废物和水,调节水、电解质,分泌各种激素,肾小球滤过功能,含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出,血液流经肾小球时，血浆中的水分及小分子物质滤过到肾小囊的过程,肾小囊内的液体称为滤液（超滤液、原尿）,肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平衡,肾小球滤过率（GFR）,有效滤过压毛细血管血压（血浆胶压肾小囊内压）,肾小球滤过示意图,肾脏在血压变动于80-18OmmHg时，依靠自身调节使血流量保持稳定 正常人安静时两侧肾脏血流量每分钟为1.2升，每昼夜从肾小球滤过的血浆总量可达170-180升,肾小管和集合管重吸收功能,小管液中的成分经肾小管和集合管的上皮细胞重新回到周围血液中去的过程称为重吸收,主要由近端肾小管承担 滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收 90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收,影响重吸收的因素： 小管液中溶质的浓度 肾小球滤过率 肾小管上皮细胞的功能,马尿酸、苯甲酸、各类胺类、尿酸、许多抗生素及造影剂主要由肾小管分泌,小管上皮细胞将小管细胞通过新陈代谢产生的物质或将血液中的某些物质排到管腔中去的过程称为肾小管和集合管的分泌,肾小管和集合管分泌功能,内分泌功能,近球 细胞,前列腺素,EPO,1羟化酶,全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液血压 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收血容量,肾素,PGE2、PGA2扩张肾血管肾血流 PGF2收缩血管,刺激骨髓红系增殖分化 RBC和Hb合成,使VitD3转化为有活性的,髓间质 细胞 集合管上皮细胞,球旁器,肾皮质,激肽释放酶,肾皮质,生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放,泌尿系统疾病常见症状体征,水 肿,尿路刺激征,高血压,尿异常,肾区痛,水 肿,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点： 组织间液超过5公斤即可出现皮肤凹陷性水肿，重者可致浆膜腔积液 多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等 以晨起为重,1、肾炎性水肿： 机制：肾小球滤过率降低 球一管功能失衡 毛细血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留 特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性 临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病 症状：多伴有少尿、血尿、高血压等,水肿分类,常见症状,2、肾病性水肿： 机制：血浆胶体渗透压降低 有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH ) 激活RAAS，重吸收钠增多，加重水、钠潴留 特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿 病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等 临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,水肿分类,肾源性水肿,肾炎性水肿：肾小球滤过率下降-水钠潴留-水肿从颜面开始-全身-指压凹陷不明显,肾病性水肿： 大量蛋白尿-血浆蛋白减少-血浆胶体渗透压降低-下肢开始-全身性、体位性-凹陷性,高血压,定义：指动脉血压过高，分原发性和继发性 肾性高血压是继发性中常见原因之一 肾脏疾病几乎均可引起高血压 分类：,容量依赖型（80）主要由水钠潴留引起 排钠利尿剂效好,肾素依赖型（10）主要由RAAS被激活引起 利尿剂无效，用ACEI等,按机制,腰痛： 肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉时发生的肾区疼痛 临床上腰痛分为绞痛、钝痛和胀痛 体检时可发现肾区压痛、叩击痛 多见于肾脏或周围组织的炎症，或肾体积增大牵拉包膜,腰痛与肾绞痛,肾绞痛： 主要是由输尿管内结石、血块等移行所致 疼痛间歇性突然发作，性质剧烈，多为一侧 可向下腹外阴及大腿内侧部位放射 多伴血尿,尿路刺激征,临床上将尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等称之为尿路刺激征，多见于尿路感染，如膀胱炎、急慢性肾盂肾炎、泌尿系结石、前列腺炎和肾结核等疾病 尿频是指排尿次数增多 尿频只是排尿次数频繁，但每次尿量不多 尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴尿失禁 （迫不及待、不易控制） 尿急常伴有尿频，但尿频并不一定有尿急 尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感 如尿痛合并尿急，其炎症刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困难，则炎症刺激部位在尿道或尿道阻塞,尿异常,少尿 无尿 多尿 夜尿 增多,肾小球性 肾小管性 混合性 溢出性 组织性 功能性,镜下血尿 肉眼血尿 肾小球源性 非肾小球源性,白细胞尿 脓尿 菌尿,管型尿,尿量异常,蛋白尿,血尿,尿异常,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常 正常人为10002000ml左右，平均约1500ml,1、多尿：2500ml/d 生理性：大量饮水 含糖分多的食品 大量饮咖啡或浓茶 暂时性：水肿、腹水的消退期或应用利尿剂治疗期间 肾源性：急、慢性肾炎、急性肾功能衰竭的多尿 非肾源性：尿崩症、糖尿病、精神性多饮多尿症,2、少尿400ml/d 无尿100ml/d 按病因可分为： 肾前性：血容量不足或心排血量减少等 肾性：如急、慢性肾衰 肾后性：尿路梗阻等 均伴有肾小球滤过率下降,定义：尿中蛋白含量超过正常范围时称之蛋白尿 （尿蛋白150mg/d或定性阳性） 若尿蛋白3.5g/d，称大量蛋白尿 蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现 体位性：直立位增加，卧位正常，原因不明 功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动后可出现,蛋白尿,病理性,肾小球性： 肾小管性： 溢出性： 分泌性： 组织性,蛋白尿,3、混合性蛋白尿：小球小管 4、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。 机制：血循环中较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力 特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病 可检出特殊蛋白质 早期球、管功能正常 5、分泌性及组织性蛋白尿：是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。,蛋白尿,镜下血尿：新鲜尿沉渣RBC3个(3个/HP)或1h尿10万，或12h 50万 肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样、酱油样或有血凝块（1ml/L） 引起血尿的原因有： 泌尿系统疾病：外伤、肿瘤、结石、感染、畸形、梗阻等 邻近器官疾病：阑尾炎、直肠癌、宫颈癌等 全身性疾病：血液病、高血压、肾动脉硬化症、糖尿病等 功能性血尿：肾下垂、剧烈运动后发生 白细胞尿：新鲜尿液离心WBC5个/HP或1h40万或12h 100万 脓尿：有大量变性白细胞时，称脓尿。主要见于泌尿系统炎症， 如肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎、肾结核及急性肾炎等。 菌尿：清洁中段尿涂片每个高倍视野均可见细菌105 /ml时，称菌尿，可诊断为泌尿 系统感染。采用抗生素前阳性率可达90%。,血尿、白细胞尿、脓尿及细菌尿,管型尿,管型是以髓袢升支厚壁段及远曲小管分泌的以Tamm-Horsfall蛋白为基质、细胞或碎片在肾小管内凝集而成的柱状体，健康人尿中可见透明管型，若12h尿沉渣计数管型5000个，或出现异常类型称管型尿，白细胞管型是诊断肾盂肾炎或间质性肾炎的重要依据,泌尿系统疾病用辅助检查,尿液检查,肾功能检查,免疫学检查,影象学检查,病理检查,尿液检查,一般性状：尿量、性状、气味、酸碱度及比重 化学检查：蛋白质、葡萄糖等 尿沉渣：细胞、管型、结晶体等 尿沉渣定量检查和尿细菌定量检查,肾小球滤过功能 Ccr 100ml10ml/min Scr 男：80-133mol/L 女：71-107umol/L BUN 2.3-7.2mmol/L 肾小管功能 近端肾小管功能 2-MG0.2ug/ml 尿浓缩-稀释试验 尿比重日：夜 2-3：1 尿渗透压测定 600-1000mOsm/kgH2O 肾血浆流量测定 500-700ml/min1.73m2,肾功能检查,病原学证据，ASO，各种病毒相关抗原、抗体等 血清循环免疫复合物(CIC)，免疫球蛋白、补体水平 抗中性粒细胞胞浆抗体 抗核抗体和抗dsDNA抗体 抗可溶性核抗原(ENA)抗体测定；,免疫学检查,影像学检查,B型超声波检查 可检测肾脏位置、大小，了解肾结构有无异常，有无积水、囊肿、占位性病变及结石等 X线检查 腹部平片可观察肾脏有无钙化病灶及不透X线结石，静脉肾盂造影(IVP)用以了解肾脏排泌功能、肾位置、形态、结构，有无先天畸形、结石、结核、肿瘤、尿路梗阻等，其他尚有肾血管造影、数字减影血管造影(DSA)、CT检查等可结合临床选用 放射性核素检查 可估价肾脏的血液供应、肾实质功能和形态，对上尿路梗阻性疾病、肾内占位性病变的诊断和鉴别诊断,肾穿刺活检：光镜、电镜及免疫荧光检查 1. 肾活检的适应证 肾脏弥漫性病变（急性肾炎综合症、原发性肾病综合症、继发或遗传性肾病） 不明原因（无症状性）血尿、蛋白尿、急性肾衰 移植肾：排异反映的判断 2. 肾活检的禁忌证 肾脏畸形；急性肾内感染者(含肾结核或肾周围脓肿)；肾肿瘤；出血性疾病；严重高血压；骨骼发育畸形使肾脏定位困难者；肾盂积水者。,病理检查,病因诊断 部位诊断 病理诊断 功能诊断,泌尿系统疾病诊断原则,去除病因 抑制免疫反应 对症治疗 透析疗法 肾移植,泌尿系统疾病治疗原则,复习思考题,肾脏的结构与功能 肾脏疾病常见的临床表现 肾脏疾病的诊断要求,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实