课件：各类抗生素性质概述及临床应用总结.ppt

抗生素概述及应用,文登整骨医院,内容,抗生素概述 抗生素应用选择,抗生素概述,抗生素分类 各类抗生素的介绍,按照药物作用效果依赖性分类,时间依赖性药物 浓度依赖性药物,时间依赖性药物,疗效与血药浓度大于MIC的时间成正比例，与Cmax无关。,时间,血药浓度,1,2,MIC,浓度依赖性药物,药物的抗菌活性杀菌率（Cmax / MIC）呈正相关,时间,血药浓度,MIC,Cmax,时间、浓度依赖性药物,时间依赖性药物：确保大于MIC的时间(T),达到给药间隔（t）40%60% 无明显的抗生素后效应（PAE），一般采用日剂量不变分次给药 浓度依赖性药物：氨基糖苷类药效为浓度依赖性，副作用为时间依赖性。 喹诺酮类药物药效与副作用均为浓度依赖性,浓度与时间依赖性药物,抗菌药物按作用机理分类,具体介绍各类抗生素,-内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 大环内酯类 其它种类,-内酰胺类,青霉素类 头孢类 其它非典型 -内酰胺类,青霉素类,天然青霉素 : G +（除MRSA）：链球菌，肺炎球菌，葡萄球菌 G -：脑膜炎球菌，淋球菌，白喉杆菌 梭状芽胞杆菌，螺旋体 耐酶青霉素 ：氟氯西林 同青霉素G相似，但对青霉素酶稳定,青霉素类,广谱青霉素 氨基青霉素 ：氨苄西林 ，阿莫西林 天然青霉素抗菌谱+流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌等 其它广谱 ：哌拉西林，阿洛西林，美洛西林 氨基青霉素抗菌谱+铜绿假单孢菌 哌拉西林抗铜绿假单孢菌尤其有效,青霉素类作用比较表,青霉素类小结,氟氯西林，苯唑西林对产青霉素酶的葡萄球菌有效； 广谱青霉素不耐酶； 阿莫西林，氨苄西林对铜绿假单孢菌无效； 抗铜绿假单孢菌活性最佳：哌拉西林 青霉素皮肤试验 过敏性休克发生，注射肾上腺素，吸氧，肾上腺皮质激素等 大剂量青霉素可引起青霉素脑病，易出现于老年和肾功能减退患者。,头孢类,I：头孢唑啉，头孢硫脒 G+球菌（除MRSA），少数G-杆菌 对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效 对肾脏有一定毒性 II：头孢呋辛，头孢替安，头孢克洛 同I：抗G+ ， 抗G- 对铜绿假单胞菌无效,头孢类,III：头孢他定，曲松，哌酮，唑肟 同II：抗G- ，抗G+ 铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用 IV：头孢吡肟 同III：抗G- ，抗G+ 对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属的作用尤为优越。,头孢类比较表,头孢类小结,三代口服对铜绿假单胞菌无作用 头孢唑啉预防手术后切口感染，头孢硫脒对肠球菌有效 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷菌属等作用优 头孢曲松透过血脑屏障高，半衰期长， 头孢曲松、头孢哌酮通过肝肾双途径代谢，肝肾功能不全者，使用安全。,头孢类小结,IV代头对G+菌优于第三代，与第二代相似，对G-的作用明显优于第三代，对细菌细胞膜穿透力更强，用于各种严重的细菌感染 IV代头孢可用于产AmpC酶细菌的感染，而IIII代头孢对产AmpC酶细菌的感染是无效的。,头孢类小结,含甲硫四氮唑的头孢会引起戒酒硫样反应，如头孢哌酮、头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、拉氧头孢、头孢米诺等。 广谱头孢抑制肠道内菌群，导致维生素K合成的减少，致低凝血酶原血症或出血，尤以头孢哌酮为重。,其它非典型 -内酰胺类-碳青霉烯类,亚胺培南-西司他丁，美洛培南 超广谱抗生素， G -（对铜绿假单孢菌有效）， G +（不包括MRSA）, 厌氧菌 对产生金属酶的菌种，如，嗜麦芽窄食假单孢菌、黄杆菌属天然耐药。 不宜用于轻症感染，对产ESBLs,AmpC酶的肠杆菌科细菌、铜绿徦单胞菌、不动杆菌属等耐药菌感染有效。 对-内酰胺酶稳定,其它非典型 -内酰胺类-碳青霉烯类,目前是G-杆菌作用最强，对产ESBLs,AmpC酶的肠杆菌科细菌、铜绿徦单胞菌、不动杆菌属等耐药菌感染有效。 适用于多重耐药所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫等严重中枢神经系统不良感应，尤其在肾功能不全患者；美罗培南诱发癫痫的危险性小,其它非典型 -内酰胺类-单环类,氨曲南 窄谱抗生素，抗革兰氏阴性杆菌 ，对铜绿假单孢菌有效，对革兰氏阳性菌无效。 与其它-内酰胺类抗生素不产生交叉耐药性,其它非典型 -内酰胺类-头霉素类,头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺 其抗菌谱同II代头孢相似，同时增加了对厌氧菌的活性，头孢西丁抗厌氧菌活性尤为明显 可用于合并厌氧菌同需氧菌的混合感染。可用于产ESBLs酶的感染治疗,喹诺酮类,I代 ：萘啶酸作用差，副作用大，已不用 II代 ：吡哌酸，比I代抗菌谱有所扩大，仅用于肠道及泌尿系统,喹诺酮类,III代 ：左氧氟沙星，洛美沙星，环丙沙星 抗菌谱大大扩大：G-，G+（除MRSA），衣原体、支原体等非典型病原菌，厌氧菌，铜绿假单孢菌等 IV代 ：加替沙星，莫西沙星 抗菌谱及抗菌活性比III代更宽更强。,喹诺酮类,左氧氟沙星及IV代喹诺酮类，如，加替沙星，莫西沙星被称为呼吸喹诺酮：可涵盖引起呼吸道感染的病原菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，非典型病原菌；在呼吸道组织中血药浓度较高。 莫西沙星可用于肾功能不全的患者。,喹诺酮类应用注意事项,影响软骨发育 避光使用 可诱发癫痫，尤其肾功能不全，脑障碍 滴速不宜过快 不可与含铝、钙等同服 可引起 心电图QT间期延长等,大环内酯类,革兰氏阳性菌及支原体，衣原体，军团菌等非典型病原体等 14元环 ：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 15元环 ：阿奇霉素 酮内酯类：泰利霉素，喹红霉素,大环内酯类,泰利霉素，喹红霉素对14元环，15元环大环内酯类耐药的菌株有效。 此类药为CYP3A4药酶抑制剂，红霉素抑制作用最强，罗红霉素与克拉霉素其次，阿奇霉素对CYP3A4酶的抑制作用最弱，较少引起药物的不良反应。 克拉霉素对幽门螺杆菌有效。 红霉素酯化物肝毒性大,氨基糖苷类,不耐酶：庆大霉素、妥布霉素 耐酶：阿米卡星、依替米星 革兰氏阴性杆菌，对铜绿假单孢菌有效 ，同其他抗菌药物联用有协同作用。 耳毒性，肾毒性明显。提倡一日一次给药方式。可提高疗效降低毒性。,氨基糖苷类,神经肌肉阻断作用，新斯的明或其他抗胆碱酯酶药均可拮抗神经肌肉阻滞作用 对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用 渗入关节滑囊中的浓度低。,林可霉素类,林可霉素，克林霉素，克林霉素磷酸酯 抑制细菌蛋白质的合成 革兰氏阳性菌，厌氧菌 组织渗透性好，骨组织浓度高,林可霉素类,有神经肌肉阻滞作用 假膜性肠炎 同大环内酯类、氯霉素交叉耐药,糖肽类,万古霉素，替考拉宁 抑制细菌细胞壁糖肽聚合物合成，杀菌剂 各种革兰氏阳性菌，包括MRSA 替考拉宁抗MRSA，MRSE的作用同万古霉素相当，对肠球菌的作用比万古霉素强，一些对万古霉素耐药的肠球菌对本品敏感。,噁唑烷酮类,利奈唑胺 抑制细菌蛋白质的合成 对耐万古霉素肠球菌有效 对MRSA有效 对骨骼，脑脊液渗透性好,磷霉素,抑制细菌细胞壁的合成，广谱抗生素 对铜绿假单胞菌有抗菌作用，对MRSA有抗菌作用 治疗严重感染时需加大剂量并常与其他抗菌药物联合应用，如治疗MRSA重症感染时，与万古霉素或去甲万古霉素联用。,磷霉素,具有抗菌药物增效剂作用，具有破坏细菌生物膜的作用 与其它抗生素无交叉耐药性 可透过血脑屏障 孕妇及儿童可使用,四环素类,四环素，多西环素，米诺环素，替加环素 抑制细菌蛋白质的合成 革兰氏阳性菌，立克次体，支原体，布氏杆菌，螺旋体,内容,抗生素概述 抗生素应用选择,抗生素应用选择,目前抗生素应用中存在的问题 抗生素的选用基本原则 特殊人群抗生素的选用 常见特殊病原菌药物选择,目前抗生素应用中存在的问题,无指征或指征不明确 联合用药 剂量的选择,防耐药突变选择浓度与突变选择窗口,时间,血药浓度,MIC,MPC,目前抗生素应用中存在的问题,抗生素更换的品种和时机 预防用药 忽视不良反应 忽视特殊人群的药物选择和应用,抗生素的选用基本原则,有细菌学诊断,并有药敏试验结果,按药敏结果选择 无细菌学诊断,根据经验治疗选用抗菌药,经验治疗原则,社区获得性呼吸道感染 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌 青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类 医院获得性呼吸道感染 大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌 广谱青霉素联合氨基糖苷类，抗假单孢广谱青霉素及头孢/酶抑制剂 新喹诺酮类,经验治疗原则,腹腔感染：G-杆菌 二、三代头孢,喹诺酮，氨曲南 皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见 广谱青霉素、一代头孢,经验治疗原则,足量的药物，足够的疗程 疗程过短易使疾病复发或转为慢性 可以联合用药 应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌产生,特殊人群抗生素的选用,肾功能不全 肝功能不全 新生儿、小儿 孕妇 老年人,肾功能不全抗菌药物选择,肝功能不全患者抗菌药物选择,新生儿、小儿药物体内特点,体内酶系统发育不成熟，影响药物代谢失活，致血药浓度异常增高，如氯霉素 肾脏发育不完全，经肾排泄药物减少，药物消除半衰期延长,毒性增加 血浆蛋白与药物结合能力较成人弱，游离药物浓度高，易进入组织，如磺胺类与胆红素竞争血红蛋白，致血中游离胆红素增高，沉积脑部，致核黄疸,新生儿、小儿抗生素应用注意,孕妇药物体内作用特点,血浆容积增大，肾血流量增加，药物分布容积大，血药浓度降低，剂量宜略增 对某些药物的毒性作用较敏感，如四环素、红霉素酯化物易致肝损害 药物可透过胎盘,孕妇抗菌药物应用,老年人药物体内特点,肝、肾功能生理性减退 防御免疫力下降，胃、胆汁、尿中细菌增长 肌肉萎缩，水分下降，药物在脂肪中浓度升高 蛋白减少，游离药物增加,老年人抗生素应用原则,宜用杀菌剂 尽量避免应用肾毒性大的药物 应用主经肾排泄的药物，如一内酰胺类应一般给予正常剂量的1/22/3 注意心脏功能及水、电解质平衡等全身状况,常见特殊病原菌药物选择,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 铜绿假单孢菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食假单孢菌 产超广谱一内酰胺酶（ESBLs）菌 产头孢菌素霉（AmpC）菌,耐青霉素肺炎链球菌,1976首次分离 肺炎链球菌不产生一内酰胺酶，主要是青霉素结合蛋白的变异，导致与抗生素亲和力下降 耐青霉素肺炎链球菌除对青霉素敏感性下降外，对其它一内酰胺类均有所降低，对大环内酯类也往往耐药,耐青霉素肺炎链球菌治疗,头孢曲松、头孢噻肟等 呼吸喹诺酮 万古霉素,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） 多重耐药，对-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类多常见抗生素均耐药,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）治疗,糖肽类：万古霉素、替考拉宁 利奈唑胺 喹奴普汀达福普汀,耐万古霉素肠球菌（VRE）,1988首次分离出耐万古霉素粪肠球菌及屎肠球菌，同大量应用广谱抗生素及万古霉素有关 肠道携带VRE的住院患者是主要传染源,耐万古霉素肠球菌（VRE）治疗,-内酰胺类+氨基糖苷类（高浓度）或喹诺酮类 利奈唑胺 喹奴普汀达福普汀,铜绿假单孢菌,又称绿脓杆菌，医院获得性感染最常见 可通过产生ESBLs、 AmpC、主动泵出、形成生物被膜等方式对多种抗生素耐药 近年耐药率呈快速上升趋势,铜绿假单孢菌治疗,联合用药： 碳青霉烯类 内酰胺类：哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 氨基糖苷类（阿米卡星） 喹诺酮类（环丙沙星） 大环内酯类：自身没有抗铜绿假单孢菌的作用，但能抑制生物膜的形成，增强吞噬细胞的作用，增强其他药物抗铜绿假单孢菌的作用 阿奇霉素的抑制作用最强，16元无,不动杆菌,鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌 条件致病菌，广泛存在于水等潮湿环境、可寄生于人体 感染常见于大手术、严重疾病、老年人等免疫力低下的人群,不动杆菌治疗,碳青霉烯类 哌拉西林、头孢哌酮联合酶抑制剂，舒巴坦本身抗不动杆菌 氨基糖苷类（联合） 喹诺酮类（联合）,嗜麦芽窄食假单孢菌,条件致病菌，广泛存在于水、土壤等潮湿环境 耐药性强，为多重耐药菌 对碳青霉烯类天然耐药,嗜麦芽窄食假单孢菌治疗,替卡西林/克拉维酸钾 磺胺嘧啶-甲氧苄胺嘧啶（大剂量 1215mg/kg） 喹诺酮类 米诺环素 联合用药,产ESBLs菌,超广谱一内酰胺酶（ESBLs ）1983年德国首次发现 能水解三、四代头孢并携带耐氯霉素、磺胺类、四环素、氨基糖苷类等耐药。NCCLS明确指出，一经确定为产ESBLs，无论其体外药敏结果如何，均应看作对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。 可被一内酰胺酶抑制剂抑制 多见于肠杆菌科细菌，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最为常见,产ESBLs菌应用药物,碳青霉烯类 ：能对抗ESBLs的降解作用 一内酰胺类酶抑制药：三唑巴坦，舒巴坦克拉维酸 头霉素类 ：国外资料显示，产ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢西丁的耐药率很低，但我国的耐药率较高 ，可作联合应用,产ESBLs菌应用药物,氨基糖苷类、喹诺酮类：耐药机制不是产生一内酰胺类酶，但应注意细菌耐氨基糖苷类、喹诺酮类的基因也可由质粒XIEDAI ，产ESBLs细菌若携带此类药物的耐药基因也会耐药，所以可作联合其它有效抗生素应用 新型制剂 ：噬菌体,产头孢菌素霉（AmpC）菌,阴沟肠杆菌是最常见的产AmpC 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、不动杆菌 头孢菌素霉（AmpC）的作用产生由 诱导产生、抗生素对其的稳定性、对致病菌高产AmpC酶的突变选择能力决定,头孢菌素霉的产生因素比较,产头孢菌素霉（AmpC）菌,现有的一内酰胺类：青霉素类、头霉素