课件：急性心肌梗死.ppt

,急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI）,【概念】 在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图动态演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,【病因和发病机制】,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； 3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死 二、诱因：饱餐、睡眠、大便。,【病理】 一、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。 主干广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,二、组织学改变 冠脉闭塞： 2030min 心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,三、大体解剖分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜； 无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,急性心肌梗死分类,既往分类 有Q波型心肌梗塞 无Q波型的心肌梗塞 最新分类 有ST段抬高的心肌梗塞 无ST段抬高的心肌梗塞,【临床表现】 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、明显的心电图ST-T改变；,二、症状 1、胸痛： 典型：持续时间长（数h数d），含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状：,4、心律失常：各种心律失常 室性心律失常 窦性心动过速 缓慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭 急性右心衰竭,6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍； 休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量(20ml/h);,【体征】 1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。,【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： 病理性Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。,2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h数天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,3、定位诊断 前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9,二、血清心肌酶,各种血清学指标的动态演变,血清学指标的特异性比较,肌酸激酶及其同功酶,CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM（骨骼肌）、MB（心肌）和BB（脑组织） 酶促偶联法： CK 小于180 IU/L，MB-CK小于24 IU MI后4-8小时开始升高，达峰时间12-36小时，2-4天回落至正常范围 敏感性及特异性均在90%以上，MB-CK/CK大于10%可提高其特异性，小于5%心源性的可能性不大 影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等,肌红蛋白,广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气 发病后2-3小时即可升高，6-12小时达峰，24-48小时恢复至正常值 正常水平：小于85 ug/l 敏感性为100%，但特异性略差 影响因素主要是骨骼肌疾病,肌钙蛋白T和I,心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩 分子量小，约6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出 TNT升高时间1-6小时，达峰10-12小时，持续3周 TNI升高时间3-6小时，达峰14-18小时，持续1周 敏感性和特异性均为100%（相对于AMI）,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,【诊断】 1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变 2、无Q波心肌梗死： 胸痛； ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。,2019/8/20,27,可编辑,3、泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：左心衰竭： III 级：急性肺水肿； IV 级：心原性休克。,【鉴别诊断】 1、心绞痛： 2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等； 5、主动脉夹层分离：,【并发症】 1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： 心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔： 3、栓塞：,4、室壁瘤（膨胀瘤）： 心界增大； ST段持续性抬高； 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛； 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。 5、心肌梗死后综合征：,急性心肌梗死的治疗历程,1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右,【治疗】 一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、休息：体力和精神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅：,二.止痛： 1、哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法： （1）适应证： 持续性胸痛30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁。,（2）溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法： 静脉内溶栓； 冠状动脉内溶栓： （4）禁忌证： 年龄70岁； 有出血倾向；,2、经皮腔内冠状动脉成形术（PCI),2、经皮腔内冠状动脉成形术,3、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG),四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等； 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。,2、快速型心律失常： 室早或室速： 利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总量300mg; 控制后以13mg/min速度静脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。 室上性快速型心律失常： 洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；,五、治疗心原性休克: 1、适当补充血容量： 临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药物； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。,3、血管扩张剂： 经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者； 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4、其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭； 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,七、.治疗右室梗死： 1、慎用利尿剂和血管扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量。,八、常用药物： 阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 钙拮抗剂： ACE-I： 极化液（GIK）： 10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次/d,714d； 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；,5、抗血小板治疗：阿司匹林(50300mg/d)，抑制TXA2生成； 6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。 7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,九、并发症治疗： 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。,二级预防,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 D