课件：自主神经平衡与麻醉.ppt

自主神经平衡与麻醉,贾东兴： 卫生部十年百项学术专员 手 机：邮 箱: ,-,神经 机制,细胞分子机制,体液 机制,发病学机制,发病学三大机制,-,3,一、神经机制,-,认识自主神经功能,自主神经功能,心血管运动、内脏运动及腺体分泌。 保证内脏正常生理功能。,-,交感与副交感神经相互关系,交感与副交感相互拮抗 反射性自动调节平衡。,-,内环境稳态的调节基础： 各器官、系统协调一致运行。,内环境调节机制,神经体液免疫(细胞、分子),自主神经,内脏器官 血管、腺体,稳态,内环境稳态的调节机制： 神经体液免疫调节。以神经调节为主。,内环境,-,影响交感神经的因素及主要影响,外环境因素：低温、强光、氧含量(可使血浆去甲肾上腺素升 高1020倍，肾上腺素升高45倍)； 内环境因素：缺血、缺氧、损伤及各种疾病，尤其是缺血、 缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍， 去甲肾上腺素可升高10倍)； 精神心理因素：过度紧张、焦虑等，如将执行死刑犯血浆去甲 肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍。 交感神经变化的主要影响: 循环系统：心率、心肌收缩力及血管张力。,-,影响副交感神经的因素及主要影响,兴奋副交感神经的主要因素： 呼吸系统：咽喉部刺激、呼吸道分泌物异物等刺激。 内脏牵拉：胸腹膜、胃、肠、胆囊、宫颈牵拉刺激。 副交感神经变化的主要影响： 呼吸系统：腺体、小气道舒缩（气道分泌物、气道压 变化、气道痉挛）。 消化系统：胃肠平滑肌、括约肌及消化液分泌。 内 分 泌：胰岛素等。,-,9,自主神经平衡的理解,-,10,脊神经节,后根,前根,灰交通支,白交通支,交感干神经节,腹腔神经节,前根,后根,运动终板,骨胳肌,肌梭,脊神经节,脊神经的分支,血管,-,麻醉对自主神经的影响,-,全麻对自主神经影响,-,1、麻醉前病人自主神经状态,交感神经 对抗性或反射性引起 副交感神经 交感、副交感神经兴奋性 都明显升高，但交感占优。,-,全身麻醉中枢性抑制交感神经,吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射； 丙泊酚减少交感传出冲动以上； 麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版 *Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,-,2、麻醉给药后打破自主神经平衡,交 感 神 经,副交感神经,-,3、插管副交感神经快速变化,交 感 神 经,副交感神经,副交感神经,气道痉挛 食物反流 等风险,交感神经,-,4、麻醉及手术操作,麻 醉：气管插管的持续存在，吸痰等刺激。 手术牵拉：腹膜、胃肠、胆囊、子宫等牵拉。 副交感神经显著兴奋性升高并快速变化。,小气道收缩， 气道压升高， 腺体分泌增多。,恶心、呕吐， 肠蠕动增强 鼓肠等反应。,心率、血压 稳定性下降,副交感神经 兴奋性升高 并快速变化,交感神经兴奋 性快速变化,-,5、手术结束:吸痰、拨管，病人逐渐清醒 交感及副神经兴奋均明显升高并快速变化,影 响 循 环 、 免 疫 、 凝 血,影 响 呼 吸 、 消 化 、 内 分 泌,-,6、体外循环低温性过度应激 交感神经过度兴奋，副神经兴奋性也增高,气 道 腺 体 分 泌 增 多,小 动 脉 持 续 收 缩 ， 组 织 灌 流 不 足,恶 心 、 呕 吐 反 应,氧 饱 合 度 下 降 ， 尿 量 减 少 等,-,腰麻、硬膜外麻醉 对自主神经影响,-,腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神经,麻醉平面越高，交感抑制范围越广范,低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25-82%。*,*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,当感觉平面达第8胸椎水平时，肾上腺素释放儿茶酚胺的水平减弱。 当感觉平面达第1胸椎水平时，心血管系统的所有代偿性反应消失。,-,2、麻醉给药后打破自主神经平衡,交 感 神 经,副交感神经,-,3、麻醉及手术操作,麻 醉：麻醉用药，变化的交感神经阻断。 手术牵拉：腹膜、胃肠、胆囊、子宫等牵拉。 副交感神经显著兴奋性升高并快速变化。,气道收缩， 腺体增多， 呼吸功能下降,恶心、呕吐， 食物返流等 消化道反应。,心率、血压 稳定性下降,副交感神经 兴奋性升高 并快速变化,交感神经兴奋 性快速变化,-,1、麻醉用药抑制交感神经； 2、插管、拔管、吸痰刺激，兴奋副交感神经； 3、手术操作，内脏牵拉兴奋副交感神经。,交感与副交感神经失衡并稳定性下降,全麻对自主神经的影响,-,外 周 神 经 系 统,神经系统,内脏运动神经,内脏神经,躯体神经,脊髓,脑:大脑、小脑、脑干,内脏感觉神经,躯体感觉神经,躯体运动神经,副交感神经,交感神经,内脏、心血管 腺体,体表、 骨骼肌,中枢 神 经 系 统,-,应激对自主神经的影响,-,急、危、重症交感与副交感神经状态,应激使自主神经发生如下变化： 交感神经 对抗性或反射性引起 副交感神经 交感、副交感神经兴奋性都明显升 高，但交感占优。,-,休克的神经病理生理变化,各种休克时交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺（CA） 大量释放，血中CA含量比正常高几十倍，甚至上百倍。 休克失代偿期，交感肾上腺髓质系统更加兴奋，CA释放量进一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管对CA反应性下降。 休克难治期（血管舒张性休克），缺氧、酸中毒的加重，血管对CA的反应性显著下降，虽然去甲肾上腺素浓度越来越高，但血管收缩反应却越来越不明显。,陈主初主编病理生理学2005.8第1版 ，人民卫生出版社，212216。,-,凝血-抗凝平衡出血、动脉、静脉血栓及DIC,促凝因素 1、凝血因子数量、活性 2、血小板数量、活性 血管损伤凝血因子启动 机械损伤、应激、缺血、缺氧、高脂血症、高血压、肾病、糖尿病、内毒素、其他细菌毒素、病毒感染、免疫复合体等。 血小板聚集增强 ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原、5-HT、AA、PAF、肿瘤细胞、内毒素、细菌、病毒、微纤维等,抗凝因素 1、凝血反应的生理调节 通过PC系统使活性、因子灭活，降低活性因子的凝血活性 2、血浆抑制物抗凝作用 主要有组织因子抑制物（TFPI）和抗凝血酶（AT） 3、纤溶系统激活 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和（或）尿激酶型纤溶酶原活化素(u-PA)。 4、细胞抗凝 单核-吞噬系统、肝细胞以及血管内皮细胞.,完整,通畅,血管,平衡,-,自主神经药理及临床,-,科学认识自主神经的方法,弄清受体存在部位、作用特点。 1、胆碱能受体 M1 M2 M3 M4 M5 N1 N2 2、肾上腺素能受体 1 2 1 2,M2,突触前膜M2受体-自身受体,-,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 2,2,自主神经受体,M2 1,M1、M3,M1、M3,血管平滑肌1,效应器受体,神经节受体,-,常用抗胆碱药的特点,-,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2,N2 2,2,M1、M3,血管平滑肌 1,M2 1,抑制过度 求和谐,平衡自主神经 保稳定,胆碱能受体阻滞剂对自主神经影响,M1、M2、M3,-,胆碱能受体阻滞剂药理作用,肾上腺髓质 神经节 N1,M1、M3 效应器,细胞膜 M、N,抗胆碱药,阻断N1受体：抑制自主神经过度兴奋， 改善组织器官功能。,阻断M1、M3受体 直接抑制副交感效应 减弱反射性交感效应 平衡稳定自主神经,作用于细胞膜受体，稳定细胞膜保护细胞 调控第二信使，减轻SIRS及防止MODS 。,35,-,抗胆碱药抑制副交感神经兴奋效应,小 剂 量 抑 制 副 交 感 神 经,稳 定 呼 吸 、 消 化 、 内 分 泌 功 能,抑制呼吸道腺体分泌，减少呼吸道分泌物， 扩张支气管，降低气道压，保持术中气道通畅， 防止插管及拨管迷走刺激产生的喉及气管痉挛。,抑制消化道平滑肌，兴奋贲门括约肌 减轻（降低）恶心、呕吐反应（发生率）,保护呼吸功能不全的老年人呼吸道功能， 降低呼吸系统并发症。,阻断M1、M3受体,-,37,反射性交感神经波动减弱,稳 定 血 压 、 心 率,小 剂 量 效 应 器 水 平 作 用,抗胆碱药稳定交感神经，稳定循环功能,抑制副交感神经兴奋效应,-,抗胆碱药抑制过度应激,大 剂 量 自 主 神 经 节 作 用,保 护 循 环 及 肾 脏 功 能,降低麻醉体外循环过度应激水平,降低急、危、重症病人过度应激水平,主要通过阻断神经节N1受体,-,抗胆碱药能减轻内脏牵拉痛,抑制副交感神经牵拉效应,阻断M1、M3受体,减少内脏牵拉痛,-,1、常用抗胆碱药除常见不良反应（口干、面红和皮肤干燥，剂量过大可能出现瞻妄、燥动、视物模糊、对体温有一定影响）外，未见其他异常。致突变试验阴性，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 2、药物相互作用：长托宁与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱等）伍用有协同作用，应酌情减量。 3、年龄对胆碱能受体影响：随年龄的增长，胆碱能受体数量及功能都下降，老年人神经元受体丢失明显30%以上，应酌情减量。 4、孕妇及哺乳期妇女用药: 尚不明确。药物毒理研究证明，未发现生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。 5 、禁忌：青光眼患者禁忌；前列腺肥大及高热（385）者慎用。,40,抗胆碱药的安全性及不良反应,-,具体推荐用量（根据年龄变化对受体影响）： 小儿：按0.02-0.05mg/kg剂量给药,总量不超过渡0.5mg； 65岁以下成人：按0.01-0.02mg/kg剂量给药； 65岁以上的老人：按不超过0.01mg/kg剂量给药。 注意事项： 短小手术、头颈部、脊髓相关手术易发生不良反应， 酌情减量。 体外循环、危重症；一次可用0.04-0.1mg/kg。 应用原则： 个体差异、疾病状态不同差异很大，抗胆碱药应用原则： 观察中应用，应用中观察，尽早达到有效量。,长托宁推荐剂量及注意事项,-,关于受体的调节,向上调节 up-regulation,受体数量反应性 （增敏hypersensitization ）,受体数量反应性 （脱敏desensitization ）,向下调节 Down-regulation,耐受性 tolerance,反跳现象 rebound phenomenon,-,抗胆碱药作用临床循证,-,术前应用长托宁对老年患者 呼吸功能的影响,四川大学华西医院麻醉科 刘进 魏兴川,长托宁组(P组,n=40) 阿托品组(A组,n=40) 生理盐水组（N组，n40） 插管后给药，安静平卧观测30分钟 主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP）,1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明显改善(p0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于阿托品组(p0.05) 2、长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p0.05)。,结 果,-,HR,Ppleat（cmH2O）,Pplat（cmH2O）,术前应用长托宁对老年患者肺 功能有明显改善作用，且对心 血管系统无明显影响，是理想 的术前用药。,结 论,2019,-,45,TP （心率变异总功率）代表自主神经活动总功率,LF（低频）表示交感神经的活动状态,长托宁和阿托品对老年人心率变异性影响的比较,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 陈湧鸣 应隽 王祥瑞,-,盐酸戊乙奎醚用于麻醉前用药的临床观察,本研究发现, 盐酸戊乙奎醚则可适度减缓心率,明显降低LF、HF,维持LF/HF恒定。麻醉后盐酸戊乙奎醚组LF、HF同步降低,循环稳定。说明盐酸戊乙奎醚可有效维持交感和副交感张力的平衡,具有更好地抑制HRV对伤害刺激的反应,从而有利于维护麻醉期间血液动力学和心率的稳定。,王志萍,曾因明,等.盐酸戊乙奎醚用于麻醉前用药的临床观察J.临床麻醉学杂志，2006.4.22(4):291-292,-,-患者心率升高与相关死亡的危险呈显著相关 （P0.0001） -所有与心血管疾病有关的死亡率（主要是猝死和心衰死亡）均与心率增加密切相关,美国心脏病学会（AHA）2002年会报告,-,重要文献,Arch Intern Med, 1999,159:585-92. Circulation,1993,88 :92 - 100.,Abdrew TC， et al. Palatini P, et al.,心率增快是心血管疾病发生率和死亡率独立危险因素 Holter 监测 80 %的心肌缺血事件发生前心率都增快 了5 次/分 ,心肌缺血的发生与基础心率相关 基础心率 90 次/分,心率增快引起缺血事件达18. 5 %,-,多因素分析研究显示 - 老年人心率 比糖尿病或高血压， 对预测心血管死亡率方面更有价值。 - 4530例高血压病人研究 心率85次/分钟 死亡率是65次/分钟 高达1倍,-,51,盐酸戊乙奎醚对氧化乐果中毒大鼠循环系统的影响,The effects of penehyclidime hydrochloride on the circulation of rats with omethoate poisoning,导 师：董均树 研究生：夏 红,吉林大学第一医院急救医学科,-,正常对照组,中毒对照组,阿托品对照组(24h),长托宁对照组(24h),光镜观察,-,正常心肌闰盘结构,中毒心肌闰盘结构,心肌闰盘解离,阿托品对照组,闰盘较多解离,长托宁对照组,闰盘轻度解离,电镜闰盘,-,盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量 和肺顺应性的影响,潘芳,杨拔贤,等.盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者潮气量和肺顺应性的影响J. 临床麻醉学杂志,2009.9.25(9):764-766,盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的Comp,提高压力控制通气下的VT且扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。,结 论,-,盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁） 对病人呼吸力学的影响,李跃文，陈卫民.盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）对病人呼吸力学的影响 CHKD博士学位论文数据库2006,组：既往无呼吸疾病病史 组：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV 级,结论：长托宁能够改善已有肺疾患（肺水肿、ARDS、COPD、 SAS、哮喘）病人的呼吸力学指标,结果：长托宁能解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼吸道 分泌物，改善通气，降低Ppeak, Pmean, 增加一秒率 (VI.0)和肺胸顺应性。,*中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期,-, ,结果,-,结果, ,与给药前相比P0.05, ,-,长托宁对小儿腹腔镜手术后镇痛效果 与恶心呕吐发生率的影响,北京军区总医院麻醉科马丽 张生锁 潘宁玲 刘永哲 尹彦玲 王汝敏 刘刚,本研究通过临床大样本观察，证实了在小儿腹腔镜手术单次应用长托宁，可进一步降低PONV发生率，有利于小儿术后康复。,-,N1,N1,N1,M2,M2,M2,M2,M2, 2,2,交感神经兴奋状态影响因素,1M2,M1、M3,1,心、血管,N2,-,常用拟肾上腺素类药特点,注：2受体除负反馈性调节肾上腺素释放外，在循环中枢有对抗血压快速升高有产生负向调节（缓冲）作用。,-,二、体液机制,-,液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示,Jv=KhA (PMV-PT)-（COPMV-COPT)， Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压； 为血浆蛋白反应系数，当 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。,-,液体正平衡对病人预后影响的研究,Petrasovicova等观察117例外科危重病人发现，液体正平衡量大的病人预后不良，器官功能不全发生率和病死率较高。 Moller等对107例择期肺切除病例的逻辑回归分析结果显示，液体正平衡大于4000ml