课件：胃肠镜操作.ppt

普外科 甘毅 版权所有，请勿外泄,2008级8年制临床医学专业,2019,-,课程安排,1. 学时：4学时（180分钟） 2. 理论课时：40分钟 3. 操作： 140学时,2019,-,2,介绍胃肠镜的发展历史、硬件构造和操作原理 讲授胃肠镜禁忌症和适应症 讲授胃肠镜下常见图像和诊断,授课思路,2019,-,3,概 述,胃肠镜是目前消化道疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。 近年内镜下治疗方法日趋先进，并得到迅速普及(EMR、ESD)。,2019,-,4,胃肠镜构造,2019,-,5,镜 头,2019,-,6,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,2019,-,10,2019,-,11,优 势,1、视野大，镜头灵活，无盲区 2、图像直观，清晰，提高了微细病变的检出率 3、图像可存储，易对比、统计及远程会诊。 4、屏幕供多人观看，便于教学。 5. 胃肠镜下的治疗，微创、经济、痛苦少,2019,-,12,胃镜应用,诊断方面 ： 治疗方面 ：,观察病变 粘膜活检 粘膜染色 拍片 摄像 内镜超声,取异物 电烧息肉 直视下止血 食管静脉曲张套扎及硬化治疗 食管狭窄的扩张治疗 支架放置,2019,-,13,胃镜的禁忌症,绝对禁忌症： 相对禁忌症：,急性腐蚀性胃炎、食道炎； 意识不清或精神不正常； 急性咽喉炎、降主动脉瘤、脊柱畸形； 严重心肺疾病； 休克、昏迷等危重状态。,较重的心肺疾病、哮喘发作期； 体质过度衰弱； 急性传染性肝炎或胃肠道传染病； 慢性肝炎、爱滋病。,2019,-,14,检 查 前,1、禁食68小时； 2、了解病情、作好解释； 3、咽部麻醉； 4、镇静剂； 5、口服去泡剂； 6、检查胃镜与配件。,2019,-,15,操作要点,1患者左侧卧位； 2嘱患者咬紧牙垫，经鼻呼吸； 3胃镜经口进入食道，循腔进镜直达十二指肠球及降段，退镜观察； 4退出胃镜前尽量抽气。,2019,-,16,2019,-,17,2019,-,18,2019,-,19,2019,-,20,正常胃镜下所见,2019,-,21,会厌部所见,2019,-,22,2019,-,23,2019,-,24,2019,-,25,各种病变的镜下表现,正常齿状线 反流性食道炎,2019,-,26,食管肿瘤 食管狭窄,2019,-,27,食道异物,2019,-,28,食道癌,食道支架置入,2019,-,29,胃体粘膜皱襞,2019,-,30,胃底、贲门,2019,-,31,胃角,2019,-,32,幽门前区,2019,-,33,幽门,2019,-,34,浅表性胃炎,粘膜红白相间，以红为主。 粘膜充血、发红，表面糜烂，水肿； 粘膜表面较光滑，可有龟裂、痘疹样隆起； 粘液较多；,2019,-,35,浅表性胃炎,2019,-,36,萎缩性胃炎,粘膜红白相间，以白为主，粘膜变薄； 粘膜下血管网透见； 粘膜粗糙不平，如铺路石样； 大弯侧粘膜皱襞变细； 粘液少。,2019,-,37,十二指肠球部,2019,-,38,十二指肠上角、上曲,2019,-,39,十二指肠降部,2019,-,40,十二指肠乳头,2019,-,41,十二指肠乳头2,2019,-,42,消化性溃疡,2019,-,43,良性溃疡,大小：2cm 形状：圆形、椭圆形或线状；（较规则） 表面与底：表面覆盖白苔或黄白苔,底部平坦； 周边粘膜：周围粘膜充血、水肿，可稍隆起； 可有粘膜皱襞向溃疡集中像。,2019,-,44,恶性溃疡,大小：2cm 形态：不规则； 底：底部不平，苔污秽； 周边粘膜：不整齐，呈堤样隆起或结节样隆起；周边粘膜皱襞有中断现象。 质地：硬脆，易出血；,2019,-,45,胃窦溃疡,胃角溃疡,2019,-,46,胃溃疡,2019,-,47,十二指肠球部多发溃疡,2019,-,48,胃角溃疡,2019,-,49,胃溃疡（H期）,2019,-,50,62岁男性，服用布洛芬后出现腹痛，呕吐，贫血和体重下降。胃镜下见胃窦1.5-2cm溃疡，贯通胃壁全层。病理良性，Hp阳性。,2019,-,51,消化性溃疡的内镜下分期,2019,-,52,消化性溃疡的胃镜下表现,活动期（A）,愈合期（H）,瘢痕期（S）,2019,-,53,十二指肠球溃疡,活动期,瘢痕期,2019,-,54,Dieulafoys病,2019,-,55,74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。,2019,-,56,银夹止血,2019,-,57,门脉高压性胃病,2019,-,58,食道静脉曲张,曲张静脉套扎术,2019,-,59,门静脉高压患者胃底、体粘膜典型的斑点状、鳄鱼皮样改变，肉眼下与胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活动的淤血改变，为消化道出血的常见原因之一。,2019,-,60,胃癌,2019,-,61,胃溃疡恶变,2019,-,62,溃疡型胃癌,2019,-,63,内镜下蛔虫,2019,-,64,圆型齿状线,2019,-,65,胃镜检查的并发症,1、咽部外伤感染； 2、食管穿孔、胃穿孔； 3、出血； 4、心脑血管意外； 5、吸入性肺炎； 6、内镜嵌顿。,2019,-,66,结肠镜检查适应证,原因不明的下消化道出血 原因不明的腹泻 结肠息肉、早期癌的诊治 钡灌肠有病变者 原因不明的低位肠梗阻 腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者 大肠手术后随访复查 大肠癌普查 结肠镜下各种治疗术,2019,-,67,胃结肠镜检查禁忌证,严重心肺功能不全 可能出现心脑血管意外者 休克、腹主动脉瘤患者 急性腹膜炎、胃结肠可能已穿孔 极度衰弱不能耐受者 相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。精神病患者或不能配合者可行无痛检查。,2019,-,68,结肠镜检查术前准备,清洁肠道 口服甘露醇：检查前6小时服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。导致渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电凝时易引起爆炸，不能用于高频电息肉治疗（可用CO2 和NO2等惰性气体置换）。易产生泡沫。 番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。,2019,-,69,肠镜检查术前准备,术前用药 解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。常用654-2术前十分钟肌注。 镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁 静脉麻醉：无痛结肠镜。 肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管23分钟即可。,2019,-,70,2019,-,71,结肠镜操作方法分类,分单人法和双人法两种。国内多双人法，日本95采用单人法。 单人法：操作灵活、简便，成功率高，节省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生率低等优点，已成为国际上流行的操作法。 日本工藤进英总结创立“轴保持短缩法”，为单人法的经典。,2019,-,72,结肠镜操作要点,1. 循腔进镜 基本原则 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。 2. 不进则退非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退镜。,2019,-,73,插镜基本方法,少充气，多吸引 肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。 循腔进镜结合滑镜 循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。 去弯取直 借助手法或器械使镜身取直。 急弯变慢弯，锐角变钝角 这是最基本的原则。,2019,-,74,取直镜身,2019,-,75,单人法操作基本姿势,2019,-,76,2019,-,77,单人法的基本技术与技巧,缩短肠管与取直镜身 镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。也就是不进则退的目的。 内镜的自由感 右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状。 可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,2019,-,78,单人法的基本技术与技巧,吸引 吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。 应始终送气不过量。操作不顺利时，多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反,2019,-,79,易于发生弯曲的部位,2019,-,80,精髓寻腔进 镜，不进则退,寻腔 必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。 跟腔 准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身 滑进 在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。,2019,-,81,精髓-寻腔进镜，不进则退,拉镜 使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，视野可能前进或不动，直到视野后退停止退镜。 防襻 当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。 小技巧，必要时，助手按压腹部。,2019,-,82,直肠,乙状结肠,横结肠,结肠肝曲,正常结肠粘膜图像,2019,-,83,2019,-,84,2019,-,85,2019,-,86,结肠袋较升结肠稍深，肠腔宽大，成倒三角形。,2019,-,87,2019,-,88,2019,-,89,2019,-,90,正常回盲瓣,2019,-,91,正常回盲瓣,回盲部炎症,2019,-,92,正常结肠粘膜,溃疡性结肠炎,2019,-,93,结肠常见疾病镜下表现,溃 疡 性 结 肠 炎,粘膜充血、水肿、伴细颗粒状； 糜烂及溃疡：多发性浅溃疡，弥漫分布； 假性息肉及粘膜桥； 粘膜萎缩，失去光泽、较为苍白。,2019,-,94,溃疡性结肠炎 桥状息肉,2019,-,95,溃疡性结肠炎 桥状息肉,2019,-,96,结肠息肉,2019,-,97,结肠息肉电切术,2019,-,98,结肠癌,2019,-,99,大肠侧向发育性肿瘤（LST）颗粒型,2019,-,100,内镜下粘膜切除术（EMR）,在分块黏膜切除术后内镜下见一大的缺损，大小约50x50mm,2019,-,101,内镜下用钛夹在黏膜缺损的近侧缘与远侧缘固定圈套环,2019,-,102,结肠镜检查并发症,肠穿孔 临床表现：剧烈腹痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片有膈下游离气体。 原因：盲目滑镜和暴力插镜；注气过多；活检过深；内镜下息肉摘除。 结肠出血 服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变活检；息肉电切除。,2019,-,103,结肠镜检查并发症,肠系膜、浆膜撕裂 较少见，肠袢增大时用力进镜过度。 心脑血管意外 气体爆炸 少见，多在治疗时。 感染 极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症。,2019,-,104,肠镜检查后,检查后，因肠道内积气，会自觉腹胀、腹痛，排出积气腹部胀痛症状会自行消除。若持续腹痛加重不能缓解的患者应在医院内观察，症状缓解后再行离开。检查后突发腹部胀痛及便大量鲜血等急症，需尽快到医院就诊，必要时急诊留观。 肠镜检查后无不适症状可立即进食水，镜下治疗或活检的患者遵医嘱进食 避免激烈运动（如骑自行车等）,2019,-,105,注意事项,检查前需提供既往相关疾病资料，水杯、卫生纸 陪护：肠镜检查患者有一定的痛苦，建议年长患者有家属陪同。 女性病人月经期禁止肠镜检查。 如术中发现息肉需要治疗者，需考虑到既往有无服用抗凝药物，如阿司匹林、华法令的患者需停药1周后方可进行镜下治疗。,2019,-,106,总 结,三个阶段： 1完成内镜检查-熟悉 纤维内镜工作原理、性能、给水给气、旋钮角度、光源等。熟悉操作技术技巧。 2. 快捷、安全、痛苦小的完成检查-勤 完成一定的例数，你也会有感觉！ 3. 终极