某医院医疗核心制度汇编

目 录1、医疗安全（不良）事件报告制度知识2、“危急值”报告制度3、抗菌药物使用管理制度4、首诊负责制5、临床医师岗位职责6、查房制度7、查对制度8、术前讨论制度9、危重病人抢救工作制度10、医院用血审批制度11、医疗会诊管理制度12、特殊医疗技术临床应用准入制度13、病历书写要求与制度14、手术分级管理制度15、手术安全核查制度16、病例讨论制度17、投诉管理制度18、分级护理制度19、医患沟通制度20、二十、值班、交接班、听班制度21、医疗技术损害处置预案22、新技术准入制度 贡山县人民医院医疗核心制度一、医疗安全（不良）事件报告制度知识1医疗安全（不良）事件报告定义医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。可分为：潜在不良事件、无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。2医疗安全（不良）事件分类根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，本院划分为25类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(l)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(IO)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(II)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设各故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)传染病暴发流行或群体性事件。(25)其它事件：非上列之异常事件。3建立医疗安全（不良）事件报告制度应坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则。(l)行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。 (2)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。(3)保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务部等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。(4)非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或 他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。(5)公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于 医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4医疗安全（不良）事件报告、处理程序当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全（不良）事件报告表上报医务科，医务科按相关规定进行分析处理、并网络报告。 报告时，应记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，事件重大、情况紧急者应在理的同时口头上报相关上级部门，医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，并在院务会上公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室绩效考核和年终的科主任考评内容。附：医疗安全（不良）事件报告、处理流程图个人或科室委托相关部门处理 发现 反馈具名报告不良事件医务科报告分管领导院领导报告行政主管部门提出一般实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见5奖励机制每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。二、“危急值”报告制度 1“危急值”报告的意义和目的：是指当某种检验值或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现“危机值”时，相关检验检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识。促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据，为患者提供有效、及时的诊疗服务。2“危急值”报告形式：发现“危急值”的相关检验检查部门，采取及时电话通知相应临床科室。3“危急值”报告记录：发现“危急值”的相关检验检查部门，与相应接获信息的临床科室均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则，双方必须首先进行复述确认，并在“危急值”报告登记本中及时对“危急值”处理的过程和相关信息做记录。4“危急值”报告程序：(1)检验、检查部门：当检验或检查出现“危急值”时，操作者首先立即确立检验、检查仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在复核、确认检验检查过程各环节无异常的同时，及时电话报告临床科室，并将检验（查）结果发出；(2)临床科室：临床科室人员接到“危急值”报告电话后，双方进行复述确认后，立即通知主管医师或值班医师，并在“危急值”报告登记本中做记录；主管医师或者值班医师接报告后，结合临床情况必须在半小时内做出相应处理，并立即报告上级医师或科主任，“危急值”报告结果和诊治措施应立即在病程中记录，原则上不超过6小时；(3)门诊病区接到危急值直接报告首诊医生。 5如果主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果与患者的临床病情不相符和标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查；如复核结果一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“己复查”。对于同一“危急值”项目多次送检的病人标本，主管医师应跟检验、检查部门明确“危急值”报告的时限和次数。6“危急值”报告制度监督与考核：(1)临床、医技科室要认真组织科室人员学习“危急值”报告制度，掌握“危急值”报告项目、“危急值”的范围和报告程序，专人负责本科室“危急值”报告制度、实施情况检查，确保制度落实到位。(2)“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入质量考核内容。医务科、护理部等相关职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期进行检查，如发现不按规定执行“危急值”报告制度，未按规定报告（接收）“危急值”，造成严重后果的，按照医院其他相关规定处理。(3)医疗质量管理办公室将汇总医务科、护理部等相关部门的监督检查结果，定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并更具临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”报告制度、工作流程及项目警戒值。三、抗菌药物使用管理制度（一）、抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗茵药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序并能严格执行。（二）、抗菌药物使用率和使用强度控制标准住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟一两小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过24小时（三）、抗菌药物临床应用监测与评估医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且平凡超适应证超剂量使用、企业违反销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（四）、临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测合理使用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于40%;根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%：接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。医院按照要求向全国抗菌药物临床监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药分布和耐药情况等相关信息。（五）、抗菌药物处方点评制度 1、医院组织专家组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、内科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、（重症医学科还未建立）等临床科室以及I类切口手术病例和介入治疗病例。2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为医务人员和科室绩效考核重要依据。3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特护使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现两次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药处方权。四、首诊负责制1首诊医师对病人要热情接待、耐心询问病情，迅速认真检查病人，准确书写门诊病历及诊断意见，及时提出处理方案。2对危重病人要以高度的责任心、同情心采取迅速和有效的检查抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，及时请上级医师及有关科室会诊，共同诊治。3对疑难病例，应及时请示上级医师或科主任。4对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。5对患有其他专科疾病患者，首诊医师应在认真检查、准确记载的基础上在病历中详细写明患者病情及转科目的，必要时安排医护人员陪同病人前往，保证患者在转科过程中的安全。6首诊医师必须加强与住院部相关科室的沟通，收住患者入院前，应与住院部相关科室取得联系，协商收住病人住院相关事宜，优化患者入院就诊流程，应优先收住危急重症患者。五、临床医师岗位职责（一）主任医师职责1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4担任教学和进修、实习人员的培训工作。5定期参加门诊工作。6运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。（二）主治医师职责1在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8担任临床教学，指导进修、实习医师工作。（三）住院医师（士）职责1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 3书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 7认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 8认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 9随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。（四）实习医生职责1学生在毕业实习期间，应遵守学校和实习单位各项有关规章制度。2学生到达实习岗位后，称为实习医生。在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从实习单位的领导，及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务。 3实习医生在门诊、病房临床实习时，应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量病员的医治和思想工作（可以管病床510张），对病员必须关心爱护，经常了解病员的病情变化、饮食和思想情况，以及护理工作的执行情况。 4实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对经管病员进行巡视检查。按时跟随上级医师参加病房医护交接班和早查房，扼要地报告病人情况、检查结果、提出诊断及处理的意见。查房后，及时记录上级医师查房意见。每天下午和晚上应在教师带领下，进行查房。 5实习医生接到新病人入院通知后，应立即去病房检查病员的病情。在次曰查房前（最迟在24小时内）写好完整病史。第一次病程录和医嘱应由上级医师带领实习医生在病员入院后2小时内完成，对一般病员隔天记录病程一次，重病员做到每天记录，危急病员病情应随时记录，住院时间较长的病员，每月作一次病程小结。实习医生在接到急诊病员入院通知后，应立即去病房，在上级医师指导下认真检查，及时处理。6实习医生根据病员病情需要，填写好化验单、X光检查通知单及一般医嘱处方等并保持病史资料的清晰完整。 7实习医生主管的病员须请他科医生会诊时，实习医生陪同医师前往诊视。 8实习医生在完成医疗工作的同时，亦应学习护理、协同护士治疗（包括抽血、补液、灌肠等）以及手术前皮肤准备等。协助卫生员做好清洁卫生工作。 9参加科内的有关病例分析、临床病例讨论、学术报告、死亡病例讨论、尸体解剖工作以及必要的会议等。 10实习医生在实习期间实行12小时负责制。各病区可按工作需要，指定一定数量的实习医生轮流值班。11实习医生的休息时间和假日规定： 实习医生的法定假日，一般采取轮休的方法进行。 12实习医生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请假制度。 13实习医生必须经常密切注意病人的病情变化，爱护和关心病人。逢有病情变化或接到病室护士通知时，应立即查视病人并给予适当处理，逢有困难应向上级医师报告。男实习医生检查女病人时，必须有护士在场。14实习医生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度和处理。重要仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。 15对实习医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统计数字、病人医疗情况属于保密范围的，不得向外泄露。在对病人和家属解释病情时，需先征得上级医生的同意。16实习生因病因事不能上班者，要按照规定办理请假手续，暂时离开病房应立即向上级医师或护士长请假。六、查房制度（一）、行政查房制度 1、行政查房由院长带领副院长及领导班子成员及其相关职能科室人员参加。 2、行政查房时间每周查房一次，周二上午进行，遇特殊情况临时调整。 3、行政查房是对临床科室的医疗、护理、医德医风、劳动纪律、病房管理、后勤服务等工作全面检查，听取意见，解决问题。 4、行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。 5、在行政查房中，院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果于三天内向院长或分管院长汇报。 6、凡在查房中发现的缺陷，由相关职能科室负责人于查房后将检查情况向科室反馈，并按要求限期整改。 7、各相关职能科室对查房中提出需要解决的事项要加强督办，并将承办进展、处理结果向院长或分管院长汇报。（二）三级医师查房制度 1查房频次及时限：(1)、科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。(2)、主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。(3)住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师，负责检查医嘱执行情况，参加科室值班。 2查房内容要求：(1)科主任、副主任医师查房：应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新人院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。(2)主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导，检查医嘱执行情况。(3)住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 3查房基本规范：(1)查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。(2)下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。(3)查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。(4)查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。(5)查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。(6)带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。(7)查房时应注意保护性医疗制度，对预后不良的疾病，或对病人有精神刺激的情况；不应该在病人面前谈论，但对上述病情必须向患者家属讲解清楚。七、查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管各查。1临床科室 1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）及诊断。 2)执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、批号及用药后反应。 3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4)给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5)输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。2手术室 1)接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及其标志。 2)手术人员手术前，必须再次查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3)有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 4)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料、线卷和器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可关闭手术切口。严防将异物遗留在体腔内。 5)手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，填写病理检验送检单，经家属同意签字后，送病理检验室检验。3药房 1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符：查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4血库 1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5检验科 1)采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、标本数量和质量。 3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4)检验后，查对目的、结果，质控人员再次审核。 5)发报告时，查对科别、住院号、姓名、主管医生、检验结果。6病理室1)收集标本时，查对科室、姓名、性别、住院号、标本、固定液。2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4)发报告时，查对科室、姓名、住院号、诊断结果。7放射线科 1)检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2)检查时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时问、角度、剂量。 3)发报告时，查对科别、姓名、住院号、检查结果。8理疗科及针灸室 1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9功能科 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 21诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、姓名、住院号。八、术前讨论制度 l对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论。情况特殊时，有科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并附家属书面签字的手术申请报告，如实填写重大高危手术申报表，报医务科审批后方可进行手术。 2对科内首次开展的新手术在临床使用前必须进行论证。手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时可邀请院外专家共同讨论，制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务科审批、备案。 3.一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。 4急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术医师进行手术前讨论，决定手术方案：如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医务科或医院行政值班汇报。 5术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项，护理要求等，讨论情况摘要记录病历。九、危重病人抢救工作制度 1各临床医技科室在患者的医疗救治过程中必需发扬“救死扶伤、实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工、密切配合、严密观察、详细记录，迅速果断处理。抢救工作由当办最高级别医师主持，其它医师和护士积极配合，应及时填写病情危重告知知情同意书，向患者家属明确告知患者病情变化情况、抢救治疗措施、风险及预后，取得患者家属的认同并签署病情危重告知确认书，原件保存在住院病历中备案，抢救结束后要认真讨论，分析患者病情，总结经验教训。2全院性的重大抢救在医院的统一领导下，具体有医务科负责组织实施，由相关科室的科主任、三级医师和护士长等医务人员组成抢救小组实施抢救。患者所在科室应及时向医务科上报危重患者抢救情况记录。3抢救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、及时、准确、积极、抢救病人。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。4医师护士要通力合作，密切配合，抢救过程中允许执行口头医嘱，但口头医嘱执行前护士应复述一遍，核对无误后方可执行。抢救结束后医务人员应在6小时内据实补记抢救医嘱或抢救记录，要求记录及时、准确、完整。严格执行交接班制度。5对复合伤或患者有多种疾病危急重患者的救治，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科室负责邀请有关科室参加抢救，严格执行首诊负责制。抢救结果及时通知医务科或医院行政总值班。6各科室病区和急诊抢救室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备、完好。 7平时要加强对医务人员抢救基本技能的训练。各科医护人员必须熟练掌握本专业的抢救技术规范与流程。8有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位告知患者病情和抢救情况，以及风险、预后等相关内容，切实维护患者的知情同意选择权。 9因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员、除应积极抢救工作外，同时应向医务科、警务室、保卫科汇报，必要时报公安部门。十、医院用血审批制度1医疗机构临床用血管理办法规定，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。2临床输血一次用血、各血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。3医院医务科根据本地区血液供应情况及本院输血科血液供应能力可授权审批权限到输血科（医院输血质量委员会办公室）执行。4.对医院出现的突发事件或特殊病人用血，由医务科组织会诊，输血科参与备血。十一、医疗会诊管理制度1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2科间会诊1)、门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2)、病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 3急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（15分钟内）到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请、填写院外会诊邀请函，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊、远程视频会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，派遣医师持外出会诊单到邀请单位参加会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。如无医院派遣自行外出会诊者，如发生医疗纠纷，后果自负。 7会诊时应注意的问题1)、会诊申请的科室应严格掌握会诊指征。2)、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3)、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。十二、特殊医疗技术临床应用准入制度1、特殊医疗技术定义：是指可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响的诊断和治疗技术项目。2、要求：科室开展特殊医疗技术必须具有相应的诊疗科目，医师从事特殊医疗技术应与其执业范围相一致。3、管理权限： (1)医务科主管全院的特殊医疗技术临床应用管理工作。 (2)医务科组织建立特殊医疗技术临床应用评价专家组，对特殊医疗技术临床应用进行准入评估。对于上级卫生行政主管部门审批的项目，在通过院内评估之后，上报省卫生厅进行特殊医疗技术临床应用评价。4、申请和受理：科室项目负责人填写兰坪县人民医院临床应用新技术申报表后报医务科，医务科对科室提交的材料进行认真的审核。需要补充材料的，应自收到申请之日起10个工作日内通知申请科室；不予受理的，应说明理由。医务科应自受理之日起15个工作日内组织专家组进行专业技术评价。十三、病历书写要求与制度（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色墨水笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历应当按照规定的书写内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况确定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（四）对需取得患者书面同意后方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字：患者因病情无法签字时，应当由其授权的人员签字：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（五）门（急）诊病历书写内容及要求1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、名族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（六）住院病历书写内容及要求1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书，医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、执业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性等资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接手检查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(5)个人史、婚育史、月经史、家族史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等耆好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(6)体格检查应当按照系统循环进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况，皮肤，粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）直肠肛门，外生殖器。脊柱，四肢，神经系统等。(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查；应当写明该机构名称及检查号。(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(10)书写入院记录的医师签名。4、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构是书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(1)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊疗措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(2)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。有经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录是，首先标明记