课件：副瘤性.ppt

副瘤性周围神经病,许宏伟 教授,讲 课 提 纲,概述 常见副瘤性周围神经病 纯感觉型周围神经病 感觉运动型周围神经病 自主神经型周围神经病 运动型周围神经病 周围神经兴奋性增高状态 小结 诊断流程,讲 课 提 纲,概述 常见副瘤性周围神经病 纯感觉型周围神经病 感觉运动型周围神经病 自主神经型周围神经病 运动型周围神经病 周围神经兴奋性增高状态 小结 诊断流程,副瘤性神经系统综合征（PNS）,PNS,神经病学,肿瘤学,免疫学,神经免疫病,肿瘤免疫病,认识PNS的重要性,神经系统病变先发于肿瘤 病残率与病死率高 具有可治性 特异性血清自身抗体 具有鉴别诊断意义,J.N.Crawley，2000,副瘤性周围神经病（PPN）,定义： 癌肿通过远隔作用导致周围神经系统（包括背根神经节感觉神经元、神经根、神经丛、周围神经、颅神经和神经肌肉接头突触前膜）功能障碍的各种综合征，若能排除继发于肿瘤化疗、脑脊膜癌变、肿瘤直接侵润或转移、继发感染、缺血或代谢紊乱所致，则称之为副瘤性周围神经病（Paraneoplastic peripheral neuropathy，PPN）,A disorder in which a particular neoplasm associates with a remote but specific effect on the nervous system more frequently than would be expected by chance. Henson & Urich, 1965,发 病 机 制,Darnell RB, et al. 2003,血清与脑脊液的“映像”,发 病 率,发病率 ：周围神经病变占所有肿瘤病例的1.7%16%,其次：脑脊膜癌变（5%15%）,最常见原因： 肿瘤化疗药物的不良反应（约60%）,少见原因： 肿瘤直接侵润或转移、继发感染或缺血、恶液质与PPN,发 病 率,发病率 ： PPN发病率所有肿瘤患者的1%；且不同报道的发病率差异很大（与诊断标准、病例组成及肿瘤分期和分型的不同有关） 通常经神经电生理检查检出PPN的阳性率较高,发 病 率,各种肿瘤引起PPN的发病率,与PPN相关的常见肿瘤有肺癌、乳腺瘤、卵巢癌、胃肠肿瘤和淋巴瘤等,PPN相关自身抗体,实 验 室 检 测,SSN：亚急性感觉神经元神经病 PLE： 边缘系统性脑炎 PCD： 急性全小脑变性（共济失调）,临 床 分 型,临床分型 ：目前PPN尚无统一的临床分型,纯感觉型 亚急性感觉神经元神经病（Subacute sensory neuronopathy, SSN） 远端轴索性感觉神经病（Distal axonal sensory neuropathy） 感觉运动型 急性脱髓鞘性多发性神经炎（Guillain-Barr syndrome, GBS） 急性运动感觉轴索性神经病（Acute motor sensory axonal neuropathy, AMSAN） 轴索性多数性单神经病 慢性复发性脱髓鞘性多发性神经炎，伴或不伴单克隆丙种球蛋白病 自主神经型 急性全自主神经功能不全（Acute pandysautonomia） 假性肠梗阻（Intestinal pseudo-obstruction） 运动型 运动神经元神经病 急性运动轴索性神经病（Acute motor axonal neuropathy, AMAN） Lambert-Eaton肌无力综合征 其他 臂丛神经病 周围神经兴奋性增高状态（Peripheral nerve hyperexcitability, PNH） 副瘤性血管炎性周围神经病,临 床 分 型,诊 断 标 准,Antoine JC, Camdessanch JP. Lancet Neurol. 2007; 6:75,治 疗,PPN无特异性治疗 对原发肿瘤进行及时有效治疗后，PPN可趋于稳定或改善（副瘤性SSN病例外） 目前血浆交换、静脉用丙种球蛋白（IVIg）或免疫抑制治疗PPN的疗效均不确切 有疾病极早期应用免疫抑制治疗有效的个别报道 尚无应用皮质激素有疗效的报道,预 后,PPN总体预后不良 生存中位数小于1年，3年生存率为20,增加死亡率的独立危险因素有： - 年龄60岁 - Rankin量表评分3分 - 神经系统病灶1 - 治疗不积极,Candler等报道： 抗Hu抗体阳性的副瘤性亚急性感觉神经元神经病患者生存中位数为64个月，较副瘤性脑脊髓炎（PEM）或小脑变性（PCD）要长,2019/8/20,19,可编辑,讲 课 提 纲,概述 常见副瘤性周围神经病 纯感觉型周围神经病 感觉运动型周围神经病 自主神经型周围神经病 运动型周围神经病 周围神经兴奋性增高状态 小结 诊断流程,纯感觉型周围神经病 （SSN）,是PPN中最具特征性的周围神经病变 该病通常在原发肿瘤出现明显临床症状前38个月（中位数4.5个月）发生；如在癌肿暂时消散的患者中出现SSN，提示肿瘤可能要复发,纯感觉型周围神经病 （SSN）,纯感觉型周围神经病 （SSN）,纯感觉型周围神经病 （SSN）,一个200例PEM/SSN患者的回顾性研究表明： 及时的肿瘤治疗是稳定与改善副瘤性神经系统病变的独立预测因素 尽管一些报道提示免疫抑制治疗可能有利于亚急性感觉神经元神经病与抗Hu抗体(+)患者病情的改善，但大样本研究未能证实单独或联合用IVIg、激素和血浆置换对该类患者有效 可针对神经性疼痛、感觉性共济失调和自主神经功能不全进行对症治疗,感觉运动型周围神经病,在PPN中最为常见 主要包括GBS、Miller-Fisher综合征（GBS变异型）、AMSAN、轴索性多数性单神经病与慢性感觉运动型PPN 病理特点：主要是远端神经轴索变性，亦可有脱髓鞘改变 多见于：肺癌患者，亦可伴发于胃癌、乳腺癌、肠癌、胰腺癌、子宫颈癌、甲状腺癌和睾丸癌等。唯一报道与副瘤性臂丛神经病相关的肿瘤是何杰金氏淋巴瘤,感觉运动型周围神经病,GBS或Miller-Fisher综合征常伴发于小细胞型肺癌 副瘤性GBS常急性起病，迅速进展导致呼吸与延髓功能麻痹 副瘤性GBS的急性死亡率要高于一般GBS 舌癌与卵巢无性细胞瘤患者中出现GBS往往预示肿瘤将要复发，或是在乳腺癌和非何杰金氏淋巴瘤发病3个月内,感觉运动型周围神经病,亚急性起病的感觉运动型PPN： 以肢体远端受累为主，可在肿瘤发现之前或之后出现 亦有一类多见于恶性肿瘤晚期的远端周围神经病，病理改变以轴索变性为主，神经恶液质可部分解释这种病变 Yamada等报道，一例亚急性感觉运动型PPN患者同时有多发性颅神经病变、意识改变、抽搐发作及抗Hu抗体(+)，尸检发现小细胞性肺癌与脑脊髓炎与背根神经节炎,感觉运动型周围神经病,慢性复发缓解性的感觉运动型PPN： 见于约10的多发性骨髓瘤患者 该类患者脑脊液中蛋白含量增高 如周围神经以脱髓鞘损害为主则类似于慢性脱髓鞘性多发性神经炎（CIDP） 应用激素可使部分患者病情缓解，另一些患者则可在肿瘤切除后病情有所改善,感觉运动型周围神经病,由副瘤性血管炎引起十分罕见 这些肿瘤包括肾癌、前列腺癌、肺癌、胃癌或总胆管癌 临床表现：不对称的、进展性的、疼痛性周围神经病； 近端肌无力需要考虑伴发血管炎性肌病 电生理检查：常提示轴索损害； 神经活检可明确血管炎的诊断 血管炎性PPN： 其神经系统症状有时自发缓解，激素或应用环磷酰胺的免疫抑制治疗可能有效,自主神经型周围神经病,自主神经型周围神经病,副瘤性假性肠梗阻属于自主神经功能不全性神经病 表现为体位性低血压、瞳孔异常与性功能障碍，有时伴发其他神经系统副瘤综合征 常亚急性起病，早期有厌食感、恶心、呕吐、便秘与胃肠道不适感 有时需要与结缔组织病、内分泌疾病及神经系统变性病（如Shy-Drager综合征）引起的各种肠梗阻相鉴别 积极寻找原发肿瘤有助于早期有效地治疗肿瘤与副瘤性自主神经病 肿瘤根治可以阻止自主神经病的进展，但常常遗留部分神经功能不全,运动型周围神经病,副瘤性运动型周围神经病大多为个案报道 Noguchi等报道，1例B细胞淋巴瘤患者表现为全身无力的多灶性运动神经病（MMN）伴传导阻滞，其血清检出抗GM1抗体与抗GD1b抗体，经治疗后抗体滴度下降，而无力症状反而加重 该患者最后死于多脏器功能衰竭，尸检未发现前角细胞病变及周围神经淋巴瘤侵润，但有周围神经轴索缺失,运动型周围神经病,Lambert-Eaton肌无力综合征： 是一类累及胆碱能神经肌肉接头与自主神经突触前膜的疾病 约60%为副瘤性，其中80%为小细胞型肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌和肠癌 副瘤性Lambert-Eaton肌无力综合征均为中年以后起病，肌无力常从下肢近端开始，症状十分明显；随后沿头端方向发展至眼外肌，很少累及呼吸肌。腱反射减低或消失。常有自主神经功能障碍，表现为眼干、视力模糊、性功能障碍、便秘、出汗异常或体位性低血压 电生理检查：发现连续低频电刺激神经时复合肌肉动作电位波幅降低，连续高频电刺激时复合肌肉动作电位波幅增加100%以上 Lambert-Eaton肌无力综合征亦可合并副瘤性PCD 诊断有赖于患者血清中发现抗P/Q型VGCC抗体 首先建议患者作胸部高分辨CT与支气管镜检查，如CT阴性有必要再行PDG-PET检查。在有肺癌高危因素的患者中尤为重要，必须每6个月随访1次CT至少连续4年,Lambert-Eaton肌无力综合征,正常,MG,LEMS,周围神经兴奋性增高状态（PNH）,包括痉痛-肌束颤综合征、波动性肌颤搐、持续肌纤维活动综合征、Isaacs氏综合征、神经性肌强直和Morvan氏肌纤维性舞蹈病 临床表现为肌肉抽搐、痉痛、肌无力、出汗增多、假性肌强直及感觉缺失。约四分之一的PNH患者同时伴有情绪改变、激惹、失眠、谵妄和幻觉。自主神经功能紊乱常导致心律失常、便秘、出汗增多和流涎；神经内分泌改变则可引起睡眠节律紊乱 副瘤性PNH的相关报道不多，常见于胸腺瘤和小细胞型肺癌，伴发何杰金氏淋巴瘤与浆细胞瘤则罕见。当患者发病年龄超过40岁、抗VGKC抗体或抗AchR