课件：第章小儿腹泻.ppt

小儿腹泻 （infantile diarrhea）,上海仁济医院 儿科 卢燕鸣,目的要求,掌握小儿腹泻的病因，发病机理。 掌握小儿腹泻的临床分型及常见类型肠炎的临床特点。 掌握小儿腹泻的诊断，鉴别诊断和治疗。,概 述,小儿腹泻(腹泻病)，是由多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性质改变为特点的消化道综合征，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。,概 述,发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。 近30年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的常见病和死亡原因，也是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因。,世界 10亿/年，第三世界 5亿， 2.01次/人/年，死亡 0.5% ，农村城市,食物进入消化道至粪便排出因年龄而异： 母乳喂养： 13小时 人工喂养： 15小时 成 人 ： 1824小时,健康小儿的粪便,健康小儿的粪便,胎粪：为墨绿色，是由脱落的上皮细胞、浓缩的消化液及吞入的羊水组成。出生后24小时排出，3-4天排完。,健康小儿的粪便,母乳喂养儿粪便： 为金黄色糊状或稀薄绿色，酸性， 2-4次/天。,健康小儿的粪便,人工喂养儿粪便：为淡黄色，较干稠，有臭味，中性或硷性。1-2次/天。易发生便秘。,（一）易感因素（内因）Predisposing factor 消化系统发育尚未成熟(胃酸消化酶,酶活性) 生长发育快 机体防御功能较差(胃酸,免疫球蛋白,SIgA ) 肠道菌群失调 人工喂养,病因 (Etiology),肠道内病毒感染 寒冷季节占80% 轮状病毒、星状和杯状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染 大肠杆菌：肠致病性（EPEC）、产肠毒素（ETEC）、 肠侵袭性（EIEC ）、肠粘附性（EAEC）、 肠出血性（EHEC） 其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、 鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,（二）感染（外因）Infectious factor,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染：症状性腹泻 中耳炎、上感、肺炎、泌尿道感染等 抗生素相关性腹泻（AAD）,（三）非感染因素 1、饮食因素（食饵性腹泻） 喂养不当 过敏性腹泻 双糖酶的缺乏或活性降低 2、气候因素,发病机制(Pathogenesis),渗透性大量的渗透活性物质 分泌性电解质分泌过多 渗出性炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常,病毒侵入肠道 肠绒毛上皮细胞内复制 绒毛缩短 粘膜受累、绒毛破坏 微绒毛肿胀、紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 分泌双糖酶活性 载体 消化吸收面积 肠内乳糖 钠-G偶联运转功能 糖、脂肪吸收,病毒性肠炎的发病机制,大量水样便，偶有白细胞， 易发生脱水、 酸中毒，全身感染中毒症状较轻,肠腔渗透压,渗透性腹泻,产毒性大肠杆菌侵入肠道 黏附于肠上皮细胞刷状缘（不侵入黏膜） 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP CAMP GT P CGMP 大便呈水样无白细胞无脓血 易发生脱水酸中毒，感染中毒症状轻,肠毒素性肠炎的发病机制,不耐热毒素,耐热毒素,抑肠细胞吸收钠、氯、水,促肠腺分泌氯,分泌性腹泻,侵袭性肠炎发病机制,细菌侵入小肠、结肠肠壁,大量的白细胞、红细胞，呈菌痢样黏液脓血便， 明显的发热、烦躁、腹痛全身感染中毒症状，严重者发生休克。,充血,水肿,渗出,溃疡,肝解毒,细菌 食物,非感染性腹泻的发生机制,进食过多 成分不适,不能消化吸收 小肠上部积滞、酸度下降,内源性感染,食物发酵、腐败 短链有机酸/胺类,肠腔渗透压,肠壁蠕动,毒素入血,腹泻 脱水、酸中毒,中毒症状,渗透性腹泻,消化功能 紊乱,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,临床表现,临床表现,（一）急性腹泻 1、腹泻的共同的临床表现 轻型腹泻：消化道症状，无脱水、全身中毒症状。 重型腹泻：消化道症状重外，全身中毒，水电酸碱平衡紊乱。,食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、大便次数增多及性状改变。,发热、烦躁、腹胀、中毒性肠麻痹、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。,脱水、代酸、低钾、低钙及低镁血症。,中毒性肠麻痹,脱水的临床分度,不同性质脱水的体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,代谢性酸中毒(Metabolic acidosis),原因： 1）碱性物质随大便丢失 2）进食少等，脂肪氧化酮体产生多 3）血容量肾循环差排出酸性代谢产物 4）血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积 临床：神萎、嗜睡、呼吸深快；严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味),低钾血症(Hypokalemia),原因： 1）丢失过多 2）摄入少 3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出 临床：肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失、肾浓缩功能 多尿、心率紊乱、BP,低血镁、低血钙症,低血钙 (Hypocalcaemia)： 酸中毒未纠正：不出现低血钙 酸中毒纠正后：低血钙 低血镁 (Hypomagnesaemia) 较少见，多为营养不良和久泻者,二、几种常见肠炎的临床特点,抗生素诱发的肠炎,几种不同病原所致的肠炎,好发于秋冬寒冷季节（秋季腹泻） 粪-口或呼吸道传播 6-24月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液 可侵犯多个脏器 病程：自限性，3-8天 脱水：轻/中度，等渗/高渗 常有酸中毒,轮状病毒 肠炎 (rotavirus enteritis),多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水：多为等渗/低渗,致病性大肠菌 肠炎 (pathogenic colibacillus enteritis),几种不同病原所致的肠炎,常并发于其他感染 病程迁延，伴有鹅口疮 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌 肠炎 (candida enteritis),几种不同病原所致的肠炎,（二）迁延性、慢性腹泻,病因复杂 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见,营养不良与迁延性慢性腹泻,重症营养不良时胃肠黏膜萎缩，消化液分泌少，乳糖酶活性低，致营养物质消化吸收不良。 重症营养不良时，小肠上部细菌降解胆酸，使游离胆酸增高，损害小肠细胞，阻止脂肪吸收。 重症营养不良儿免疫功能下降，形成：腹泻迁延营养不良继发感染的恶性循环，甚至发生多脏器功能衰竭。,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断 脱水程度 性质,判断 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,诊断 Diagnosis,诊断不困难,2019/8/20,34,可编辑,小儿腹泻的鉴别诊断,大便中无或少量白细胞者 生理性腹泻 过敏性、酶缺乏性腹泻 大便中白细胞多者 细菌性痢疾 坏死性小肠炎,治 疗,原则： 调整饮食，预防和纠正脱水， 合理用药，加强护理，预防并发症。,急性：维持水、电解质平衡及抗感染。,迁延性、慢性：注意肠道菌群的失调和饮食疗法。,（一）急性腹泻的治疗,母乳喂养者，继续哺乳，暂停辅食。 人工喂养者，米汤稀释奶，逐渐过渡。 疑似双糖酶缺乏者，改为豆制代乳品。 严重呕吐者，暂禁食4-6小时，好转后喂食。 腹泻停止后，需加强营养，每日增加一餐，连续两周。,赶上生长,饮食疗法,皮肤清洁护理 多喂水、液体 记录出入量 观察液体的速度、浓度,（一）急性腹泻的治疗,加强护理,口服补液： 预防脱水，轻、中度脱水的治疗 静脉液体： 中、重度脱水，不能口服时,（一）急性腹泻的治疗,纠正水电解质紊乱及酸硷平衡,5080ml/kg,80-100ml/kg,液体疗法基本原则 “一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先浓后淡， 见尿补钾，随时调整。,第一天的补液方案总结如下：,静脉补液（第一天）,纠正酸中毒 纠正低血钾 纠正低钙、低镁,见尿补钾 静脉补钾浓度（0.3%） 补钾速度：时间46小时 严重低钾应持续补钾46天,10%葡萄糖酸钙,25硫酸镁,静脉补液（第二天）,补充继续损失量 补充生理需要量 继续补钾,静脉补液,6个月婴儿, 体重7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。,总量：1807.5=1350ml 扩容：207.5=150ml 用2:1液,静脉补液（第一天）,- 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr内 5%NaHCO3 14ml -,补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml,静脉补液（第一天）,用2:3:1液 812hr内 - - 10%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml - -,补充继续损失量：207.5=150ml,静脉补液（第一天）,用2:6:1液 - 10%GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO3 3ml -,补充生理需要量：607.5=450ml,静脉补液（第一天）,用生理维持液 - 10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml - 与继续损失量一起在1216hr内输完。,控制感染：侵袭性 细菌感染可用抗生素；病毒感染、非侵袭性细菌感染一般不用。 微生态疗法：恢复肠道正常菌群。 （妈咪爱、培菲康等） 肠黏膜保护剂：吸附病原体，加强肠黏膜屏障作用。（蒙脱石粉） 避免用止泻剂 补锌治疗,（一）急性腹泻的治疗,药物治疗,迁延性、慢性腹泻的治疗,针对病因治疗，忌滥用抗生素 预防和纠正水、电解质紊乱 营养治疗：母乳者，人工喂养者，糖类不耐受者，过敏性者，要素饮食，静脉营养。 药物治疗：抗生素，微量元素、维生素，微生态调节剂，肠黏膜保护剂。 中医、中药调节。,预防措施,提倡母乳喂养，按时添加辅食。 人工喂养者，选择合适的乳品，按时按量喂养，注意食具的清洁、消毒。 注意饮食规律，勿暴饮暴食，避免腹部受凉。 作好病儿的消毒隔离，防止交叉感染。 避免长期滥用广谱抗生素 疫苗接种,思考题,简述几种常见肠炎的临床特点（轮状病毒、致病性大肠杆菌、白色念珠菌）？ 怎样对小儿腹泻作病因的诊断及分型。 简述引起小儿腹泻的易感因素和伴有重度脱水时的临床表现，治疗时首先应如何处理？,产毒性大肠杆菌肠炎最主要发病机理是,各种消化酶分泌少,活性低 肠绒毛破坏,肠道水电解质吸收减少 cAMP、cGMP生成增多,肠道分泌增加 双糖酶活性减低,造成高渗性腹泻 细菌侵袭肠粘膜,C,寒冷季节流行的急性小儿感染性腹泻，最常见的病原是,腺病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 合胞病毒 轮状病毒,E,男孩10个月。呕吐、腹泻5天，伴高（39），大便56次/日，初为水样便，随即为粘冻状大便，偶有带血，量不多。体检：轻度脱水貌,心肺腹无特殊。大便常规：粘液便，WBC1520/高倍镜,偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌，该婴儿腹泻最大可能的病因是,产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 埃可病毒 鞭毛虫 阿米巴,B,婴儿腹泻,当补液纠正脱水与酸中毒时,突然发生惊厥,应首先想到,低血镁症 低血糖症 低血钠症 低血磷症 低血钙症,E,致病性大肠杆菌肠炎, 腹泻不止,有中毒症状。下列处理哪项不恰当?,暂禁食 进行合理液体疗法 肌注氨苄青霉素 尽早使用收敛剂 中医辨证论治,D,10个月婴儿,呕吐,腹泻4天,已12小时无尿。查体:神志朦胧,呼吸深快,面色苍白,前 囟眼窝深凹,哭无泪,皮肤弹性极差,有花纹,脉细弱,四肢厥冷,首先应给予的治疗是,4:3:2液 150ml/kg 静脉输入 3:2:1液 180ml/kg 静脉输入 2:1含钠等张液,20ml/kg静脉推注 1.4%碳酸氢钠 40ml/kg 静脉推注 1:2:6液 180ml/kg 静脉输入,C,A.生理盐水150ml,1.4%碳酸氢钠75ml B.10%葡萄糖600ml,生理盐水400ml,1.4%碳酸氢钠200ml C.10%葡萄糖450ml,生理盐水250ml,1.4%碳酸氯钠200ml D.10%葡萄糖300ml,生理盐水400ml,1.4%碳酸氯钠200ml E.10%葡萄糖100ml,1.4%碳酸氯钠100ml,6个月小儿，中度脱水，血钠127mmol/l，首日补液为？ 2岁小儿，轻度脱水，血钠138mmol/l，首日补液为? 1.5岁小儿，重度脱水，明显循环衰竭，首批快速滴注为?,D,B,A,3个月男婴,腹泻3天,大便10次/日,量多,呈蛋花汤样,精神萎靡,眼泪及尿量明显减少,血清钠135mmol/L,皮肤弹性差,唇红,呼吸深快,应诊断最可能为,重度等渗脱水 重度低渗脱水,酸中毒 中度低渗脱水,酸中毒 中度等渗脱水,酸中毒 中度等渗脱水,D,以下哪一项不符合高渗性脱水的特点,失水比例大于失钠 细胞内液脱水明显 高热烦渴 肌张力降低 血清钠浓度150mmol/L,D,以下几种溶液哪种不是等张的,2:1液（2份生理盐水，1份1.87%乳酸钠） 1.4%碳酸氢钠 0.9%氯化钠 10%葡萄糖 1/6M乳酸钠,D,婴儿腹泻伴水电解质紊乱时,下列哪一项是不正确的?,腹泻时由于排钾过多致缺钾 酸中毒时易致低血钾 血钾低于3.5mmol/L时,临床可出现低钾症状 补液后钾由尿中排