大炼油工程项目管理手册

青岛大炼油工程项目管理手册 第十九部分 工程项目管理用表 青岛大炼油工程 项目管理手册 文件编号：MA-PM0-PM-PM-0001 第十五部分 工程项目管理用表 项目经理部 2005 年 1 月 版本日期说 明编制审核批准 1 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 目 录 1 说明.4 2 A 类表 5 主要施工设备进场报审表5 报验申请表6 工程质量问题(事故)报告单7 工程质量事故处理方案报审表8 工程进度计划报审表9 （ ）月工程计量报审表.10 工程延期申请表.11 资金使用计划报审表.12 年/季/月资金使用计划表.13 工程款变更报审表.14 工程款支付申请表.15 工程款项支付申请明细表 1 .16 工程款项支付申请明细表 2 .17 工程款变更报审表.18 工程安全问题(事故)报告单.19 工程安全事故处理方案报审表.20 分包单位资格报审表.21 工程材料/构配件/设备报审表.22 设备监造大纲报审表.23 设备材料到货开箱检验通知单.24 EC+P 服务承包商工作管理实施规划批复书 25 工程开工/复工报审表26 监理工程师通知回复单.27 施工组织设计（方案）报审表.28 单位工程划分报审表.29 设计和施工验收规范报审表.30 单机试车申请表.31 特殊工种人员资质审查表.32 承包单位项目经理及主要成员资质审查表.33 分包招投标活动报审表.34 WBS 编码报审表 .35 资金预算报审表.36 工程量清单报价表.37 工程质保金清退表.38 3 B 类表 .39 监理工程师通知单.39 工程暂停令.40 2 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 总监理工程师令.41 监理备忘录.42 监理工作联系单.43 工程款支付证书.44 监 理 月 报.45 （ ）月工程情况概要.46 （ ）月工程质量控制情况评析 .47 （ ）月工程进度控制情况评析 .48 （ ）月工程费用控制情况评析.49 （ ）月工程 HSE 情况评析（A） 50 （ ）月工程 HSE 情况评析（B） 51 （ ）月工程 HSE 情况评析（C） 52 （ ）月工程设备材料控制情况评析 .53 （ ）月工程合同执行情况评析 .54 项目监理规划批准书.55 监理工作联系单.56 会议通知单.57 共检确认单.58 监理会议纪要.59 监理会议签到表.60 监理规划.61 监理实施细则.62 监理费用支付报审表.63 4 C 类表 .64 引进主要设备材料分交清册.64 物资集中分交清册.65 设备需求计划( 年 月)66 材料需求计划( 年 月)67 设备需求计划(追加).68 材料需求计划(追加).69 物资采购超概请示表.70 物资需用计划材料代用单.71 设备合同台帐.72 材料合同台帐.73 长周期及进口物资合同执行情况周报.74 物资到货验收发放单.75 开箱检验记录.76 物资报验单.77 物资 月份结算报表79 项目采购情况周（月）报表.80 年/季/月资金预算表.81 工程款项支付申请表.82 3 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 物资采购预付款支付审查表.83 物资采购进度款支付审查表.84 物资采购结算款(含一次性付款)支付审查表.85 物资采购质量保证金支付审查表.86 工程预付款支付审查表.87 工程进度款支付审查表.88 工程结算款审查表.89 设计费等款项支付审查表.90 已完工程量审查表.91 工程结算审核表.92 4 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 青岛大炼油工程 工程项目管理用表工程项目管理用表 1 说明说明 本部分规定了青岛大炼油工程项目建设管理中 EC+P 服务承包商、监理公司 和项目经理部所需表格的格式，涉及到青岛大炼油工程项目管理手册中所论述 的工作范围。 其中：EC+P 服务承包商用表（A 类） ； 监理公司用表（B 类） ； 业主用表（C 类） 。 监理公司在召开第一次工地例会时应向 EC+P 服务承包商说明 A 类表格的应 用，其中包括表格应用范围、申报时间、各表应附附件、各项应如何填写等等， 各 EC+P 服务承包商应按要求申报各种表格。 5 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 2 A 类表类表 主要施工设备进场报审表 青岛大炼油工程表号：A-001 （监理公司名称） 主要施工设备进场报审表主要施工设备进场报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我方承担的 工程，按合同规定的主要施工用设备、 机具及检测设备、工具已进场，请查验，准予使用。 附件：施工用设备、机具表 检测设备、工具表 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审查意见： 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 总 监 理 工 程师： 日期： 6 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 报验申请表 青岛大炼油工程表号：A-002 （监理公司名称） 报验申请表报验申请表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表， 请予以审查和验收。 附件： EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审查意见： 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 日期： 7 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程质量问题(事故)报告单 青岛大炼油工程表号：A-003 （监理公司名称） 工程质量问题工程质量问题( (事故事故) )报告单报告单 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 年 月 日 在 （工程部位） 发生 工程质量问题(事故)，现报上问题经过情况和性质、原因 初步分析、以及我单位已采取的临时应急措施，待进行现场调查后，再作详细报告，并提交处理 方案。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 8 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程质量事故处理方案报审表 青岛大炼油工程表号：A-004 （监理公司名称） 工程质量事故处理方案报审表工程质量事故处理方案报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 年 月 日 在 （工程部位） 发生 工程质量事故，已于 月 日发出 号工 程质量问题（事故）报告单，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及 处理方案报告于后，请审查。 附：事故详情及处理方案。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意此事故处理方案。 不同意此事故处理方案。 按以下之意见修改后执行： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 9 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程进度计划报审表 青岛大炼油工程表号：A-005 （监理公司名称） 工程进度计划报审表工程进度计划报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： （监理单位） 兹提交 年 月 日至 年 月 日的： 工程总进度计划 工程月进度计划 工程周进度计划 请审查，我们将严格按审查通过的进度计划组织设计、采购和施工。 附：示意图表、说明书。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意此进度计划。 不同意此进度计划，请按以下之要求修改再报： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 10 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程计量报审表 青岛大炼油工程表号：A-006 （监理公司名称） （ ）月工程计量报审表）月工程计量报审表 编号： 工程名称合同编号 致 监理单位： 兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的工程量统计如附 表，现报请核定，核定结果将作为我单位申请工程进度（月）付款的依据。 附件：（ ）月工程量统计表和说明。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核结果： 统计报表号项目名称单位申报数量核定数量简要说明 总 计 经复核，本月工程各项合格的可计量工程量如以上核定数，可据此提出本月工程进度付款申 请。 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 总 监 理 工 程师： 日期： 11 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程延期申请表 青岛大炼油工程表号：A-007 （监理公司名称） 工程延期申请表工程延期申请表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 根据（合同编号）合同条款 条的规定，由于 原因，我 方申请工程延期，请予以批准。合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 。 附件：1.工程延期的依据及工期计算 2.证明材料 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审查意见： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原 来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你 方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 12 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 资金使用计划报审表 青岛大炼油工程表号：A-008 （监理公司名称） 资金使用计划报审表资金使用计划报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： 我单位提交 度资金使用计划报审表，请予以审查批准。 附件： （ ）年度资金使用计划表 （ ）季度资金使用计划表 （ ）月度资金使用计划表 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见（可另附表）： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日 期： 相关职能部门审核意见： 负 责 人： 控制部意见： 负 责 人： 青岛大炼油工程项目管理手册 第十九部分 工程项目管理用表 年/季/月资金使用计划表 表号： A-009 承包单位名称： 年 月 日 单位：元 概预算总价累计已支付资金年资金计划月资金计划 工程项目名称设 备 材 料 建 安 其 他 设 备 材 料 建 安 其 他 设 备 材 料 建 安 其 他 设 备 材 料 建 安 其 他 合 计 其中：支付供货商 支付承包人 青岛大炼油工程项目管理手册 第十九部分 工程项目管理用表 工程款变更报审表 海南炼油项目续建工程表号：A-010 （监理公司名称） 工程款变更报审表工程款变更报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位）： 根据 变更单的要求，我方已实施完成并经验收。 该工程变更共增加工程款总价为 元(大写)， 请审核确认。 附件：1. 工程变更单 页。 2. 工程变更预算清单共 页。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 经核查确认上述申报事项，核定该项工程变更总价为 （大 写）元，请据此提出付款申请。 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 建设单位审定意见： 建 设 单位： 建设单位负责人： 日期： 15 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程款支付申请表 青岛大炼油工程表号：A-011 （监理公司名称） 工程款支付申请表工程款支付申请表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我方已完成了 工作，按承包合同的规定，建设 单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写 ） ，现报 上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 （其中： 支付给供货商， 剩余 支付给我方） 。 附件： 1.工程量清单； 2.工程款支付申请明细表： 3.计算方法。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 青岛大炼油工程项目管理手册 第十九部分 工程项目管理用表 工程款项支付申请明细表 1 表号： A-012 承包单位名称： 年 月 日 单位：元 概预算总价累计已支付资金本月工程完工需支付资金 工程项目名称设 备 材 料 建 安 其 他 设 备 材 料 建 安 其 他 设 备 材 料 建 安 其 他 设 备 材 料 建 安 其 他 合 计 其中：支付供货商 支付承包人 17 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程款项支付申请明细表 2 表号： A-013 承包单位名称： 工程项目名称： 年 月 日 单位：元 本月需支付资金累计已支付资金 工程构成概预算总价本月工程完工 小计承包人供货商小计承包人供货商 设备 材料 建安 其他 合 计 青岛大炼油工程项目管理手册 第十九部分 工程项目管理用表 工程款变更报审表 青岛大炼油工程表号：A-014 （监理公司名称） 工程款变更报审表工程款变更报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位）： 根据 变更单的要求，我方已实施完成并经验收。 该工程变更共增加工程款总价为 元(大写)， 请审核确认。 附件：1. 工程变更单 页。 2. 工程变更预算清单共 页。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 经核查确认上述申报事项，核定该项工程变更总价为 （大 写）元，请据此提出付款申请。 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 建设单位审定意见： 建 设 单位： 建设单位负责人： 日期： 19 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程安全问题(事故)报告单 青岛大炼油工程表号：A-015 （监理公司名称） 工程安全问题工程安全问题( (事故事故) )报告单报告单 编号： 工程名称合同编号 致 ： 年 月 日 在 发生 工程安全问题(事故)，现报告上安全问题经过情况及性质、原因初步分析、以及我单位已 采取的临时应急措施，待进行现场调查后，再作详细报告，并提交处理方案。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 20 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程安全事故处理方案报审表 青岛大炼油工程表号：A-016 （监理公司名称） 工程安全事故处理方案报审表工程安全事故处理方案报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： 年 月 日 在 发生 工程安全事故，已于 月 日发出 号工程安全问题（事故）报告单， 经我方组织对该安全事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报告于后，请 审查。 附：事故详情及处理方案。 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意此事故处理方案。 不同意此事故处理方案。 按以下之意见修改后执行： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 21 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 分包单位资格报审表 青岛大炼油工程表号：A-017 （监理公司名称） 分包单位资格报审表分包单位资格报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担 下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍 承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附 1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 22 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程材料/构配件/设备报审表 青岛大炼油工程表号：A-018 （监理公司名称） 工程材料工程材料/ /构配件构配件/ /设备报审设备报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件） 。 现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场， 同意/不同意使用于拟定部位。 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 专业监理工程师： 日期： 23 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 设备监造大纲报审表 青岛大炼油工程表号：A-019 （监理公司名称） 设备监造大纲报审表设备监造大纲报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： 兹提交我单位编制的设备监造大纲，请予以审查批准。 附：设备监造大纲 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位意见： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 24 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 设备材料到货开箱检验通知单 青岛大炼油工程表号：A-020 （监理公司名称） 设备材料到货开箱检验通知单设备材料到货开箱检验通知单 编号： 工程名称合同编号 主送： 抄送： 抄报： 主题： 内容： EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 25 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 EC+P 服务承包商工作管理实施规划批复书 青岛大炼油工程表号：A-021 （监理公司名称） EC+PEC+P 服务承包商工作管理实施服务承包商工作管理实施 规划批复书规划批复书 编号： 工程名称合同编号 致 ： 根据合同要求，我单位提交项目实施计划，请予以审查批准。 附件： 1. 2. 3. 4. 5. 6. EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 26 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程开工/复工报审表 青岛大炼油工程表号：A-022 （监理公司名称） 工程开工工程开工/ /复工报审表复工报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我单位承担的 工程，已完成了以下 各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1. 开工报告 2.（证明文件） EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审查意见： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 27 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 监理工程师通知回复单 青岛大炼油工程表号：A-023 （监理公司名称） 监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单 编号： 工程名称合同编号 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工 作，现报上，请予以复查。 详细内容： EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 28 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 施工组织设计（方案）报审表 青岛大炼油工程表号：A-024 （监理公司名称） 施工组织设计（方案）报审表施工组织设计（方案）报审表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组 织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计/施工方案 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日期： 29 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 单位工程划分报审表 青岛大炼油工程表号：A-025 （监理公司名称） 单位工程划分报审表单位工程划分报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： 根据工程需要，我单位提交单位工程划分报审表，请予以审查批准。 附件：单位工程划分表 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 总 监 理 工 程师： 日期： 30 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 设计和施工验收规范报审表 青岛大炼油工程表号：A-026 （监理公司名称） 设计和施工验收规范报审表设计和施工验收规范报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： 现将设计和施工所采用标准规范报贵单位审核。 附件：设计规范目录 施工规范目录 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 31 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 单机试车申请表 青岛大炼油工程表号：A-027 （监理公司名称） 单机试车申请表单机试车申请表 编号： 工程名称合同编号 致 （监理单位） 我方已按合同要求完成了 试车准备工作， 经自检合格，请予以检查，并准予试车。 附件： EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日 期： 审核意见： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日 期： 32 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 特殊工种人员资质审查表 青岛大炼油工程表号：A-028 （监理公司名称） 特殊工种人员资质审查表特殊工种人员资质审查表 编号： 工程名称合同编号 致： （监理单位） 兹有我公司特殊工种作业人员（人数）在我公司承担的（工程名称）中从事（特殊作 业种类） ，现报上作业人员资质证明材料，请予以审查。 附件： 1.人员列表； 2.人员资质证明材料及复印件。 EC+P 服务承包商单位： 项目经理： 日 期： 审查意见： 同意进场作业 不同意进场作业，原因： 项目监理机构： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 33 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 承包单位项目经理及主要成员资质审查表 青岛大炼油工程 表号：A-029 （监理公司名称） 承包单位项目经理及主要成承包单位项目经理及主要成 员资质审查表员资质审查表编号： 工程名称合同编号 致： （监理单位） 兹有我公司（项目部名称） （人数）人在（工程名称）中代表我公司进行工程项目管 理工作，现报上项目经理及项目部主要管理人员资质证明材料，请予以审查。 附件： 1.项目部人员一览表（包括姓名、职务、联系方式） ； 2.项目经理资质证明材料及复印件。 EC+P 服务承包商单位： 项目经理： 日 期： 审查意见： 同意 不同意，原因： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 34 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 分包招投标活动报审表 青岛大炼油工程表号：A-030 （监理公司名称） 分包招投标活动报审表分包招投标活动报审表 编号： 工程名称合同编号 致： ：（监理单位） 根据工程需要，我单位拟定于 进行 分包 招投标工作，我方已对其资信审查通过，请予以审查批准。 附件：1.邀请单位清单 2.招投标活动安排 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 监理公司审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 35 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 WBS 编码报审表 青岛大炼油工程表号：A-031 （监理公司名称） WBSWBS 编码报审表编码报审表 编号： 工程名称合同编号 致： ：（监理公司） 我单位根据建设单位和监理公司的 WBS 编码系统编制了我单位承担的（单位工程名 称）的编码系统，报贵单位审查。 附件：（工程名称）WBS 编码系统表 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 监理单位意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 36 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 资金预算报审表 青岛大炼油工程表号：A-032 （监理公司名称） 资金预算报审表资金预算报审表 编号： 工程名称合同编号 致 ： 我单位提交 度资金预算报审表，请予以审查批准。 附件： （ ）年度资金预算表 （ ）季度资金预算表 （ ）月度资金预算表 EC+P 服务承包商单位（章）： 项 目 经理： 日期： 监理单位审核意见（可另附表）： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 专业部门审核意见： 负 责 人： 项目控制部意见： 负 责 人： 37 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程量清单报价表 青岛大炼油工程表号：A-033 承包单位名称（盖章） 工程量清单报价表工程量清单报价表 编号： 工程名称编制人合同编号 序号项目名称单价金额（元） 合计 质量监督部门： 监理公司: 装置项目部： 控制部造价业务人员： 38 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程质保金清退表 表号：A-034 青岛大炼油工程青岛大炼油工程 工程质保金清退表工程质保金清退表 编号： 工程名称合同编号 单位名称： 开户银行：收款单位： 银行帐号 致： （建设单位） 至 年 月 日，我单位承建的 工程已安全度过质量保修 期，并未出现质量问题，请按保修合同规定清退质保金。 附件： (1)合同约定的相关资料，以及属于监理、质量监督以及公司装置项目部、质量管理部、生产管理部、 机动工程部、资产使用单位审核确认的质量保证资料； （2）保修合同； （3）业主根据具体情况要求提供的其他相关资料。 承包单位： 日 期： IPMT： 单笔超过 100 万元（含 100 万元）时，报总经理审批。 （保留此列） IPMT（分管经理）： IPMT（财务经理）： 单笔超过 10 万元（含 10 万元）时，报主管财务经理审批。 （保留此 列） 经理： 项目财务部 业务人员： 归口管理部门经理： 控制部或资源部等 青岛大炼油工程项目管理手册 第十九部分 工程项目管理用表 3 B 类表类表 监理工程师通知单 青岛大炼油工程表号：B-001 （监理公司名称） 监理工程师通知单监理工程师通知单 编号： 工程名称合同编号 致 （承包单位） 事由： 内容： 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 总 监 理 工 程师： 日期： 40 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程暂停令 青岛大炼油工程表号：B-002 （监理公司名称） 工程暂停令工程暂停令 编号： 工程名称合同编号 致 （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工作） 实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 41 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 总监理工程师令 青岛大炼油工程表号：B-003 （监理公司名称） 总监理工程师令总监理工程师令 编号： 工程名称合同编号 致 （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工作） 按下述要求做好各项工作： 1 1 2 2 3 3 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 42 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 监理备忘录 青岛大炼油工程表号：B-004 （监理公司名称） 监理备忘录监理备忘录 编号： 工程名称合同编号 致 ： 抄报： 抄送： 项 目 监 理 机构： 专业 监理工程 师： 总 监 理 工 程师： 日期： 43 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 监理工作联系单 青岛大炼油工程表号：B-005 （监理公司名称） 监理工作联系单监理工作联系单 编号： 工程名称合同编号 致： 事由： 内容： 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 总 监 理 工 程师： 日 期： 44 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 工程款支付证书 青岛大炼油工程表号：B-006 （监理公司名称） 工程款支付证书工程款支付证书 编号： 工程名称合同编号 致 : （建设单位） 根据合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本 期支付工程款共（大写） （小写： ） 。请按合同规定及时付款。 其中： 1 承包单位申报款为： 2 经审核承包单位应得款为： 3 本期应扣款为： 4 本期应付款为： 附件： 1 承包单位的工程付款申请表及附件： 2 项目监理机构审查纪录。 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师： 日期： 45 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 监 理 月 报 青岛大炼油工程表号：B-007 （监理公司名称） 监监 理理 月月 报报 编号： 工程名称合同编号 监监 理理 月月 报报 第 期 年 月 项目监理机构 总监理工程师 编 制 人 日 期 46 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程情况概要 青岛大炼油工程表号：B-008 （监理公司名称） （ ）月工程情况概要）月工程情况概要 编号： 工程名称合同编号 本月日历天天实际工作日天 项目经理令 份业主指令单份 监理单位通知单 份整改通知单 份 监理单位工作联系单 份监理单位备忘录份 例会会议纪要 份专题会议纪要 份 形象进度情况 序号工程名称工程编号本月主要施工内容 监理单位对本月工程现场情况的总体评价 47 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程质量控制情况评析 青岛大炼油工程表号：B-009 （监理公司名称） （ ）月工程质量控制情况评析）月工程质量控制情况评析 编号： 工程名称合同编号 本月共检项目项数项共检项目不合格项数项 本月抽查试验次数次试验结果不合格次数次 本月检查分项工程项其中 合格 项， 优良 项 本月焊接质量拍片总数 ，合格片数 ，一次合格率 工程质量情况简析（文字或图表） 48 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程进度控制情况评析 青岛大炼油工程表号：B-010 （监理公司名称） （ ）月工程进度控制情况评析）月工程进度控制情况评析 编号： 工程名称合同编号 本月计划完成至 本月实际完成至 本月提前/滞后天数 天 累计提前/滞后天数 天 本月批准延长工期 天 预计工程竣工日期 天 本月工程进度情况简析（文字、图表） 下月工程进度情况预计和目标 49 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程费用控制情况评析 青岛大炼油工程表号：B-011 （监理公司名称） （ ）月工程费用控制情况评析）月工程费用控制情况评析 编号： 工程名称合同编号 本月实际完成金额万元累计完成金额占总预算金额 本月扣除预付款万元累计扣除预付款占总预付款 本月监理批准付款万元累计批准付款额 万元 本月发生批准索赔万元累计发生索赔额 万元 本月工程费用控制情况简析（文字或图表） 预计下月工程发生费用金额 50 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程 HSE 情况评析（A） 青岛大炼油工程表号：B-012 （监理公司名称） （ ）月工程）月工程 HSEHSE 情况评析（情况评析（A A） 编号： 工程名称合同编号 安全抽查情况 本月共检项目项数项纠正劳保着装次数次 本月抽查次数次纠正违章作业次数次 本月检查分项工程项存在不安全因素项 工程安全情况简析（文字或图表） 51 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程 HSE 情况评析（B） 青岛大炼油工程表号：B-013 （监理公司名称） （ ）月工程）月工程 HSEHSE 情况评析（情况评析（B B） 编号： 工程名称合同编号 本月安全环保事故情况 一般事故次建筑垃圾污染情况 重大事故次生活垃圾、污水污染情况 设备事项次化学品、废油、污染情况 安全事故 质量事故次 环境保护 其 它 简述事故过程（时间、地点、责任人处理结果等）： 环境保护情况概述： 52 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程 HSE 情况评析（C） 青岛大炼油工程表号：B-014 （监理公司名称） （ ）月工程）月工程 HSEHSE 情况评析（情况评析（C C） 编号： 工程名称合同编号 本月 HSE 教育培训情况 人 次 国家、地方政府法律法 规 课查 培训 学 时中石化有关规定 组织次数业主有关规章制度 现场 演练 参加人次 监理单位、EC+P 服务承 包商管理规定 合 格 率 培 训 内 容 上级有关安全通报 本月培训计划执行情况： 下月培训计划： 53 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 54 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程设备材料控制情况评析 青岛大炼油工程表号：B-015 （监理公司名称） （ ）月月工工程程设设备备材材料料控控制制 情情况况评评析析 编号： 工程名称合同编号 本月工程材料控制情况简析（文字、图表） 下月工程材料控制情况预计和目标 55 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 （ ）月工程合同执行情况评析 青岛大炼油工程表号：B-016 （监理公司名称） （ ）月工程合同执行情况评析）月工程合同执行情况评析 编号： 工程名称合同编号 本月工程合同执行情况简析（文字、图表） 下月工程合同执行情况预计和目标 56 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 项目监理规划批准书 青岛大炼油工程表号：B-017 （监理公司名称） 项目监理规划批准书项目监理规划批准书 编号： 工程名称合同编号 致 ： 我监理单位已经依据有关文件编制完成 的监理规划，现报 贵部审批。 附件： 监理规划 项 目 监 理 机构： 总 监 理 工 程师: 日期： 建设单位批准意见： 建 设 单位： 建设单位负责人： 日期： 57 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 监理工作联系单 青岛大炼油工程表号：B-018 （监理公司名称） 监理工作联系单监理工作联系单 编号： 工程名称合同编号 主送： 抄送： 抄报： 主题： 内容: 项 目 监 理 机构： 专业监理工程师： 总 监 理 工 程师： 日期： 58 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 会议通知单 青岛大炼油工程表号：B-019 （监理公司名称） 会议通知单 编号： 工程名称合同编号 业主组织 监理组织 EC+P 服务承包商组织 会议时间： 会议地点： 会议内容: 组织单位： 联 系 人： 日 期： 59 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 共检确认单 青岛大炼油工程表号：B-020 （监理公司名称） 共检确认单共检确认单 编号： 工程名称合同编号 业主组织 监理组织 EC+P 服务承包商组织 时间： 地点： 内容:根据监理文件（表号： 编号： ） ，对（ ）进行（ ）三方共检，请贵单位派员参加。 建设单位： 建设单位代表： 日期： 项目监理机构： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： EC+P 服务承包商单位： 项目经理： 专业工程师： 日期： 此表一式三份，各签字单位留存。 60 青岛大炼油工程项目管理手册 第十五部分 工程项目管理用表 监理会议纪要 青岛大炼油工程表号：B-021 （监理公司名称） 监理会议纪要监理会议纪要 编号： 工程名称合同编号 会 议 纪 要 记录人记录人总监理工程师总监