课件：第三章水、电解质平衡失常.ppt

第三章 水、电解质平衡失调,泰山医学院附属医院ICU 韩承河 教授,Your Company Slogan,,体液的四大平衡,,第一节 概 述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体 正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证；创 伤、手术、感染等许多疾病均可导致水电酸碱平 衡失调，尤其是ICU内的危重病人，几乎都存在 水电酸碱平衡失调的问题。,,体液（水、电解质）： 细胞内液：占体重的40%（男）35%（女）； 细胞外液：a 、血浆：占体重的5%； b、组织间液：占体重的15%； 细胞外液最主要的阳离子是Na+； 主要的阴离子是Cl-、HCO3-、和Pr-。 细胞内液最主要的阳离子是K+和Mg2+， 主要的阴离子是HPO4-和Pr-。 正常渗透压为290310mmol/L。,,在血浆阴离子中，主要有Cl-、HCO3-、Pr-及 SO42-、HPO42-等组成，除Cl-、HCO3-以外的阴 离子统称为阴离子间隙（anion gap，AG）， 正常值为28mmol/l，其简单的测量方法为： Na+-Cl-HCO3-=AG。,,一、 体液平衡及渗透压的调节 由神经-内分泌系统来完成。 渗透压：由丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢 复和维持。 血容量：由肾素-醛固酮系统来完成。 血容量与渗透压相比，前者更加重要，当血容量 锐减而渗透压又下降时，前者对抗利尿激素的促分泌 作用远远强于渗透压降低对抗利尿激素分泌的抑制作 用。目的是首先保证重要器官的灌注。,,当血容量过多或水中毒时，作用相反,脱水,细胞外液渗透压,丘脑-垂体-抗利尿激素系统,口渴、饮水,血容量、BP,肾素,醛固酮,Na+在远曲小管吸收，K+、H+排泄,远曲小管、集合管水分吸收,血容量恢复，BP上升,,二、 酸碱平衡的维持 正常人体的PH值为74005。 体液的缓冲系统，肺的呼吸，肾的排泄完成对 酸碱平衡的调节。 缓冲系统中，HCO3-/H2CO3为最重要的缓冲对， 二者之比为：20：1。 肺通过排出CO2，降低血中H2CO3。 肾在酸碱平衡中起重要的调节作用。Na+H+ 交换排H+；HCO3-重吸收； 产生NH3与H+结合 成NH4+排出；尿的酸化，排H+。,,第一部分 水、电解质平衡失常的诊治,,第一节 电解质平衡失常的诊治 一、 低钠血症（hyponatremia） 概念：指血清Na+135mmol/L。 分为：低渗性低钠血症血容量 等渗性低钠血症血容量正常 高渗性低钠血症血容量 临床表现：疲乏、头晕、手足麻木、皮肤弹性减退、 眼球下陷、表情淡漠、反应迟钝等，重者休 克或昏迷。 严重低钠血症：是指血清钠浓度110135mmol/L或伴有严重 神经系统功能障碍者，应尽快将血清钠提高到120 125mmol/L，但切不可急于纠正致正常范围。,,当补钠速度较慢时，细胞内外的水分、钠有较 充分的交换时间，对细胞的体积和功能影响较小。,,治疗：首先积极处理原发病。 细胞外液减少性低钠血症补等渗盐水 正常容量性低钠血症 高容量性低钠血症高渗氯化钠+利尿剂。 补Na+（mmol）=（140-实测Na+mmol） 体重（kg）0.2 1克NaCI含17mmol Na+ 原则：边监测，边纠正，注意防止：脑水肿、 肺水肿及心功能不全。,,二、高钠血症（hypernatreamia） 概念：血清Na+145mmol/L。 分为：伴细胞外液容量减少的高钠血症； 细胞外液容量正常的高钠血症； 伴细胞外液容量增多的高钠血症； 临床特点：皮肤粘膜干燥、口渴、少尿、发热等，严重时可出现低血压及中枢系统功能障碍（激动、震颤、腱反射亢进、肌张力增高、惊厥、昏迷等）。 口渴 是早期突出的症状，是细胞内脱水的重要标志。,,治疗：积极治疗原发病； 高钠伴细胞外液量不足 先扩容，后补低渗液，补水； 高钠而无细胞外液不足 补低渗液和水，0.45%盐水，5%GS； 高钠伴细胞外液量多 先利尿，后补低渗液和水。 原则：边监测，边纠正，注意防止：脑水肿、 肺水肿及心功能不全。,2019/8/20,15,可编辑,,三、低钾血症(hypokalemia) 概念： 血清钾3.5mmol/L。 轻度：3.03.4mmol/L 中度：2.52.9mmol/L 重度：2.5mmol/L 病因： 摄入不足或丢失过多； 分布异常； ECG表现： T波低平、双相或倒置， S-T段降低，U波增高， Q-T间期长。 临床表现：严重低钾血症的主要表现是肌无力、腹胀、 肠麻痹、腱反射迟钝或消失，甚至出现松弛性瘫 痪等症状 ，尿排钾减少。,,治疗：积极纠正引起低钾的原发疾病； 根据低钾程度确定补K+方案； 原则：浓度小，速度慢，“见尿补钾” 补钾时浓度不要超过4060mmol/L（3），速度不宜超过 1020mmol/h（40滴min），一般估计成人每输入40mmol钾， 可提高血钾1mmol/L。 现多主张微量泵持续补K+。 如果实施血液净化还可因从滤液中补钾。,,补钾的注意事项： 每24小时监测一次血钾，达到3.5mmol/l 则 应停止或改为缓慢。 若有心脏传导阻滞或肾功能不全，给钾速度减 半，若尿量小于30ml/h，停止补钾观察，若尿量小于 20ml/h（24小时不足500ml）禁止补钾。 酸中毒合并低钾，先补钾、后纠酸。 若大剂量补钾效果差时，应考虑是否合并低镁 血症或碱中毒。 低钾合并低钙时，应同时补钙，否则补钾后会 出现手足抽搐或痉挛。 条件具备尽量口服补钾。 补钾时减少钠的摄入。,,四、高钾血症(hyperkalemia) 概念：血清K+55mmol/l。 ECG表现：T波高尖、Q-T 间期延长 ，QRS综合波增宽， P波低平或消失。 病因：K+再分布：酸中毒，挤压伤 摄入多； 排出少；,,治疗要点: 积极处理原发病，立即减少或停止钾的摄入。 若血钾过高（ 6mmol/L ）需紧急处理： 钙剂拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml 静推； 5%SB： 纠酸，促进K+内移；但合并休克或微循环障碍者需慎重。 促进K+向细胞内转移：5-10%GS+RI。 高 渗盐水具有对抗高血钾毒性的作用，高钾伴低钠时效果好。 透析治疗或血液净化治疗。,,五、 高镁血症 概念：血清镁浓度1.25mmol/L 病因：摄入过多或排出减少，见于肾衰、甲低 或醛固酮分泌减少。 临床特点：主要是对神经肌肉系统和心血管系统 的影响。如肌无力、吞咽困难、呼吸无力、 腱反射减弱或消失，中枢神经系统抑制出 现表情淡漠或意识障碍。 ECG：P-R间期延长、QRS波增宽。 其他如血压下降、呕吐、腹胀、便秘、尿潴留等。 治疗：立即停止镁的摄入。 钙剂拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml 静推； 应用利尿剂，促进镁的排泄。 严重者行透析。,,六、低镁血症 血清镁浓度0.75mmol/L 临床上以神经肌肉兴奋为主。 治疗：肌注或静滴硫酸镁。,,第二部分 体液渗透平衡失常的诊治,,第一节 体液渗透的基本概念,一、渗透（osmosis） 所谓渗透是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂（水） 从较低浓度侧向较高浓度的溶液侧的净移动。 人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分割的细胞外液（ECF） 和细胞内液（ICF）之间，和由毛细血管分隔的血浆与组织间液 （ISF）之间。 无机盐是在ECF与ICF之间起渗透作用主要物质。 血浆蛋白（主要是指白蛋白）是在血浆与ISF之间起渗透作 用的主要物质。,,二、渗透压与渗透浓度 渗透压（osmotic pressure）是指由于渗透作用使水分子 逆浓度差单方向移动而产生的一种压力，即阻滞水分子继续移 动的压力。 渗透压有晶体渗透压和胶体渗透压之分。 正常人的血浆渗透压为25mmHg。 渗透浓度是指单位体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透 克分子数，可分为体积渗透克分子浓度和重量渗透克分子浓度。 正常人的血浆渗透浓度280320mmol/L。,,第二节 渗透浓度的监测和临床应用 主要监测