课件：冠心病不同治疗方法的选择.ppt

冠心病不同治疗方法的选择,中国医学科学院 阜外心血管病医院 冠心病诊断治疗中心 陈纪林教授,冠心病的治疗方法,药物治疗（抗凝 、抗血小板、降脂治疗） 手术治疗（心肌保护、Offpump、MIDCAB） 介入治疗（1977年，PTCA PCI）,LAD近端单支病变药物治疗、 PTCA or CABG （ MASS trial）,17,24,3,0,1.4,1.4,2.8,2.8,1.4,9.7,42,0,32,82,98,P=0.0002,P=0.006,NS,NS,P=0.019,P0.01,P0.01,Event rate at f-up (%),Hueb et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1600-1605,Single Center, randomized trial Stable angina, proximal LAD significant lesion 12mm in length, no prior MI, no total occlusion, no prior CABG or angioplasty. n=214: Medical n=72; BA n=72; LIMA n=70,多支病变Stent 与 CABG的随机临床试验,ERACI II ARTS SOS PCI CABG PCI CABG PCI CABG Mortality (%) 0.9 5.7 1.3 1.4 2.5 0.8 Revascular (%) 16.8 4.8 15.2 0.6 17.0 3.2 Stent GR II Crown Various Cross-Flex,糖尿病患者2年的主要事件发生率（ARTS） Stenting CABG Death 8(7.1%) 3(3.1%) CVA 3(2.7%) 6(6.3%) MI 7(6.3%) 5(5.2%) (Re-)CABG 11(9.8%) 0(0.0%) (Re-)PTCA 20(17.9%) 3(3.1%) No MACE 63(56.3%) 79(82.3%) 合计 112(100%) 96(100%),多支病变,CABG和PTCA治疗多支病变510年随访结果*,*Bourassa MG et al. Curr Opin Cardial 2000;15:281-286. *p=0.043,孤立性左主干病变,Park等 165例 成功率99.4% 造影再狭窄率18.7% Silvestri等 140例 手术成功率100% CABG低危组术后1月内无死亡，6个月TVR 21% CABG高危组术后1月内死亡9%，6月TVR 10.5% 左主干尤其开口部和体部病变，PCI可作为CABG替代治疗,孤立性左主干病变PCI和复查,术前 支架置入后 支架置入后,6个月复查,6个月复查,LAD单支病变支架置入与CABG比较,220例 LAD近端病变75% （单中心）,110 Stenting 110 微创搭桥,心脏死亡、MI两组间无显著差别 MACE在支架组（31%）高于CABG组（15%），（P=0.02） 结论:对LAD单支孤立性病变, 支架与CABG均安全有效; 支架近期效果好,围术期不良反应少； 但外科组6个月无心绞痛及重复血管重建少。 Diegeler A, N Engl Med 2002,347:561,OCTOSTENT Trial,267例LAD近段病变患者随机分成MIDCAB组（n=136）和支架组（n=131），比较12个月死亡率、脑血管事件、AMI、TVR以及生活质量和费用效益比 在两组患者中主要研究终点没有显著性差异，有趋势表明搭桥术再血管化率低，无心绞痛和减少药物干预的可能性高 两组中无脑血管事件、AMI和TVR生存分别为91.5%和85.5%（P=0.11） 支架患者恢复更快，费用更低（P0.01），两组患者生活质量没有显著性差异 如果使用了药物释放支架，TVR方面两组患者结果可能相似,Peter M de Jaegere el., ACC2003,PCI在急性冠状动脉综合征 (ACS)中的价值 ST抬高AMI可降低病死率，优于溶栓治疗 非ST抬高ACS可减少死亡和AMI发生率,AMI直接PTCA与溶栓治疗的荟萃分析,CADILLAC: 30-Day MACE,CADILLAC: 12 Month MACE,CADILLAC: Angiographic Restenosis,FRISC II,2,433 patients with ACS randomization: invasive vs. non-invasive rx invasive strategy: cath + revasc within 7 d non-invasive strategy: cath (14% 6d) for +ETT, refractory / severe ischemia, MI all pts received ASA, b-blocker, dalteparin invasive conserv. cath 98% 48% PCI 44% 18% CABG 34% 19%,Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease Wallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999,FRISC II 6 Month Death / MI,Wallentin L, 1999 ACC Scientific Sessions; JACC 34:1-4, 1999,p=0.045,TACTICS - TIMI 18,2,200 patients with ACS randomization: invasive vs. non-invasive rx invasive strategy: cath + revasc within 4-48 hr non-invasive strategy: cath for +ETT, refractory / severe ischemia, MI all pts received ASA, b-blocker, Aggrastat,Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials,TACTICS TIMI 18 6 Month Outcomes,Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials,p=0.05,p=0.05,CABG术后心肌缺血复发,LIMA10年通畅率90%以上，SVG最初几年每年10%病变发生率，10年通常率40-50% 自身血管新病变 处理：再次CABG可能性小，死亡率高，介入 治疗成为最佳选择,Stenting for degenerated SVG stenosis with distal protection device,Medtronic GuardWireTM plus,Male, 68yrs, CABG Oct. 1994, 心绞痛复发 Jul. 2002,Stenting for distal anastomosis stenosis of LIMA-LAD 2w post-MIDCAB,Male, 56yrs, MIDCAB（LIMA-LAD）Mar.11th 2003, 2周后AP复发,Stenting for distal anastomosis stenosis of LIMA-LAD 2w post-MIDCAB,LAO,RAO,Stenting for distal anastomosis stenosis of LIMA-LAD 2w post-MIDCAB,球囊扩张后,支架植入后,Intervention 2001,From ,全国逐年PTCA例数增长情况,阜外心血管病医院冠心病介入治疗,Predicted Angiographic Restenosis Rates,Post-Procedure Lesion Length In-Stent MLD 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm Diabetics 2.5 mm 35% 39% 43% 46% 3.0 mm 23% 26% 30% 33% 3.5 mm 15% 17% 19% 22% 4.0 mm 9% 10% 12% 14% Non-Diabetics 2.5 mm 27% 30% 33% 37% 3.0 mm 17% 19% 22% 25% 3.5 mm 10% 12% 14% 16% 4.0 mm 6% 7% 8% 10%,Kuntz/Popma CDAC Stent Database,CypherTM Sirolimus-Eluting Stent,Basecoat = polymer + Sirolimus + Topcoat = diffusion barrier,Topcoat (TC),Stent,Basecoat,ACC 2003: The Evidence Continues,RESEARCH注册研究，Thorax Center，Rotterdam 全球超过50000例患者已植入Cypher支架,RAVEL Update to 24m,SIRIUS Update to 12m,E-SIRIUS Result,C-SIRIUS Result,TAXUS I up to 12m,Control PTx Ref Diameter(mm) 2.94 2.97 Late Loss(mm) 0.70 0.35 Binary Restenosis 10% 0% MI (Q & non-Q-wave) 0% 0% TVR (non-target lesion) 0% 3.2% TLR 10% 0% CABG 3.3% 0% Death 0% 0% Stent Thrombosis 0% 0%,6-mo. Restenosis Rates,2.3% (3/128),1.6% (2/127),3.1% (8/262),Distal Edge,2.3% (3/128),1.6% (2/127),3.4 % (9/261),Proximal Edge,22.0% (58/264),18.6% (49/263),19.0% (50/263),Combined Control (n=270),8.6% (11/128),0.8% ( 1/128),4.7% (6/128),TAXUSNIRx MR (n=135 ),5.5% (7/128),Total Analysis Segment,1.5% (2/128),If confounders excluded,2.3% ( 3/128),Stented Segment,TAXUSNIRx SR (n=131),TAXUS II,QCA Analysis Stented Segment,TAXUS II,0.3716,0.7279,0.0003,0.0262,0.3552,1.0000,1.0000,0.0023,P-value overall,1.5 (2),1.5 (2),3.8 (5),6.9 (9),2.3 (3),1.5 (2),0.0,9.9 (13),TAXUSNIRx MR (n=135) Rate %/ (n),0.2244,1.0000,0.0035,0.0704,0.2354,1.0000,1.0000,0.0082,P-value SR vs. Control,0.5069,3.1 (4),3.0 (8),TVR Remote,1.0000,3.1 (4),1.1 (3),CABG,0.0010,4.7 (6),14.4 (38),TLR,0.0048,10.9 (14),21.7 (57),6-Month MACE,0.0034,0.4026,P-value MR vs. Control,10.1 (13),1.6 (2),0.8 (1),0.0,TAXUSNIRx SR (n=131) Rate % / (n),17.5 (46),TVR - Overall,4.2 (11),Non Q-Wave MI,1.1 (3),Q-Wave MI,0.8 (2),Death,Combined Control (n=270) Rate % / (n),1.0000,1.0000,12-Mo. Major Adverse Cardiac Events,TAXUS II,From ACC 2003, by Dr.Colombo,药物涂层支架不仅给介入心脏病学带来突 破性进展，而且可能影响整个心脏病学的发展。,对药物涂层支架的思考,更复杂病变的结果不一定有现在的报告好 晚期血栓,支架错位(mal apposition) 晚期再狭窄(“Catch-up”现象) 其它尚不明的病理生物学反应 价格 目前应用在再狭窄高危患者,小结（1）,优先药物治疗者： 无症状或轻度（CCS I、II级）患者，无大面积心肌缺血证据者 二级分支病变 非前降支开口部或近端病变而不能进行血管重建者 病变70%者,小结（2）,优先CABG者： 左主干伴多支血管病变 多支血管病变伴左心功能不全（EF40%） 多支弥漫性病变，尤其伴糖尿病者 PCI不能完成全部血运重建，而CABG可解决者 多支病变伴发室壁瘤或机械并发症者,小结（3）,优先PCI者： AMI急诊PCI（发病70%，有AP或心肌缺血证据，左心功能良好 CABG术后30d内发生心肌缺血,小结（3）,单支，双支病变伴糖尿病，狭窄70%，有AP或心肌缺血证据，左心功能良好 3支病变，有AP或心肌缺血证据，病变类型为A型或B型，左心功能良好 AMI恢复期的PCI（AMI一周后）：IRA100%闭塞，有较多存活心肌或远端已有侧枝循环 CABG术后1-3年出现桥病变或自体血管新病变，同时伴心肌缺血证据 紧急情况下的左冠状动脉主干病变 不能行CABG的严重左冠脉主干病变 单纯左冠脉主干口部和体部病变，左心功能良好,血管重建后的药物治疗,抗动脉粥样硬化治疗 抗血栓治疗,在PTCA/CABG的基础上， 阿托伐他汀仍能提供显著临床益处,* 随机化前患者均进行了PTCA/CABG术；阿