课件：痴呆诊断与治疗分析.ppt

痴 呆,痴呆（ dementia) 是一种获得性和进行性智能障碍综合症。,Cummings和Benson 将其定义为：获得性、持续性智能损害，高级神经功能至少有三项受损：语言、记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等）,国际疾病分类诊断标准第十次修订(ICD-10)对痴呆的一般性描述如下:痴呆是由脑部疾病所致的综合症，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱。其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的。常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。,流行病学,60岁年龄组患病率为1% 65岁年龄组上升为10% 80岁年龄组患病率为2030%以上 85岁年龄组患病率达40%以上,我国的流行病学资料： 1982年12个城市调查60岁以上老年人口中AD患病率为238/10万，VD303/10万 北京市198384年对8470名60岁以上老年人调查，AD患病率为380/10万，VD430/10万人口 上海市198788年对5055名55岁以上人口的调查， 65岁老年人群中痴呆的患病率为4.36%,我国2001年的资料 北京协和医院牵头 全国6个城市10个医疗单位 109名精神和神经科医师 42890名65岁以上老年人,痴呆患病率 北方6.9%;南方3.9% 北方:AD4.2%;VD1.9% 南方:AD2.8%;VD0.9% 全国65岁以上痴呆患者400万,调查显示：老年期痴呆与年龄、性别、文化程度、职业、婚姻、及本人其他种类疾病有关。 表现为：痴呆患者的平均年龄高于正常老人且痴呆患病率随年龄增长而上升、女性患病率高于男性、农业人口患病率高于非农业人口、文盲老人的患病率较小学和初中及其以上文化程度者高,临床常见引起痴呆的疾病 1.变性病性痴呆 Alzheimer病 额颞痴呆、Pick病 路易体痴呆 帕金森病合并痴呆 进行性核上性眼肌麻痹 肝豆状核变性 多系统萎缩,2.非变性病痴呆 血管性痴呆 正常颅压脑积水 抑郁和其他疾病所致的痴呆综合症 感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆,痴呆的诊断步骤 （Corey-Bloom),不同病因痴呆的诊断步骤,长谷川痴呆量表（HDS） HDS评估标准 (满分32.5,痴呆临界值：文盲 15分，小学 19分 ， 中学或以上 23分）,今天是几月？几日？星期几？ 0 3.0 这是什么地方？ 0 2.5 你多大年龄？ 0 2.0 最近发生的事情（午饭吃的什么） 0 2.5 什么地方出生的？ 0 2.0,中华人民共和国何时成立？ 0 3.5 一年有几天？ 0 2.5 中华人民共和国总理是谁？ 0 3.0 100-7=? 93-7=? 0 2.0 4.0,倒说数字682，3529 0 2.0 4.0 五个物品（烟、火柴、钥匙、手表、钢笔），让其一一看过后收起，问都有什么东西 0 0.5 1.5 2.5,简易精神状态检查表（MMSE) 评估标准： 文盲 17分，小学 20分 ， 中学（包括中专） 22分，大学（包括大专） 23分,1. 今年是公元哪年？ 1 0 现在是什么季节？ 1 0 现在是几月份？ 1 0 今天是几号？ 1 0 今天是星期几？ 1 0,2.咱们现在是哪个城市？ 1 0 咱们现在是在哪个区？ 1 0 咱们现在是在什么街（胡同）？ 1 0 咱们现在是在哪个医院？ 1 0 这里是第几层楼? 1 0,3.我告诉你三样东西，在我说完之后， 请你重复一 遍，这三样东西都是什麽?树、钟、汽车（各1分共3分） 3 2 1 0 4.100-7=？连续5次（各1分共5分） 5 4 3 2 1 0,阿尔茨海默病 （Alzheimer病） 1907年由阿尔茨海默首先描述 流行病学：发病率随年龄增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，女性患病率3倍高于男性。其中家族性Alzheimer病占AD的10%以下，以一级亲属，尤其女性患病率高。,病因： 1.遗传：家族性阿尔茨海默病常呈常染色体显性遗传。研究表明：与阿尔茨海默病有关的三个基因分别位于第14、19、21号染色体上。其中位于21号染色体上的APP基因与14号染色体上的为确认的基因与家族性发病有关，19号染色体上的载脂蛋白apoEe 4基因与晚发家族性及散发性有关,2.病毒感染： 阿尔茨海默病与Kuru病、克雅病有相似的海马颗粒空泡变性、淀粉样沉积物，个别家族中有阿尔茨海默病与克雅病并存的现象，提示改病可能与Kuru病、克雅病同样与病毒感染性有关,3.免疫功能改变：炎性斑、 C-反应蛋白、 细胞因子、 病原体、 肺炎衣原体、 幽门螺旋杆菌、 巨细胞病毒,4.神经递质障碍及其他有关生化学变化： 胆硷系统： 皮质中Ach纤维主要起源于基底节深部 的Meynert核 AD患者的Meynert核含有Ach纤维的细 胞较同龄的无痴呆者减少25%90%大 脑皮层和海马中的胆硷乙酰转移 酶和 胆脂酶活性较同龄无痴呆者下降 5090%,单胺系统：本病患者脑中单胺递质含量 降低 氨基酸、多肽类： 氨基丁酸、生长 抑素等含量降低,5.其他因素：如教育水平、外伤、吸烟、重金属接触史(铝中毒)、父母生育时年纪轻、以及亲属患有Down氏病,神经病理学基础： 1.老年斑:是特征性的病理改变,表现为神经间质内的50200um的球形结构,核心是由异常轴索包绕的淀粉样前体蛋白(-APP)变性的轴突、 树突和线粒体组成,2.神经元纤维缠结:异常细胞骨架构成的神经元内结构,为 磷酸化的tau蛋白的变异型。也可见与其他变性病及正常老年人的颞叶，而在AD病则遍及整个大脑，在海马更明显,3.以表浅皮层较大的胆硷能神经元为 主的神经元丢失 4.颗粒空泡变性：胞浆内的一种空泡 样结构，空泡内有一致密颗粒，该 颗粒成分与抗tubulin、tau蛋白、 泛 素抗体呈阳性反应,5.血管类淀粉样变A沉积在病人脑血管内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血管壁上A呈现苹果绿色光，故称为嗜刚果红血管病或类淀粉样血管病，该病变多见于皮层浅表小动脉。现已知血管的类淀粉与老年斑的类淀粉核心是同一物质,临床改变： 1.记忆障碍：逐渐发生的记忆障碍，早期 出现近记忆受损，随后远记忆受损。 2.认知障碍：随时间推移而加重的掌握新知识、熟练运用及社交能力下降。组建出现语言障碍、失语、视空定向力障碍,3.思维、心理、行为等精神障碍 4.查体时可发现病人坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。后期可出现小部、平衡障碍。5%患者可出现癫痫发作、帕金森综合征,辅助检查： 尚无可确诊的特异性检查 1.CT、MRI:侧脑室扩大、脑沟增宽，以额颞叶为主 2.CSF多正常，EEG可有广泛慢波。脑脊液tau蛋白、单胺类递质含量、检测相关基因突变型如：APP、PS-1、PS-2、Apo-E4有助于确诊,但特异性、敏感性低 3.神经心理学检查及其相应量表,诊断： 目前临床应用最广泛的是NINCDS-ADRDA的诊断标准，该标准将AD分类为确诊、很可能及可能三种。,很可能AD的诊断标准： 1.临床检查确认痴呆神经心理测试支持 2.必须有2个或2个以上认知功能障碍 3.进行性加重的记忆和其他智能障碍 4.无意识障碍，可伴有精神和行为异常 5.发病年龄4090岁，多在65岁以后 6.排除其它可导致进行性记忆和认知功能 障碍的脑部疾病,确诊标准: 符合以上诊断依据，并有活检或尸检的组织病理学证据则可确诊,可能AD的诊断标准 1.符合痴呆的临床表现,不存在能引起痴呆的其他疾病,但起病形式,临床表现,临床病程可有较大变异 2.有足以导致痴呆的躯体疾病或脑部疾病,但认为这些疾病不是痴呆的原因 3.出现单纯的进行性加重的认知障碍,而没有可证实的其他原因,治疗： 目前尚无特效治疗方法，主要为对症治疗 1. 改善脑循环和脑代谢，给以银杏叶制剂、脑复康、都可喜等药物 2. 治疗递质障碍，毒扁豆碱、他克林、donepezil、aricept、哈伯音 3.神经保护性治疗：抗氧化剂、激素替代疗法、非甾体类抗炎药 4.基因治疗 5.对症治疗 6.康复治疗、社会参与,预后 病程常持续5年或以上，患者常死于肺部感染、褥疮等并发症,血管性痴呆（VD) 因脑血管病所致的智能及认知功能障碍临床综合征,流行病学：西方国家VD 占所有痴呆的15%20%，我国及日本所占比例较高，是仅次于AD的第二位常见的痴呆,病因及发病机理： 绝大多数VD病因为脑动脉硬化，血栓形成，脑梗塞。梗死脑组织面积超过80150毫升时临床可有痴呆的表现。其次可发生于心源性脑拴塞、高血压小动脉玻璃样变、炎性脑血管病,病理： 常见的病理变化：多发性腔隙性病变、大面积梗死灶动脉粥样硬化改变 病灶分布特点： 病灶多发，总体积达一定程度； 大块单个病灶多见于左侧； 病灶多分布于额、颞叶及丘脑；脑室旁白质也常受累,1.多发性梗死型: 大血管动脉粥样硬化使管腔狭窄,内膜增厚,血栓形成和栓子脱落导致皮质多发的大面积梗死病灶,单个病灶体积达5060ml以上者，可使一侧额或颞叶甚至大脑半球大部分毁损，多发性的梗死病灶使脑组织容积明显减少，双侧侧脑室扩大,2.重要部位梗死型: 双侧丘脑,海马以及胼胝体,出现多发性的直径2.0cm的腔隙性梗死灶，大脑半球皮质无明显受累,3.皮质下白质型: 皮质下深穿动脉和白质内小动脉管壁增厚,管腔狭窄,血管周围白质呈不规则的斑片状脱髓鞘改变,以侧脑室周围和半卵园中心白质的脱髓鞘改变为著.皮质血管相对完好,皮质下弓形纤维无受累,临床类型： 1.多梗塞性痴呆( MID) 2.大面积脑梗塞性痴呆 3.皮层下动脉硬化性脑病 4.丘脑性痴呆 5.分水岭区梗塞性痴呆,临床表现： 1.构成痴呆的精神症状：记忆力衰退及伴随其出现的注意力不集中、计算力、定向力、理解力的不同程度减退 2.继发于血管病的脑损害神经症状 3.常为急性起病、阶梯样进展,各型临床表现： 1.多梗塞性痴呆( MID):最常见的类型，常有高血压、动脉硬化、多次脑血管病史，常呈阶梯式发展，症状叠加至智能全面衰退、痴呆 2.大面积脑梗塞性痴呆：常见于脑动脉主干闭塞，多急性发病，病情严重幸存者会遗留严重的神经症状和体征及严重的痴呆,3.Binswanger病： 也称皮质下动脉硬化性脑病（SAE） 1.大脑前部和脑室周围皮质下白质缺血性损害导致慢性进展性痴呆 2.最初表现步态异常，典型表现步态失用，虽无肌无力或共济失调，但站立不稳或起步困难，行走缓慢拖曳 3.可见锥体束征：肌阵挛，腱反射亢进，Babinski征和抓握反射。尿失禁晚期发生。,4.丘脑性痴呆：临床较罕见，指单纯丘脑局灶病变引起的痴呆，不包括多发脑梗塞中存在的丘脑病变。以精神症状为主，运动症状不明显也不持久 5.分水岭区梗塞性痴呆：为少见特殊类型，常发生于各原因致脑血管低灌流后，症状依损及区域而不同，较少发生痴呆,常染色体显性遗传闹动脉病合并皮质下梗死和白质脑病(CADASIL) ： 1.系Notch3基因突变所至 2.多于3545岁发病，多无高血压病病史，但常有家族史 3.反复出现TIA，皮质下梗死及腔隙性梗死，可伴有偏头痛，痴呆，假性球麻痹，抑郁和尿便失禁 4.CT或MRI显示皮质下或脑桥梗死灶 5.脑或皮肤活检可见特征性血管增厚 血管平滑肌中层细胞可见嗜锇颗粒,多梗死性痴呆诊断标准: 1.伴随多次血管事件突然发生的痴呆，每次卒中后症状加重 2.病情呈阶梯式进展和斑片状分布的神经功能缺损 3.认知功能障碍局造性神经功能缺损的定位体征 4.CT或MRI证实多发脑梗死，可伴脑白质疏松改变,治疗： 1.将血压控制并维持在适当水平（135150mmHg) 2.改善脑循环 3.抗血小板聚集 4.脑代谢活化剂 5.脑保护 6.康复治疗,Pick病和额颞痴呆 额颞痴呆：以额、颞叶萎缩为特征的临床综合征。其中约四分之一有Pick氏小体，称Pick病,发病机理： 主要累及额颞叶的脑萎缩 光镜下见萎缩皮层各层神经细胞数目明显减少；星型胶质细胞弥漫性增生伴海绵状改变。Pick病患者部分神经元胞浆内含界限清楚、均匀的嗜银小体，部分神经元表现为膨胀的嗜银细胞。,Pick 氏病 A与C为质子密度加权像（SE2000/15），B为T2加权像（SE2000/90）。双侧侧脑室前部明显扩大，额叶萎缩，左侧尤重；双外侧裂明显加宽，颞叶萎缩，也以左侧较重,临床表现： 1.发病年龄3090岁，60岁为高峰。女多于男，半数有家族史，隐袭起病、缓慢进展，特征表现为明显的人格、行为改变及认知障碍 2.早期表现为人格、情感改变，渐有行为异常、举止不当、淡漠、及冲动性行为。部分患者有Kluver-Bucy综合征,3.随病情进展出现较不典型的认知障碍：空间定向保存较好；记忆障碍较轻；行为、判断、言语能力明显障碍 4.早期可有吸润反射、强握反射等神经体征；晚期可有锥体束、锥体外束体征 5.原发性进行性失语：语言功能进行性下降2年或以上，其它认知功能保持正常,诊断： 尚无统一诊断标准 1.中老年人，缓慢起病 2.临床表现为额颞叶痴呆的表现 3.CT、MRI为局灶性额颞叶不对称性萎缩 4.SPECT、PET呈不对称性额颞叶血流减少、代谢降低，以优势半球为主 5.以上结合排除其它可致痴呆疾病后，可临床诊断为额颞痴呆,6.有阳性家族史、检查见Tau蛋白基因突变可确诊 7.组织学检查见Pick 小体、Pick细胞可确诊为Pick病,鉴别诊断： 主要与AD鉴别，要点如下 症状在病程中出现的次序不同：额颞痴呆、Pick病早期表现为明显的人格改变、言语障碍、行为障碍。空间定向力、记忆力保存较好。,Kluver-Bucy综合征 是Pick病早期行为改变的表现，主要表现为：口部探索行为增加、不可控制的冲动、用手触摸时失去正常的愤怒与恐惧反应、多食与饮食习惯改变、性生活增加.D仅见于晚期. CT、MRI表现：前者额、颞叶萎缩，AD为广泛性脑萎缩.,治疗： 目前无有效治疗方法 对易激惹、好斗等行为障碍者可审慎给安定、心得安等药 对症处理及生活、行为指导,路易体痴呆,指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和AD之间，以波动性认知功能障碍和帕金森综合征为临床特征，以路易体为病理特征的神经变性疾病。主要包括：弥漫性路易体病、路易体痴呆、Alzheimer病路易体痴呆.有人认为是痴呆第二位常见病因.,病理 大脑皮质和脑干内神经元胞质内Lewy体是该病的病理特征，为胞浆内直径325um的嗜伊红圆形包涵体. Lewy体痴呆脑内也可同时有老年斑、神经纤维缠结、神经细胞脱失及海绵样变等AD的病理改变,临床表现 1.多在老年期发病，仅少数发病于中、 青年。表现为进行性痴呆、锥体外 路症状、精神障碍三主征 2.波动性认知障碍,早期记忆障碍较轻， 可有注意力和警觉性障碍最明显，可有失语, 失用、失认等症状. 3.锥体外路症状表现为肌张力高、动 作减少、运动迟缓震颤较轻,对多巴胺反应较差.,4.精神症状呈明显的波动性，以成形视幻觉为 突出特点. 5.可出现肌阵挛,肌张力障碍,吞咽困难 ,睡眠障碍和自主神经功能紊乱等.,诊断 1.具有下面3项中的2项：波动性认知 障碍、反复发作的视幻觉、同时或 之后发生的帕金森综合征 2.支持诊断的条件：反复跌倒、晕厥、 短暂性意识丧失、对安定剂敏感、 其他形式幻觉 3.不支持诊断的条件：提示脑卒中的 局灶性神经系统体征或影像学证据， 或其他可能导致类似临床症状的躯 体疾病,治疗 目前尚无有效方法