课件：心律失常药物治疗何继平.ppt

心律失常治疗进展,株洲430医院内科 何继平,正常心律传导路径,心律失常概念,心律失常是指心脏激动地起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。 心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。 少数情况下以综合征形式出现：预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征。,心律失常的病因与诱因,一.某些生理情况 （一般不引起明显血流动力学改变） 二.器质性心脏病 缺血性心脏病、HF、心源性休克较易引起严重心律失常。 非心源性疾病 电解质紊乱和酸碱平衡失调 物理和化学因素的作用与中毒 医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因 如杀虫药、抗肿瘤药、强心药、心血管受体药、特别是抗心律失常药物的致心律失常作用,心律失常的分类(按发病机制),冲动起源异常 窦性心律失常 异位心律 触发性冲动异常 冲动传导异常（折返激动、传导阻滞） 生理性 干扰及房室分离 病理性 SAB；AVB；室内阻滞 房室间传导途径异常 预激综合征,心律失常的分类(按心率变化),快速性： 早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动 缓慢性： 窦缓、病窦、逸搏、AVB,心律失常的诊断,病史：病因与诱因发作频率与终止方式病人的感受和对血流动力学影响。 体格检查： 辅助检查：常规ECG 运动心电图 动态心电图 心电向量图 体表信号平均心电图、体表电位标测图、经食道心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录。,心律失常的治疗原则,目的 1.缓解消除心律失常引起的症状 2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍 3.立即终止致命性心律失常 4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（电重构，栓塞）,心律失常的治疗原则,1.病因治疗和消除诱因 2.应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏） 3.选择抗心律失常治疗方法应个体化 良性（功能性）潜在恶性（有害）恶性（严重）,心律失常的治疗方法,快速性心律失常 药物： 非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD 缓慢性心律失常 药物： 非药物：起搏,导管室,存在问题： 1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等因素限制,非药物疗法：消融、除颤、起搏 应用发展迅速，但也有局限性,心律失常的药物治疗,地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法 问题： AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗 AAD存在致心律失常作用及其它副作用,CAST试验,心律失常药物治疗的困境两难境地,心梗后患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,抗心律失常药物,电生理作用,新的 心律失常,原有心律 失常恶化,治疗,不治疗： 症状明显，影响生活质量； 病情恶化等,副作用,心律失常药物治疗的困境两难境地,心律失常治疗目的及适应证,目的： 缓解症状，改善病人的生活质量 改善预后，降低病人的死亡率 适应证： 有症状的心律失常 致命性或潜在致命性的心律失常,抗心律失常药物分类,类：钠通道阻滞剂 A类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 B类：如利多卡因、美西律（慢心律） C类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪 类：受体阻滞剂 类：钾复极电流阻滞剂 如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特 类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓,钠通道阻滞剂增加死亡率 -阻滞剂减少死亡率 胺碘酮不增加死亡率 *研究对象：主要为心梗后、心衰患者,各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响,各类抗心律失常药物的临床应用评价,I 类药： 包括IA、IB、IC三个亚类 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。 但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。,I类抗心律失常药物,普罗帕酮 为C类药物，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。 不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。 无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。,I类抗心律失常药物,利多卡因 属B类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。 在AMI患者中不推荐常规预防性应用 下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。,类抗心律失常药物 (受体阻滞剂),通过阻滞受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca+内流和K+外流) ； 有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为心梗后和心衰病人的基本用药； 尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。,类抗心律失常药物 (受体阻滞剂),适用于下列与交感活性升高有关的心律失常： AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常； 缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防； 控制房颤的心室率，预防房颤复发； 减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率； 用于洋地黄过量引起的快速心律，长QT综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。,类抗心律失常药物 (钾复极电流阻滞剂),胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用 适用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，特别适用于有心功能不全者； 可用于SCD的二级预防和植入ICD者减少放电次数。 可用于房颤的复律和窦律的维持。 但是胺碘酮总的长期生存益处还有争议。 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用也不容忽视。,类抗心律失常药物,索他洛尔： 索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，对预防房颤也有效，但致心律失常作用较强，没有明显的改善生存的作用。,新型类抗心律失常药物,ibutilide和dofetilide已被美国FDA批准用于临床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正处于临床前试验阶段。 此类药物主要特点 药理作用更为单纯，主要通过阻断延迟整流钾电流（Ik）或瞬间外向钾电流（Ito）而延长动作电位时程及心肌组织的有效不应期； 无心脏抑制作用； 主要副作用是尖端扭转室速(TdP)，多发生在用药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整剂量。,新型类抗心律失常药物,伊布利特(Ibutilide) 1995年12月获FDA批准，1996年在美国上市。国内已有产品上市。 用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%患者给药后在30分钟内见效，房扑转复成功率为48%70%，房颤为22%43%，疗效优于传统药物； 具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。 主要副作用是尖端扭转室速(TdP)，没有负性肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。,新型类抗心律失常药物,多非利特(Dofetilide) 由美国辉瑞公司研制开发，获得FDA批准后于2000年在美国首次上市。 对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效果。 该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期713小时。 可用于充血性心衰患者。,新型类抗心律失常药物,Dronedarone 为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用可能更为安全。 目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临床试验阶段。 临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效且安全，不良反应少。,类抗心律失常药物 (钙通道阻滞剂),维拉帕米和地尔硫卓 终止阵发性室上速有效 可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性心律的维持部分有效 用于终止触发活动引起的特发性室速和联律间期极短的TDP有效 负性肌力作用弱于受体阻滞剂，伴高血压、冠心病及合并轻中度心功能受损者可优先考虑使用，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤,心房颤动治疗的目标和策略,三个目标： 控制心室率 恢复和维持窦性心律 预防血栓栓塞 两个策略： 心率控制：控制心室率，而不予复律； 节律控制：试图复律和/或维持窦性心律 两种策略均应注意血栓栓塞的预防,房颤的药物治疗,控制心室率： 建议用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 在紧急情况下，无预激的患者推荐静脉应用阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但低血压或心衰者慎用。 对无附加旁路的房颤合并心衰的患者，推荐静脉应用地高辛或胺碘酮。 对活动时伴有症状的房颤患者，评估运动时的心室率，调整药物以保持心率在生理范围。 口服地高辛用于控制房颤患者静息时的心室率，尤其适于合并心衰、活动较少的患者。,房颤的药物治疗,复律治疗 药物复律：建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。 直流电复律： 快速心室率房颤如药物治疗无效，血流动力学不稳定时，建议立即同步直流电复律。 对于血流动力学稳定但症状不能耐受的病人建议直流电复律治疗。 在开始抗心律失常药物治疗前，建议针对房颤的诱因或可逆原因进行治疗。,室性心律失常的药物治疗,治疗前，应对心律失常病因和机制、心律失常本身的风险和治疗的风险得益比进行评估。 阻滞剂应作为室性心律失常的基础用药：可抑制室性心律失常，减少SCD，无论是否合并心功能不全的心脏病患者均可应用。 除阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的首选方法。,室性心律失常的药物治疗,在特殊的情况下可以考虑胺碘酮治疗，胺碘酮联合阻滞剂可能获得生存益处。 索他洛尔、胺碘酮、阿齐利特可以减少安装ICD的患者适当或不适当电击的危险。 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者阻滞剂是一线治疗药物，但是如果达到最大治疗剂量还是无效，那么可以在监测其副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。,室性心律失常的药物治疗,应加强针对基础心脏病的治疗 在心梗后的病人应充分使用阿司匹林、ACE抑制剂、 阻滞剂、他汀类降脂药物； 在慢性心力衰竭病人用好ACE抑制剂/ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂等。 纠正电解质异常：补钾、补镁,抗心律失常药物研究方向,寻找安全有效的抗心律失常药物 阻滞剂既改善电生理基质，又具有广谱抗心律失常作用。 胺碘酮疗效较好，其对心脏多个离子通道有不同程度的调控作用。 奎尼丁等由于对某一作用靶点抑制过强，则易致心律失常。 “一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用，且至少对两种或两种以上的离子通道有作用”,但,中药具有多通道调节作用，可以使失调的最佳靶点功能恢复平衡，因而具有较好的远期疗效和较低的致心律失常副作用。 -哈尔滨医科大学校长杨宝峰教授牵头的国家自然基金项目研究结果,电 机械 心脏 前 后 耦联 耦联间期：50ms 耦联因子： Ca,电-机械 耦联,耦联过程,耦联过程： 1. Ca跨膜-除极-0相 2. Ca火花（细胞内Ca增加100倍） 3.去除位阻效应（ Ca与肌钙蛋白结合 4.横桥活动收缩 5.肌浆网回收Ca舒张,1.正常 4060ms 平均50ms 2.脱耦联 电机械分离 3.延迟耦联,三种情况,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，