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正 常 分 娩,The Normal Labor & Delivery,龙海中医院妇产科 郭高伶,分娩（delivery）,分娩 是指妊娠满28周及以上，胎儿及附属物从 临产开始到全部从母体娩出的过程 早产(premature delivery) 28周36+6周 足月产(term delivery) 37周41+6周 过期产(postterm delivery) 42周-,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,14周,27+6周,13+6周,过期产,足月产,早产,晚期流产,早期流产,妊娠时限 First (second. Third ) trimester of pregnancy,早期妊娠,中期妊娠,晚期妊娠,分娩动因,不清 机械性理论 内分泌控制理论 神经介质理论 宫颈和子宫下段成熟学说 免疫学说 综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。,先兆临产(threatened labor),1 假临产(false labor)（不规则宫缩）： 特点：宫缩弱且不规律，持续时间短，常夜间出现，可被镇静剂抑制，不伴有宫颈管消失及扩张 2 见红(show)： 可靠征象多数孕妇2448小时内分娩 由于子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细管破裂而排出少量血，并与宫颈管内的粘液相混经阴道而排出 3 胎儿下降感(lightening)： 上腹轻松感 尿频,临产(in labor)诊断,临产的主要标志是： 1、有规律性并逐渐增强的子宫收缩 2、伴宫颈管的消失、宫颈口扩张 3、胎先露下降,影响分娩的因素,产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 子宫收缩力 腹肌及膈肌的收缩力 肛提肌的收缩力 产道 骨产道 软产道 胎儿 取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形 精神、心理因素,1.子宫收缩力（宫缩）,宫缩：主要产力，贯穿整个产程。使宫颈 展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出。 宫缩的特点 节律性 对称性 极性 缩复作用,子宫收缩的节律性,这是临产的重要标志，即子宫收缩应该是有规律的 每次宫缩由弱渐强（进行期），维持一定的时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失称为“间歇期”，即宫缩的间隔时间。宫缩时子宫肌纤维紧张缺血伴有疼痛称为“阵痛”，阵痛如此反复出现直至分娩全过程结束。,子宫收缩的对称性和极性,对称性 正常宫缩起自两侧宫角部以微波形式左右对称地向宫底中线集中，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。 极性 宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。,子宫收缩的缩复作用,缩复作用：宫缩时子宫体纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复。 缩复作用可以使宫腔容积变小，胎头下降 子宫下段被牵拉变长 宫颈管展平 宫口扩张。,2、腹肌和膈肌收缩力(腹压),第二产程娩出胎儿的重要辅助力量， （指导产妇适时正确使用腹压） 相反 宫口开全前过早运用腹压往往提示难产，并容易导致产妇疲劳和宫颈水肿。 第三产程使胎盘娩出。,肛提肌收缩力,协助先露完成内旋转、仰伸， 第三产程协助胎盘娩出。,精神因素,精神因素是影响产程进展和引起产痛的主要因素。有些初产妇对分娩感到害怕和恐惧，常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态。这种负面情绪会使机体产生一系列变化，如心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎儿下降受阻，产程延长，导致产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经、内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，甚至导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。,产道,胎儿娩出的通道。 骨产道： 三个平面 骨盆轴 骨盆倾斜度 软产道： 子宫下段 子宫颈 阴道 骨盆底软组织,中骨盆平面,骨盆入口平面,骨盆出口平面,L,R,P,A,The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities,骨盆轴连接骨盆各假想平面中点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出。,骨盆倾斜度 女性直立时骨盆入口平面与地面所形成的角度 一般为60度,软产道：,1.子宫下段的形成：峡部，非孕时1cm，临产时长达710cm.由于子宫肌纤维的缩复作用 ，子宫上下段交界处会形成生理性缩复环。 2.宫颈：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。 3.阴道、盆底软组织、会阴：,临产后宫颈的变化,颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇的区别,软产道,胎儿,1.胎儿大小：（胎头大小） 骨缝和囟门： 可塑性，变形，重叠，头体缩小，易于分娩。矢状缝、前后囟是确定胎方位的标志。 胎头径线：双顶径 枕下前囟径 枕颏径 枕额径 2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、横位难产 3.胎儿畸形：脑积水，联体儿，大腹儿。,枕骨,后囟,顶骨,双顶径(9.3cm),矢状缝,前囟,冠状缝,额骨,人字缝,枕额径(11.3cm),枕下前囟径(9.3cm),枕颏径(13.3cm),冠状缝,顶骨,额骨,人字缝,枕骨,胎头的径线,双顶径（BPD）：两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径。 枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接。 枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道。 枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离。,胎姿势：胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。,胎产式,胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式,胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。,胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点,分娩机制,胎儿先露通过产道，为适应骨盆各平面的不同形态和径线而被动发生一系列适应性的转动，以其最小径线通过产道的过程。,以左枕前位为例（LOA）,衔接：双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或 达到坐骨棘水平。 枕额径斜径衔接 下降：间断贯穿分娩全过程。 俯屈：受肛提肌的作用而俯曲 枕额径枕下前囟径 内旋转：矢状缝中骨盆，出口平面前后径 仰伸： 复位及外旋转： 胎肩、胎体娩出：,总产程,分娩全过程，是指从开始出现规律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出。,产程分期,2019/8/20,41,可编辑,1第一产程临床表现：,规律宫缩 宫口扩张： 先露下降： 以坐骨棘平面为标志 胎膜破裂：,2 . 观察与处理：,宫缩 胎心 宫口扩张及先露下降： 活跃期 ： 34cm 1.5 小时 加速期 49cm 2 小时 最大加速期 910cm 0.5 小时 减速期 破膜：羊水性状 胎心 胎头 抗炎 催产 其他：血压 饮食 排便 活动 休息,+,+,+,+,+,2.第二产程临床表现,宫口开全 胎膜破裂：自然 人工 宫缩增强 胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。 会阴膨隆，变薄，肛门松驰。 胎头拔露： 胎头着冠 ：双顶径越过骨盆出口-仰伸-复位-外旋转 -胎头胎体娩出。,2处理：,（1） 监测胎心 （2） 指导屏气 （3） 接产准备（消毒顺序）： 时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开4cm。 （4） 接产：体位、要领,会阴切开,指征： 合并症的阴道分娩（臀位、肩难产、产钳、吸引器）。 会阴过紧、弹力差，胎儿过大的初产妇。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂伤。 缩短第二产程者：如胎儿窘迫、早产、妊娠高血压疾病、心脏病、高度近视 方法： 正中切开术 会阴侧切,接产的要领 三个1分钟,开始时间：胎头拨露致会阴后联合紧张时 目的：使分娩时会阴体不会撕裂 位置：张开手，拇指和其余四指分放在大阴唇的两侧，覆盖住会阴后联合 用力方向：保护手向内上方托举，另一手在胎头上方向下用力协助胎头俯屈，使胎头从助产士两手之间娩出 间隔实施：在宫缩时保护，在宫缩间歇时放松，避免会阴体在长时间压迫下水肿 娩出时机：在宫缩间歇时使用腹压胎头缓慢通过阴道口 结束时间：胎肩娩出后,2处理：,新生儿处理： 清理呼吸道 Apgar评分：判断新生儿窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色） 47分 轻度窒息 小于4分 重度窒息 断脐 包婴,1. 临床表现：,胎盘剥离的征象： （1）子宫变硬呈球形，宫底上升 （2） 脐带自行延长 （3） 阴道少量的流血 （4） 压子宫下段，不回缩 剥离及排出的方式： （1） 胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血 （2）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出,母体处理,（1） 协助娩出胎盘 （2） 检查胎盘胎膜 （3） 检查软产道 （4） 预防产后出血：大于500ml（产后24小时） （5） 产后观察,正 常 产 褥,The normal puerperium and its complications,高云飞,自学,questions,侧切切了哪些组织 产褥定义： 如何看待第四产程? 何时盆浴 第三产程子宫约宫底在脐耻之间甚至更低，为什么产后第一天在脐下一指？ 子宫改变如此巨大，有百分之多少肌细胞凋亡 什么叫恶露？ 产后20天左右容易发生产后出血，为什么？ 如何看待自然分娩和剖宫产？ 不同部位切口拆线时间？ 盆底功能如何保持？产时？产后？ 产褥期何时容易发生心衰，为什么？ 产后容易发生尿潴留的原因？ HCG的全孕产期变化？ HPL的产后变化? 产后如何避孕？ 如何看待产后抑郁？ 乳汁的分类和母乳喂养的优点？ 产后腹部仍然膨隆，好像孕6-7个月大小的胎儿存在，为什么？ 产后心率观察的意义?,产褥期(puerperium),从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态所需的时间 一般定为6周,产褥期母体变化,生殖系统的变化,子宫 子宫复旧(involution of uterus) （1）宫体肌纤维缩复 肌细胞缩小 胞浆减少 产后10天子宫降至盆腔内 （2）宫内膜再生（3-6周） 胎盘附着面缩小血栓形成 血栓脱落可引起晚期产后出血,生殖系统的变化,宫颈 袖口状 10天闭合 已产型 阴道 3周重新出现粘膜皱襞 外阴 处女膜痕 盆底组织 警惕阴道壁膨出、子宫脱垂,乳房的变化,泌乳 低雌激素、高催乳素水平 吸吮刺激（催乳素、缩宫素释放） 与营养、睡眠、情绪、健康相关 乳汁（免疫抗体） 初乳、过渡乳（714天）、成熟乳 哺乳期用药,血液及循环系统的变化,最初3日内血容量增加15%25% 早期高凝状态（血栓） 白细胞总数可达2万 红细胞、血红蛋白、血小板增多 ESR产后3-4周降至正常,消化系统的变化,口渴 食欲不佳 流食 容易便秘,泌尿系统的变化,最初数日尿量增多 肾盂输尿管扩张4周恢复 容易尿潴留,内分泌系统的变化,雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降 垂体催乳素与哺乳有关 月经复潮（先有排卵） 不哺乳的产妇产后6-10周月经复潮 产后10周左右恢复排卵 哺乳的产妇产后4-10个月月经复潮 产后4-6个月恢复排卵,腹壁的变化,色素沉着消退 妊娠纹改变 银白色 腹壁松弛,产褥期临床表现,生命体征,体温 过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热 脉搏 缓慢 6070次/分 呼吸 胸式变胸腹式 深慢 1416次/分 血压 妊娠高血压综合征产后血压降低,常见表现,子宫复旧 宫底先升后降 产后宫缩痛（after-pains） 哺乳加重 褥汗 1周好转,恶露（lochia）,产后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死蜕膜组织经阴道排出 血腥味、无臭、持续46周 血性恶露(lochia rubra) 3日 浆液恶露(lochia serosa) 2周 有菌 白色恶露(lochia alba) 3周 有菌 子宫复旧不全时血性恶露时间长，有臭味,产褥期处理,一般处理,产后2小时内的处理 指导首次哺乳、 防治产后出血 阴道后壁血肿 饮食 蛋白质、汤汁 尿潴留 4小时排尿 便秘 观察子宫复旧及恶露 会阴处理,乳房护理,母乳喂养 按需哺乳 10月至1年 乳胀 冷湿敷、按摩 催乳 退奶 溴隐亭、雌激素、麦芽、芒硝 乳头皲裂,母乳喂养的优点,母