课件：风湿病的眼部表现修改后.ppt

风湿病的眼部表现,赵普宁,风湿病 Rheumatosis,*泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、 滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。 *病因：感染、免疫、代谢、内分泌、退行性、 地理环境性、遗传性、肿瘤性等,风湿病的分类,1. 弥漫性结缔组织病：RA,SLE,SCL,PM,SS,血管炎等 2. 脊柱关节病：AS,Reiter,银屑病等 3. 退行性变：骨关节炎（原发、继发） 4. 与代谢和内分泌相关: 痛风,马凡综合征,AIDS等 5. 与感染相关: ReA,风湿热等 6. 肿瘤相关：原发性（滑膜瘤）、继发性（多发性骨髓瘤等） 7. 神经血管疾病：神经性关节病，雷偌病等 8. 骨与软骨病变：骨质疏松，骨软化，骨炎 9. 非关节性风湿病:关节周围病变,椎间盘病变等 10.其他:周期性风湿病,慢性活动性肝炎，等,风湿病的眼部表现,眼睑病变：SLE 干眼症：SS，SLE，RA 角膜边缘无菌性溃疡：SLE，RA 巩膜炎：Wegner 肉芽肿，SLE，RA 葡萄膜炎：AS，SLE，Becets 视网膜病变：Becets，SLE 视神经视路病变：SLE 眼眶病变：SLE 药物并发症:白内障、青光眼、黄斑病变,病例1,女性，28岁 眼红，异物感半年 曾多家医院诊断“角膜炎”，予更昔洛韦， 贝复舒，人工泪液等治疗，反复加重。,检查,弥漫角膜点状染色，表面不光滑，较多粘液丝 泪河很浅，BUT ：0 Schimer T :0-1mm 诊断：干燥性角结膜炎 血常规，生化全套，ANA，ENA多肽 SSA+，SSB+ 最后诊断：干燥综合征（原发？继发？）,眼科治疗：停用抗病毒药 停用有防腐剂的药物 无防腐剂的人工泪液，角膜营养药物 风湿科会诊,主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病 主要累及唾液腺及泪腺，口、眼干燥 可伴有内脏损害并出现多系统损害症状 其血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症,结节红斑、雷诺征、淋巴组织增生 高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹 神经系统损害,口干 猖獗龋齿 腮腺肿大,干眼症,气管炎 肺间质纤维化Your Text,肾小管酸中毒,肝炎 肝硬化 胰腺炎 PBC,萎缩性胃炎 吸收不良综合征,肝/胰,泪腺,唾液腺,消化道,肾小管,呼吸道,受累 腺体,2002年SS国际分类（诊断）标准,.口腔症状（3项中项）： 每日感到口干持续个月以上； 成人后腮腺反复或持续肿大； 吞咽干性食物时需用水帮助。 .眼部症状（项中 项）： 每日感到不能忍受的眼干持续个月以上； 感到反复的沙子进眼和砂磨感； 每日需用人工泪液次或次以上。 .眼部体征（下述检查 项阳性）： Schirmer I 试验（+）（5mm/5分）； 角膜染色（+）（4 Van Bijsterveld计分法）。 .组织学检查：下唇腺淋巴细胞灶1 .唾液腺受损（下述检查任1项阳性） 唾液流率（+）（ 1.5ml/15分)； 腮腺造影（+）； 唾液腺同位素检查（+）。 .自身抗体：抗SSA和/或抗SSB（+）（双扩散法）,1.PSS诊断 具有上述条目中 4条者，但必须包括(组织学检查)和/或。 、 、 、中任3条阳性。,2.SSS诊断 患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合上述和中任1条，同时符合、 、 中任2条。,2002年修订的SS国际分类（诊断）标准(续）,3. 诊断1及2者必须除外： -颈头面部放疗史 -丙型肝炎病毒感染 -艾滋病（AIDS） -淋巴瘤 -结节病 -移植物抗宿主病（GVHD） -抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等） 敏感性为94.3，特异性为98.1。,Schirmer - Ia 试验 无麻醉，反映基础及 反射泪液分泌水平 10 mm 正常 10 mm / 5 min 异常,1. 泪液分泌量试验（应用 Whatman 41号滤纸）,Schirmer - Ib 试验 使用表面麻醉剂，反映 基础泪液分泌水平 5 mm 正常 5 mm / 5min 异常,2. 荧光素染色,提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏 全部染色为分， 1 分为异常 必须注意的是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜,2角膜染色试验 用荧光素或1孟加拉红溶液滴入双侧结膜囊 内，随即用生理盐水洗去，检查角膜和球结膜， 本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。 3泪膜破碎时间(BUT试验) 凡泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。,泪膜破裂时间检查 (BUT),患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素 在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间, 10秒为异常。,非侵入性BUT 利用泪膜镜直接观察BUT 25秒为异常 如果泪膜破裂反复出现在同一部位， 提示该部位有角膜损伤,泪河弯曲面检查,泪河弯曲面的曲率半径 正常 (R1) 干眼症(R2) 正常为 0.5 - 1.0 mm 0.35 mm诊断为干眼 该方法为非侵袭性检查，应用方便，特异性强,4.腮腺活检 此法对于诊断SS敏感且特异。由于小唾液腺如唇、硬腭、鼻黏膜等处的腺体与腮腺、颌下腺相似，因此小唾液腺的活检能反映主要唾液腺的情况。,腮腺活检：取表面正常、至少包含4个腺体小叶 （12 mm2）的唇黏膜活检,2002 SS诊断标准的缺陷,过于复杂 客观性、特异性较差 辅助检查可以互换，而其敏感性、特异性、可靠性各不同，如Schirmer试验和角膜染色 腮腺同位素检查没有统一标准 症状与检查之间并无显著联系 生物制剂的应用要求严格和特异的分类,ACR 2012年 SS分类标准,1. 血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体+， 或RF+同时伴ANA 1:320 2. OSS染色评分法3分 3. 唇腺活检，淋巴细胞灶 1个/ 4 mm2 ( 4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集） 以上三项2项，且除外头面部放疗史、丙型肝 炎病毒感染、艾滋病、结节病、淀粉样变性、移植物 抗宿主病、IgG4相关疾病。,SS目前尚无根治方法。多数发展缓慢， 长期仅表现口眼干燥而没有系统损伤。 治疗分为局部治疗、系统性治疗以及其 他对症治疗。 预后良好。,治 疗,干眼的治疗原则和方法,按临床类型 分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪 液分泌、抑制炎症和免疫反应 蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、 减少蒸发、脂质替代治疗 按病情轻重 轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液 中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪 液，二线治疗方法是泪小点栓塞 重度患者：一线治疗应选择CsA (0.05Restasis) 和泪小 点栓塞，最后考虑手术 (眼睑缝合术),保湿眼镜,戴保湿眼镜可以有效的减少泪液蒸发,泪点塞治疗干眼症,插入前孟加拉玖瑰红染 色6分（9分满分 ）,插入泪点塞一周后为2分 眼表上皮损害明显改善,插入前荧光素染色2分 （3分满分）,插入后荧光素染色0分,自家血清点眼治疗重度干眼,SS重度干眼常常发生鳞状上皮化生，单纯使用人工泪液难以奏效，因此类患者的泪液中缺乏 EGF、 TGF-、 IL-6、IFN、Vit A，自家血清是最理想的替代物。 取自家血清 40 ml， 3000 rpm / min 离心 10min之后无菌保存于棕色瓶（不加防腐剂）以防止vit A 见光分解，使用时用BSS 液稀释至 20%，6 10 次/日、可冷冻保存3个月 。 实际应用中的困难是制备血清时容易污染，冰箱中保存时间短。,自家血清点眼治疗Sjogren综合征,自家血清点眼前 点眼后1个月,病例2,女性，47岁 经常眼红，眼痛2年 曾诊断“巩膜炎”，予以典必殊等，时好时坏， 眼红不退 检查：双眼结膜弥漫性充血， 上方眼球有压痛， 视力、角膜、前房、晶体、眼底基本正常 诊断：双眼前巩膜炎,眼压：28mmHg-32mmHg 追问病史：有关节痛，可能有风湿 血常规，ANA，生化，ENA，类风湿三联体等 风湿科会诊：类风湿性关节炎 口服甲泼尼龙16mg/qd/3天，局部普拉洛芬，噻吗洛尔-控制眼痛眼压，眼红缓解 内科住院治疗,进行病因治疗 局部和全身激素常有效 轻度：口服阿司匹林600mg/4-6h 重度：口服强的松 1mg/kg/d 合并风湿病：需联合免疫抑制剂，常用有环磷酰胺2mg/kg/d ，环孢素等，2-4周后减量或停用 坏死性巩膜炎：手术：清除病灶+巩膜修补术：自身结膜或羊膜，异体巩膜 7 禁用结膜下注射，以防巩膜穿孔,病例3,边缘性角膜溃疡：,可单侧，近半为双侧 从角膜边缘- 中央 - 基质- 融解坏死穿孔 白内障术后手术切口融解穿孔，排查RA 与Mooren鉴别： 1. Mooren 无全身性改变、 2. 实验室检查：RF，ANA，血沉，Ig,类风湿性关节炎眼部表现,干眼症：34% RA合并干眼，继发SS 角膜炎：无菌性溃疡 巩膜炎: 反复发作,类风湿性关节炎RA,好发年龄45岁55 岁 6075%为女性 10年后，50以上RA出现关节畸形,对RA早期诊断的关注,现分类标准不能实现早期诊断 （仅适用于临床试验的统一） RA进展快，致残致死率高 治疗机会窗口（起病3个月内） -可控制性（完全缓解）,ARA 1987年RA分类标准,晨僵1h/日 6w 三个以上关节肿6w 腕、掌指及近端关节肿6w 对称性关节肿6w（近端指间关节或掌指关节关节区受累可以不完全对称） 皮下结节 X线改变:关节骨质破坏或骨质疏松 RF阳性（1/32 ） 符合项即可诊断，敏感性91%94%，特异性89%。 该项标准不利于早期诊断,ACR 2009 RA诊断标准,6分或以上 肯定RA诊断,RA药物治疗,NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程药(DMARDs) 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy) 其它,病例4,男性，44岁 右眼红，分泌物多2月，用多种眼药水无好转 检查：视力右眼0.8，左眼1.2 右眼充血+， 角膜前房眼压正常，眼底网膜平伏 右眼上方结膜糜烂，分泌物附着,2019/8/20,46,可编辑,鼻梁塌陷,追问病史： 1年前曾做过鼻部手术，鼻梁塌陷，病理提示肉芽肿 血、尿常规，胸片，生化 ，ANCA等 最后诊断：Wegner 肉芽肿,请风湿科会诊 全身及局部激素，联合免疫抑制剂治疗 基本控制，上方巩膜坏死区域愈合 逐渐上方巩膜透见蓝色，范围扩大至上半周,Wegner 肉芽肿,特发性全身性坏死性血管炎 主要累及上呼吸道，常伴有肾脏损害 1/3-1/2出现眼部损害:坏死性巩膜炎、眼眶炎性假瘤或肿块、结膜炎、葡萄膜炎等,Wegner肉芽肿三联症：,1.上、下呼吸道的坏死性肉芽肿 2.全身性血管炎 3.局灶性坏死性肾小球肾炎,头颈部受累的表现,眼：巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎，球后视神经炎 耳：渗出性中耳炎 鼻：鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉：咽鼓管炎，声门下狭窄，呼吸困难，声音嘶哑,实验室检查,白细胞增多、血小板增高、 与出血不相称的贫血 血沉(ESR)升高、C反应蛋(CRP)增高 类风湿因子(RF)阳性、球蛋白升高 蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高 ANCA阳性,预后,若不治疗，ANCA相关血管炎的1年死亡率达80。 在使用激素和环磷酰胺治疗后已显著下降。 现在5年存活率为6575。,RF阳性意义,RA: 60%80% SLE: 15%35% 干燥综合症:75%95% RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE,类风湿因子（RF）,RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE IgM型 :类风湿性关节炎、干燥综合症、混合性冷球蛋白血症和一些传染病 IgG型:见于类风湿血管炎和高滴度IgM患者中，正常人和非RA患者少见。 IgA型: 干燥综合症多见，多聚体与关节炎的严重程度和骨质破坏有较强关系。,病例5,男性，32岁。 右眼红痛，畏光，伴视力下降6天。 体征：角膜轻度水肿，大量灰白色KP，前房细胞+，瞳领区虹膜后粘连。 诊断：急性前葡萄膜炎。,追问病史： 半年前有类似发作史，当时打针吃药好转。 查：HLA-B27+ 骶髂关节CT异常 最后诊断：强直性脊柱炎伴发的急性前葡萄膜炎,脊柱关节病 (Spondyloarthropathy, SpA), 一组具有相似特征的疾病 类风湿因子阴性 中轴关节受累/脊柱炎症 非对称性外周关节炎 附着点炎 家族聚集性 HLA-B27相关性 X线证实的骶髂关节炎 强直性脊柱炎（AS） 是本组疾病的原型,临床表现-关节外表现,发热,眼睛:急性虹膜睫状体炎,肺脏:肺实变（纤维化）,肾脏:主要为IgA肾病， 表现为无症状性血尿,心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍,实验室及其它检查,CT检查骶髂关节: 分辨力高,正常,II级,III级,IV级,ASAS诊断中轴SpA的标准2009 腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征 或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎,敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 研究病例数=649 影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,外周SpA分类标准, 1 SpA特征 葡萄膜炎 银屑病 克隆氏症/结肠炎 近期感染 HLA-B27 影像显示为骶髂关节炎,其它SpA特征2 关节炎 接骨点炎 指炎 （曾患）炎性背痛 SpA家族病史,敏感性：75.0%，特异性：82.2%；n=266,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 2010,加,关节炎或附着点炎或指炎,或,AS 相关性急性前葡萄膜炎诊治要点： 1.青壮年男性的急性前葡萄膜炎，注意查骶髂关节，或追问病史有无AS。 2. 早期足量的局部激素，重者口服激素，快速控制后两周内停药。 3. 及时扩瞳预防瞳孔粘连。,病例6,男性，27岁，右眼视力下降5天。 查前房细胞强阳性 眼底检查 FFA提示：视网膜血管炎,视网膜血管炎,4年前曾皮肤科诊断为白塞氏病，临床治愈 现无皮疹，但针刺反应阳性。 诊断：白塞氏病,全身性免疫系统疾病 基本病理改变为血管炎 临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼葡萄膜炎和视网膜血管炎等常见 全身各脏器均可受累 需要规律的药物治疗，如免疫抑制剂 严重危及生命,诊断标准： 反复发作的口腔溃疡 加上以下任何两条： 1.反复生殖器溃疡 2.皮肤损害 3.眼部受累 4.针刺反应阳性。,以药物治疗为主 长期服药 免疫调节药或免疫抑制药：口服糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯和抗肿瘤坏死因子拮抗剂等。 手术治疗或介入治疗，应以药物治疗为基础,系统性红斑狼疮SLE,血清多种自身抗体，特别是ANA 累及全身多种器官，尤其是皮肤和肾脏 发病与自身免疫有关 育龄女性多见 发病年龄18-45岁 我国上海普查70/10万人 女性113/10万人,ACR修订的SLE诊断标准（1997）,颊部红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 非浸蚀性关节炎 浆膜炎、胸膜炎或心包炎 肾炎，蛋白尿0.5g/d或细胞管型 神经系统异常：抽搐或精神病,上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE,血液学异常 溶血性贫血伴网织红细胞增多 WBC(4000/mm3) 淋巴细胞 (1500/mm3) PLC(10万/mm3) ANA阳性 免疫学异常：LE(+) 抗dsD